Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: H. N. A. D. F.REPRESENTANTE: ADINAADA BARBOSA ALBINO DE FREITAS
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Liminar, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0858522-38.2022.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por H. N. A. D. F., menor impúbere representado por sua genitora, em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, objetivando a condenação da promovida a custear, de forma integral e ilimitada, o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para o Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 11-6A02.3), cumulado com o pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O Autor, diagnosticado com TEA, teve seu quadro clínico atestado por laudo de neuropediatra (ID 66032735), que prescreveu o tratamento intensivo e multidisciplinar com a metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), incluindo Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico (AT), além de outras terapias. A promovida, por sua vez, inicialmente negou a cobertura de procedimentos como o Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico, sob a alegação de que não constavam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (ID 66032738, 66032743). Em sede de cognição sumária, este Juízo proferiu Decisão (ID 67067645) que deferiu a Tutela de Urgência, determinando à Ré o custeio integral do tratamento multidisciplinar, conforme a prescrição médica. A promovida Contestou o pleito (ID 68293230), defendendo a legalidade da recusa, a taxatividade do Rol da ANS e a ausência de obrigatoriedade de custeio do AT em ambiente domiciliar/escolar. O Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, ao julgar o Agravo de Instrumento nº 0830356-82.2022.8.15.0000 interposto pela Ré, proferiu Acórdão (ID 76515369) que deu provimento parcial ao recurso, apenas para afastar a obrigatoriedade de custeio do tratamento em ambiente domiciliar ou escolar, devendo ser assegurada a cobertura em clínica(s) especializada(s), nos termos da prescrição médica. O Autor, em Réplica (ID 69580023), rebateu as alegações de defesa e pugnou pela total procedência dos pedidos. A parte Ré requereu a produção de prova pericial em neuropediatria (ID 69644291, 72250536), tendo sido nomeado perito (ID 98154470), mas a promovida não demonstrou interesse em recolher os honorários periciais (IDs 107199267, 113477165, 113496208, 116452528). O Ministério Público manifestou-se pela procedência parcial da demanda, alinhada à decisão do Tribunal (ID 123157061). É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O caso em tela versa sobre questões de direito e fatos devidamente comprovados por meio de documentação robusta (laudos, prescrições e manifestações normativas), sendo a dilação probatória desnecessária ao convencimento deste Juízo. A controvérsia central refere-se à extensão da cobertura contratual em face da legislação e regulamentação aplicáveis, matéria eminentemente de direito. No que tange ao pedido de produção de prova pericial formulado pela Ré (ID 69644291 e 72250536), o indeferimento é medida que se impõe, visto que, apesar do requerimento, a promovida demonstrou desinteresse na produção da prova ao não recolher os honorários periciais após ser intimada para tanto (IDs 107199267, 113477165, 113496208). A prova pericial, neste contexto, revela-se protelatória e dispensável, uma vez que a documentação médica já acostada aos autos, aliada à jurisprudência consolidada sobre o tema e à legislação de regência, fornece subsídios suficientes para a análise técnica da essencialidade do tratamento e da obrigação de cobertura. Portanto, em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo o julgamento antecipado do feito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO Da Obrigação de Fazer – Cobertura do Tratamento Multidisciplinar A controvérsia central reside na extensão da obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar completo, incluindo o método ABA e profissionais específicos (Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico), conforme prescrito ao Autor, portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). É incontroverso que o TEA é uma condição de saúde com cobertura obrigatória pelo plano contratado. Uma vez que a patologia está coberta, o tratamento que se mostra cientificamente embasado e indispensável para mitigar as consequências da enfermidade, conforme prescrição do médico assistente, deve ser igualmente custeado de forma integral pela operadora, que não possui permissão para interferir na conduta terapêutica ou na escolha do método mais adequado para o paciente. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu, de forma inequívoca, o caráter não taxativo do Rol da ANS, condicionando a cobertura de procedimentos não listados à comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (Lei 9.656/98, art. 10, § 13, I). No caso do TEA, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, como o ABA (Análise do Comportamento Aplicada), para o tratamento de beneficiários com Transtornos Globais do Desenvolvimento. Além disso, a cobertura para as terapias de psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional passou a ser ilimitada, afastando qualquer restrição ao número de sessões anteriormente imposta. O tratamento prescrito no laudo médico (ID 66032735) é intensivo e integra diversas terapias: Fonoaudiologia (4x/semana), Psicologia (3x/semana), Terapia Ocupacional (3x/semana), Fisioterapia/Psicomotricidade (4x/semana), Psicopedagogia (3x/semana), Musicoterapia (2x/semana) e Terapia Nutricional (1x/semana), todas com o método ABA. Em relação a todas essas terapias principais, o entendimento pela cobertura integral e ilimitada é consolidado, prevalecendo o laudo médico sobre qualquer limitação imposta pela operadora, por força do princípio da integralidade do tratamento de doenças cobertas. