Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 9ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID __195666703___, conforme segue transcrito abaixo: " [SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 9ª Vara Cível da Capital Processo nº 0027478-82.2019.8.17.2001 AUTOR(A): CLICOEL ARRUDA CAMPOS
Vistos, etc... CLIÇOEL ARRUDA CAMPOS ingressou com AÇÃO ORDINÁRIA, em face de BRADESCO SEGURO SAÚDE S.A., devidamente qualificados nos autos. Alegou a parte autora que mantém com a ré contrato de prestação de serviços de assistência à saúde, na modalidade coletivo por adesão, e que sofreu reajuste anual em percentual superior ao da ANS e por mudança de faixa etária para 59 (cinquenta e nove) anos. Defende a ilegalidade dos reajustes aplicados. Requer, em sede de antecipação de tutela, que a ré seja compelida a desconsiderar os reajustes abusivos durante todos os anos de contrato, e que sejam aplicados os percentuais indicados pela ANS, resultado em parcelas de R$ 634,89 (seiscentos e trinta e quatro reais e oitenta e nove centavos). No mérito, requereu a confirmação da liminar, e a consequente procedência da ação, com a condenação da empresa ré ao ressarcimento de todos os valores pagos a maior, e pagamento dos ônus de sucumbência. Tutela de urgência parcialmente deferida em id 44780486. Em contestação alegou a parte Ré, em síntese, que os reajustes anuais e por sinistralidade estão previstos no contrato, assim como são permitidos pela legislação. Acrescentou que o reajuste visa única e exclusivamente a adaptação dos valores pagos com os valores recebidos pela seguradora. Defende a necessidade de realização de perícia atuarial. Requereu a improcedência dos pedidos autorais e a condenação ao pagamento das verbas de sucumbência. Réplica apresentada. Houve designação de perícia atuarial por este juízo. Laudo pericial atuarial anexado em id 56300169. Após a juntada de novos documentos pela parte ré, a perita apresentou esclarecimentos em id 61061621 e 62260268. As partes se manifestaram acerca do laudo. É o relatório. Decido. Inicialmente, impede destacar que a relação entre as partes se enquadra perfeitamente em típica relação de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Deve ser adotada a prescrição trienal, nos termos do art. 206, §3º, IV, do Código Civil/2002, consoante entendimento do STJ, que no Recurso Especial (REsp) n°1360969/RS fixou referido prazo para revisão de cláusula contratual que prevê reajuste de plano de saúde e respectiva repetição dos valores supostamente pagos a mais. No sistema de saúde suplementar, as operadoras de planos de assistência à saúde oferecem contratos individuais/familiares e contratos coletivos empresariais ou por adesão, conforme disciplinado nos arts. 3º, 5º e 9º, da Resolução nº 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). E seus reajustes podem se dar por mudança de faixa etária, por variação dos custos (anual) e por revisão técnica. Como é de notório conhecimento, o contrato de adesão, tal qual o que agora se discute, é formulado por uma das partes, cabendo a outra aceitá-lo ou não, sem possibilidade de discussão do que nele está escrito. Logo, a confecção das cláusulas se encontra ao mero talante do proponente. Por isso é que, mesmo havendo previsão contratual dos aumentos em discussão, são eles passíveis de apreciação judicial. Quanto aos reajustes anuais dos planos coletivos, como é de notório conhecimento, decorrem do aumento dos custos operacionais da operadora e não se submetem à aprovação da ANS, nem se vinculam aos percentuais anuais por ela fixados para os planos individuais. Assim, os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Isso porque a contratação é realizada por intermédio de pessoa jurídica (empregador, sindicato ou associação) e os parâmetros de reajustes decorrem do contrato e da livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e operadora. Nesses casos, a ANS apenas supervisiona os reajustes, razão pela qual os aumentos devem ser comunicados à referida agência em até 30 dias da sua efetiva aplicação. Nesse contexto, é oportuno destacar o entendimento do enunciado n. 22 da I Jornada da Direito à Saúde promovida pelo Conselho Nacional de Justiça - CNJ, in verbis: "Nos planos coletivos deve ser respeitada a aplicação dos índices e/ou fórmulas de reajuste pactuados, não incidindo, nestes casos, o índice da Agência Nacional de Saúde Suplementar editados para os planos individuais/familiares". Portanto, o fato de o reajuste anual do plano coletivo ser superior àquele previsto pela ANS para os planos individuais não implica, por si só, em abusividade. Para se chegar a uma conclusão quanto à existência ou não da abusividade dos reajustes em questão é fundamental a instrução processual, capaz de fornecer substrato probatório indispensável ao argumento defendido, a fim de permitir o correto deslinde da demanda, sob pena de violação dos princípios do contraditório e da ampla defesa. Neste caso, havendo alegação de abusividade, deve o índice de reajuste ser obtido através de perícia atuarial, com inversão do ônus da prova, obrigando-se a seguradora a trazer aos autos tal estudo, sob pena de considerações das alegações da parte consumidora. No que tange ao aumento por mudança de etária, a Lei 9.656/1998, em seu artigo 15, autoriza a variação das contraprestações pecuniárias, em virtude da idade do consumidor, desde que estejam previstas no contrato as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas. Tal autorização, registre–se, alcança tanto os planos individuais quanto os coletivos. No caso dos contratos novos, confeccionados a partir de 1o de janeiro de 2004, devem ser seguidas as regras definidas pela Resolução 63/2003 da ANS, a qual definiu os limites a serem observados para adoção de variação de preços por faixa etária, em 10 (dez) faixas, se confeccionados a partir de 1o de janeiro de 2004, obedecendo o seguinte cronograma: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais. Ainda estabelece o art. 3o, da Norma em debate que: “Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:” I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas; III – as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos. Ainda, o STJ firmou entendimento, através da Tese 1016, determinando a aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos. Assim diz o Tema 952/STJ quanto ao reajuste de faixa etária: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. No caso em apreço, o plano de saúde coletivo foi celebrado em 2011. Trata-se, portanto, de contrato novo, na nomenclatura do recurso repetitivo, devendo incidir as regras da Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS. Sendo assim, é necessário avaliar se os reajustes anual e por faixa etária aplicados à demandante seguiram as regras legais que regem a matéria. DO EXATO CASO DOS AUTOS Fixadas as balizas legais e compreensivas a respeito do tema sob análise, cabe analisar de forma específica o contrato celebrado entre as partes. Analisando detidamente os autos, entrevejo que as informações trazidas pela demandada revelam um estudo atuarial, o qual demonstra a evolução de suas receitas e despesas. Veio a ré ali informar os tipos de reajustes e as bases técnicas (fórmulas) utilizadas para se alcançar a percentagem de reajuste anual num plano de saúde coletivo por adesão, bem como, bem como relata em números exatos a sua receita, custos, quantidade de beneficiários e, por último, o percentual de sinistralidade atingido. A perita judicial delimitou de forma acertada a base legal para a análise da regularidade dos reajustes, conforme se extrai do laudo de id 56300169 - Pág. 3: Este mercado oferece dois tipos de Planos de Saúde: Individual ou Familiar e os Coletivos, no caso em tela,
trata-se de Plano Saúde Coletivo Empresarial, celebrado em 13/07/2011, após a vigência da Lei nº 9.656/98, da RN 63/2003 e do Estatuto do Idoso; Estes Contratos obedecem a RN nº 195/09, e sua cobertura estar delimitada e vinculada à população da pessoa jurídica contratante e tem as seguintes características: 1 - Os reajustes dos prêmios não são regulados pela ANS, essa apenas acompanha os índices aplicados, que devem ser divulgados pelas operadoras; 2 – Desde que previstos em Contrato pode haver três tipos de reajustes: o Anual das mensalidades por Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCHM), o por mudança de Faixa Etária e o por Sinistralidade; 3 – O por Variação dos Custos Médicos Hospitalares, VCHM, expressa a variação do custo médico-hospitalar per capita das operadoras entre dois períodos consecutivos de 12 meses; 4 – O por mudança de faixa etária, obedece a RN nº63/03, que passou a dividir a variação da mensalidade por 10 faixas etárias, a partir da mudança de idade do beneficiário, ressalvando que, o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira; e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa; 5 – E o por Sinistralidade, a cada 12 meses, que objetiva a recomposição atuarial das contas da operadora, na relação entre despesas assistenciais e receitas de contraprestações quando ocorre um aumento não esperado das despesas assistenciais; 13- O Réu descumpriu normas da ANS com os reajustes previstos no contrato? Resposta: Não, a ANS prevê os reajustes para os Planos Coletivos: Financeiro, em função da Variação dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH), Reajustes por mudança de Faixa Etária, e que obedeça a RN 63/2003, e o pelo aumento de Sinistralidade visando o equilíbrio técnico-atuarial que estão previstos, conforme resposta do quesito 3. 6. CONCLUSÃO A análise e respostas aos quesitos foram elaboradas, com base nos documentos acostados aos autos e obedeceu ao Código de Ética Profissional do Atuário, bem como as normas e procedimentos comumente utilizados em trabalhos periciais, legislação e, demais procedimentos cabíveis na situação, destacando que: a) A não apresentação da documentação solicitada quando da “Aceitação e Proposta de Honorários”, conforme item b, Id 51138966, fl. 267, comprometeu às respostas de alguns quesitos em relação aos reajustes anuais e por sinistralidade; b) O reajuste por mudança de faixa etária aplicado na mensalidade da autora foi baseado no contrato anexado pela Ré, Id 46462761, onde constam os devidos percentuais que estão em consonância com os artigos 1º e 2º da RN 63/2003; Após a intimação da ré para apresentar documentos complementares para a realização da perícia, a perita complementou a resposta dos quesitos e suas conclusões. Em id 61061621 assim respondeu: Quesito 15 - Os percentuais previstos têm base atuarial (os cálculos destes são enviados à ANS)? Resposta: Sim, a partir da documentação apresentada pela ré, conforme item 1 anterior. QUESITO 2 - Os reajustes aplicados ao longo dos anos preservam o equilíbrio econômico-financeiro do contrato? Resposta: Sim, a partir da documentação apresentada pela ré, conforme item 1 anterior. Ainda, em id 62260268 assim respondeu: 2- Os reajustes de faixa etária, conforme laudo estão de acordo com o determinado RN 63/2003? Resposta: Sim, idem resposta do quesito 4, do Laudo Pericial, ID nº 56300169. Em consonância com o Regulamento, cláusula 14, e em consonância com os artigos 1º, 2º e 3º da RN 63/2012. 4- Pode-se então concluir com o laudo e manifestação complementar apresentadas, que os reajustes aplicados pelo Réu, estão de acordo com o contrato, com as regras da ANS pertinentes e compatíveis com os cálculos atuariais realizados pela perícia? Resposta: Sim. Constata-se, pois, que não restou demonstrado o fato constitutivo do direito da Autora, com relação aos reajustes anuais e por faixa etária aplicados, não sendo possível inferir abusividade. Diante de todo o exposto e de tudo mais que dos autos constam e pelos princípios aplicados à espécie, nos termos do artigo art. 487, I do CPC, JULGO IMPROCEDENTES os pleitos formulados na inicial. CONDENO a parte autora ao pagamento de honorários sucumbenciais equivalentes a 150% do valor da causa, bem como às custas processuais respectivas, ficando inexequíveis ante a gratuidade da justiça. Revogo a decisão de tutela provisória de urgência. P.R.I. RECIFE, 17 de fevereiro de 2025 AILTON SOARES PEREIRA LIMA Juiz de Direito] " RECIFE, 24 de fevereiro de 2025. JULIANA PONTES ATHAYDE DE ALMEIDA LOPES Diretoria Cível do 1º Grau