Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: THAYZA COSTA DE OLIVEIRA LIMA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA COM REPERCUSSÕES ORTOPÉDICAS GRAVES (CID 10 N62). NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL COMPROVADA. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. NOTAS TÉCNICAS DO NAT-JUS FAVORÁVEIS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROCEDÊNCIA PARCIAL.
Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0810417-92.2020.8.15.2003 [Tratamento médico-hospitalar, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral]
Vistos, etc. THAYZA COSTA DE OLIVEIRA LIMA ajuizou AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora relatou que possuía diagnóstico de cervicalgia intensa e irradiação para os membros superiores em razão de gigantismo mamário, o que lhe causava dores crônicas, restrição de movimentos e graves problemas na coluna cervical e dorsal. Em razão desse quadro clínico, os médicos especialistas responsáveis por seu acompanhamento prescreveram a cirurgia de mamoplastia redutora como tratamento funcional e reparador. A autora afirmou que solicitou a autorização para a realização do procedimento junto à operadora de saúde promovida, no entanto obteve negativa do pedido sob o argumento de que a cirurgia possuía caráter estético e não constava no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da negativa e da urgência no alívio de suas dores, a autora custeou o procedimento com recursos próprios, com o desembolso do valor de R$ 11.840,00 (onze mil oitocentos e quarenta reais). Ao final, requereu a condenação da ré ao reembolso integral dos valores pagos e ao pagamento de indenização por danos morais no patamar de R$ 7.000,00 (sete mil reais). À inicial juntou documentos. Gratuidade judiciária concedida integralmente - id 41837971. A ré apresentou contestação (id 45861465) defendendo a legalidade da recusa, com a justificativa de que o rol da ANS possui natureza taxativa e de que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura para procedimentos de finalidade estética. Argumentou a inexistência de ato ilícito e a impossibilidade de condenação por danos materiais e morais. Ao final, pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais. Réplica à contestação - id 46786436. Intimadas para manifestarem o interesse na produção de novas provas, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide - id 56618850, enquanto a ré requereu a expedição de ofícios ao Nat-Jus e ANS para informarem acerca da pertinência e necessidade de previsão de cobertura do procedimento em debate - id 57173328. Notas técnicas expedidas pelo Nat-Jus acerca de casos semelhantes juntados aos ids 98879154 e 98879156 pelo Juízo da 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B. Resposta ao Ofício encaminhado à ANS ao id 106568326. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza de consumo, o que atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme estabelece a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Por essa razão, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, com a nulidade de disposições que coloquem a parte vulnerável em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. O ponto central da demanda consiste na análise da legalidade da recusa da operadora de saúde em custear a cirurgia de mamoplastia redutora indicada para a autora. A ré justificou a negativa presente ao id 38058681 com base na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS e na alegação de que a intervenção possui natureza exclusivamente estética. Os documentos médicos juntados ao processo, no entanto, comprovam de forma clara que a autora sofria de gigantismo mamário com repercussão direta e severa em sua coluna vertebral. Os relatórios elaborados por especialistas em neurologia (id 38058673), ortopedia (id 38058676) e cirurgia plástica (id 38058675) atestaram o quadro de cervicalgia e dorsalgia crônicas, sem resposta adequada aos tratamentos clínicos e fisioterápicos anteriores. Ficou provado, portanto, que a cirurgia de redução das mamas não teve qualquer finalidade estética ou de mero embelezamento, mas sim caráter estritamente reparador e funcional, com o objetivo de tratar uma patologia com classificação específica de natureza ortopédica e evitar o agravamento das lesões na coluna da paciente. Sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), fixou o entendimento de que a lista é, em regra, taxativa. No entanto, a própria tese firmada pela Corte Superior estabelece exceções para a superação dessa taxatividade. Admite-se a cobertura de tratamento não previsto no rol quando não houver substituto terapêutico eficaz na lista da agência, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento com base em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos. No caso específico da mamoplastia redutora para tratamento de gigantismo mamário com repercussões ortopédicas, existem notas técnicas emitidas pelos Núcleos de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-JUS) que reconhecem a eficácia e a indicação clínica do procedimento para a correção desse quadro de saúde (ids 98879154 e 98879156). Diante da falência dos tratamentos conservadores e da ausência de outra alternativa cirúrgica no rol da ANS capaz de solucionar o problema ortopédico causado pelo excesso de peso das mamas, a recusa da operadora de saúde revela-se abusiva e contrária à própria finalidade do contrato de assistência médica. A recusa indevida da cobertura obrigou a autora a custear o tratamento de forma particular para preservar a sua saúde. Como a conduta da ré foi ilícita, a operadora tem o dever de reparar o dano material causado. Nesse sentido: APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares e indenização por dano moral Mamoplastia redutora Recusa da ré, ao argumento de que cirurgia, no método indicado, não consta do rol de procedimentos da ANS Sentença de procedência - Insurgência da operadora de plano de saúde ré Mérito Abusividade reconhecida Aplicação das súmulas 100 e 102 do TJSP, e 608 do STJ Abusividade da negativa Precedentes específicos do TJSP Necessidade de custeio reconhecida Dano moral mantido - Recusa indevida reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 11257672220238260100 São Paulo, Relator.: Marcia Tessitore, Data de Julgamento: 15/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma II (Direito Privado 1), Data de Publicação: 15/08/2024) O valor de R$ 11.840,00 (onze mil oitocentos e quarenta reais), referente aos honorários médicos e despesas hospitalares, encontra-se devidamente comprovado por notas fiscais e recibos (ids 38058685, 38058684, 38058683 e 38058688), e deve ser integralmente restituído à consumidora, uma vez que houve impossibilidade de uso dos serviços da operadora ré em razão da recusa injustificada desta. Igualmente entende a jurisprudência: APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DEVER DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO TAVI REALIZADO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DO PLANO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 2º, DO CPC E TEMA 1.076 DO STJ. [...] O STJ firmou o entendimento de que é devido, pelo plano de saúde o reembolso integral das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.- Da leitura e interpretação do art. 85, § 2º do CPC, a partir da vigência do atual codex processual, verifica-se que a regra geral é que os honorários serão obrigatoriamente fixados entre 10% e 20%, tendo sua base de cálculo o montante da condenação, o proveito econômico ou o valor da causa, dependendo, então, da natureza da sentença para a definição da base sobre a qual incidirá o percentual a ser fixado.- O IPCA foi eleito como índice oficial, substituindo o IGP-M nos cálculos judiciais quando inexistente fixação de outro índice para fins de aplicação monetária, conforme atual redação do art. 507 da Consolidação Normativa Judicial.APELOS DESPROVIDOS. UNÂNIME.(Apelação Cível, Nº 50001674020208210043, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Gelson Rolim Stocker, Julgado em: 29-08-2024) (TJ-RS - Apelação: 50001674020208210043 CERRO LARGO, Relator: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 29/08/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 30/08/2024) (grifo nosso) No tocante aos danos morais, restam configurados os requisitos da responsabilidade civil – conduta, nexo causal, dano e culpa –, pois é inequívoca a violação de direitos da autora diante da recusa indevida do tratamento indicado. A negativa do plano impôs risco iminente à saúde e à própria vida da paciente e causou sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento. É assente o entendimento deste Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba nesse sentido: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR Apelação Ação de indenização por danos morais e materiais - Plano de saúde Sentença procedente Cirurgia de mamoplastia Dorsalgia Recusa indevida de cobertura para tratamento médico Ausência de cunho estético Custeio devido - Dano moral Cabimento Quantum indenizatório Fixação Razoabilidade e proporcionalidade Juros e correção monetária Manutenção da sentença - Desprovimento. - O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que a prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os tratamentos necessários à recuperação da saúde do contratado. - A Intervenção cirúrgica de mamoplastia não é configurada meramente estética quando tem por finalidade evitar maiores lesões à coluna vertebral da paciente. O dano moral se configura pela dor, sofrimento, angústia, humilhação experimentados pela vítima, por conseguinte, seria absurdo, até mesmo, impossível que se exigisse do lesado a prova do seu sofrimento. Desse modo, restado provado nos autos o evento danoso, estará demonstrado o dano moral, uma vez que este ocorre "in re ipsa", ou seja, decorre do próprio fato ilícito. O propósito do valor indenizatório a ser arbitrado tem por fundamento não premiar aquele que sofreu o dano, e sim, desestimular a prática desses atos ilícitos, taxando uma sanção pecuniária ao infrator, por ser responsável pelo ato que foi a causa de pedir nesta ação indenizatória, e reparar o dano sofrido por aquele que não deu causa ao evento danoso. - No que se refere aos consectários legais, é cediço que, em se tratando de danos morais decorrentes de uma responsabilização contratual, os juros de mora devem incidir a partir da data da citação, consoante art. 405 do Código Civil, ao passo que a correção monetária, desde o arbitramento, conforme o teor do Enunciado nº 362 da Corte Superior. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0838015-56.2022.8.15.2001, Relator.: Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, 2ª Câmara Cível) O valor da indenização, por sua vez, deve observar a capacidade financeira da ré, em cumprimento de sua função punitivo-pedagógica e reparadora, em respeito aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, razão pela qual fixo o valor em R$ 3.000,00 (três mil reais)
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) Condenar a ré a pagar à autora a quantia de R$ 11.840,00 (onze mil oitocentos e quarenta reais), a título de danos materiais (ressarcimento de despesas médicas). O valor deve ser corrigido monetariamente pelo INPC desde as datas dos efetivos desembolsos e acrescido de juros de mora pela taxa legal ao mês a partir da data da citação, com a dedução prevista no art.406, CC. b) Condenar a ré a pagar à autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais. O valor deve ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa legal ao mês a partir da data da citação (art.406, CC), por se tratar de responsabilidade contratual. Condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, com base no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P.I.C Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Caso haja interesse no Cumprimento de Sentença, desarquive-se e evolua a classe processual com remessa para o juízo de execução competente. João Pessoa, data e assinatura digitais. Juiz de Direito