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). \[...\] (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) No que tange especificamente ao Analista do Comportamento, como peça central e imprescindível para a coordenação e supervisão do tratamento ABA, deve ser coberta no ambiente clínico/consultório, por integrar a própria essência do tratamento multidisciplinar, sendo tal profissional de saúde (psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional) essencial para o sucesso do tratamento e a correta aplicação da ciência. Em relação ao Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar/domiciliar, o Acórdão proferido pelo Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba no Agravo de Instrumento nº 0830356-82.2022.8.15.0000 (ID 76515369) foi taxativo ao excluir tal obrigação do plano de saúde, sob o fundamento de que a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico para fora do ambiente clínico possui natureza eminentemente educacional e de apoio, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde. Tal decisão do Tribunal de Justiça vincula este Juízo e deve ser mantida, afastando a obrigação de custeio do AT em ambiente escolar e domiciliar. Importante consignar que o TJPB tem condicionado a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do analista do comportamento e auxiliar terapêutico quando possuem formação na área de saúde: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. MANUTENÇÃO DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. \[...\] Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0800193-57.2020.8.15.0981, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) Ademais, o STJ decidiu pela não obrigatoriedade de custeio de terapias no ambiente escolar/domiciliar: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. \[...\[.8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. \[...\](STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) Dessa forma, o pedido de obrigação de fazer é parcialmente procedente, devendo o plano de saúde custear a integralidade e continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo as terapias e o Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico no âmbito clínico/consultório, excluindo-se o Assistente Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. Dos Danos Morais O Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, fundamentando-o na recusa indevida de cobertura dos procedimentos essenciais (Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico). Embora a recusa de cobertura de tratamento, em regra, configure dano moral por atingir a dignidade da pessoa humana e a própria finalidade do contrato, o caso em tela apresenta elementos que afastam essa caracterização. A negativa inicial da operadora deu-se em um contexto de controvérsia jurídica e regulatória (com alegação de exclusão do rol antes da edição da Lei nº 14.454/2022 e da RN nº 539/2022), o que denota uma dúvida razoável e fundada em interpretação de normativos à época, afastando a presunção de má-fé ou ilicitude manifesta. O Superior Tribunal de Justiça tem orientado que a dúvida razoável afasta a caracterização de má-fé, desídia injustificável ou ilicitude manifesta na conduta da operadora que justifique a condenação por dano moral no presente feito. O simples atraso ou a resistência fundada em interpretação jurídica ou técnica controversa, por si só, não é suficiente para configurar o dano moral indenizável. A situação de vulnerabilidade do menor e a gravidade de seu estado de saúde, embora exijam a máxima intervenção judicial para garantir o tratamento, não são suficientes para caracterizar lesão autônoma aos direitos de personalidade apta a autorizar o dano moral, que é afastado em favor da confirmação da obrigação de fazer. Destarte, o pleito de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente, por falta de comprovação de lesão moral que desborde o mero aborrecimento contratual ou dúvida razoável na interpretação da cobertura. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, e com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL para: CONDENAR a promovida ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA na obrigação de custear, em caráter contínuo e ilimitado, o tratamento multidisciplinar do Autor H. N. A. D. F., conforme a prescrição do médico assistente (ID 66032735), em especial o Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico no âmbito clínico/consultório. CONFIRMAR a Tutela de Urgência concedida (ID 67067645), observadas as modificações impostas pelo Acórdão do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 76515369), que afastou a obrigatoriedade de custeio do Assistente Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao Autor e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao Autor e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora (ID 67067645), a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. Concedo a prioridade processual em razão da condição de criança com deficiência (TEA), nos termos do art. 1.048, I, do CPC c/c Lei nº 12.764/12. P. R. I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito