Publicacao/Comunicacao
Intimação - Despacho
DESPACHO
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 195921485, conforme segue transcrito abaixo: "
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0142407-89.2023.8.17.2001 AUTOR(A): LUCIANA CHARLES CASTRO Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Dano Moral, ajuizada por LUCIANA CHARLES CASTRO em face de SUL AMÉRICA CIA DE SEGURO DE SAÚDE, na qual a parte autora pleiteia a cobertura integral do tratamento multidisciplinar indicado por sua médica assistente para o tratamento de transtornos psiquiátricos diagnosticados, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Alega a requerente que é beneficiária de plano de saúde da ré, adimplente com suas obrigações contratuais, foi diagnosticada com ansiedade generalizada, episódios depressivos e transtornos não-orgânicos do sono, razão pela qual, lhe foi prescrito, por profissional especializado, um conjunto de tratamentos essenciais para sua saúde mental, incluindo Mapeamento Cerebral, Terapia Neurofeedback, Reabilitação Neuropsicológica, Psicoterapia, Terapia TDCS e Terapia EMDR, com frequências detalhadamente indicadas. Afirma que, ao solicitar administrativamente a cobertura dos tratamentos, teve seu pedido indevidamente negado pela requerida sob justificativa genérica. Aduz que tal negativa contraria normas consumeristas e princípios constitucionais que garantem o direito à saúde, além de afrontar jurisprudência consolidada sobre a abusividade da recusa de tratamentos essenciais ao segurado. Postula, em sede de tutela provisória, que a ré seja compelida a custear integralmente os procedimentos indicados, sob pena de multa diária. No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação da requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, em razão da angústia e sofrimento causados pela recusa indevida do plano de saúde. Requer, ainda, a concessão dos benefícios da justiça gratuita, a inversão do ônus da prova nos termos do Código de Defesa do Consumidor e a condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Despacho que deferiu o pedido de gratuidade de justiça, retificou o valor da causa e determinou a intimação da parte contrária para se pronunciar sobre o pedido liminar (id. 160223576). Em sede de contestação (id. 169731338), a parte requerida, Sul América Companhia de Seguro Saúde, sustenta a improcedência da ação, fundamentando sua defesa nos seguintes argumentos:I. Cancelamento do Plano de Saúde: afirma que o plano de saúde da parte autora foi cancelado por iniciativa da própria empresa, de modo que não haveria qualquer obrigação de custeio dos tratamentos requeridos. Destaca, ainda, que mesmo enquanto o plano esteve ativo, não havia cobertura para os procedimentos pleiteados; II. Tema 1.032 do Superior Tribunal de Justiça: alega que a parte autora possui direito a 30 dias de internação psiquiátrica custeada integralmente, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, ultrapassado esse período, incidiria coparticipação de 50% das despesas, conforme previsto na Resolução Normativa da ANS nº 465/2021 e amparado pelo entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.032; III. Legalidade da Coparticipação nos Custos da Internação Psiquiátrica: defende que a cobrança de coparticipação não é abusiva e que o custeio integral do tratamento pela operadora deve observar o limite legal de 30 dias anuais de internação psiquiátrica, sendo devido o pagamento compartilhado a partir do 31º dia; IV. Existência de Rede Credenciada: pontua que a Sul América dispõe de uma rede credenciada apta para o atendimento da parte autora, não havendo justificativa para a realização do tratamento em clínica não referenciada. Argumenta que a autora optou por um prestador particular e que, caso entenda por permanecer no estabelecimento de sua escolha, deve submeter-se ao regime de reembolso, conforme os limites contratuais. V. Necessidade de Observância dos Limites Contratuais e da Lei 10.216/2001: sustenta que o modelo assistencial brasileiro prioriza tratamentos ambulatoriais, sendo a internação psiquiátrica um recurso excepcional, cabível somente quando todas as outras opções se mostrarem insuficientes. Alega que a parte autora não demonstrou a ineficácia dos tratamentos extra-hospitalares e que a Sul América não pode ser compelida a arcar com tratamentos fora de sua rede credenciada. VI. Inexistência de Dano Moral: argumenta que não houve qualquer conduta ilícita por parte da ré, uma vez que a negativa do custeio do tratamento deu-se com base no contrato firmado e nas normativas vigentes. Afirma que o simples descumprimento contratual não enseja dano moral, pleiteando, caso seja imposta condenação, que o valor seja reduzido a patamar razoável. Despacho (id. 169969467) que determinou a intimação da parte autora para apresentar réplica, bem como as partes para informar interesse na produção de novas provas. Em réplica (id. 171851391), a parte autora reafirmou seus argumentos, impugnando os termos da contestação. Determinou-se a especificação de provas, a parte ré requereu a produção de prova pericial e depoimento pessoal da parte autora (id. 170844174). A autora informa informa que teve alta administrativa não terapeutica. Declara não possuir interesse na realização de acordo, e informa que optou pelo encerramento de seus atendimentos em razão do término do contrato com a operadora ré. Justifica tal decisão devido ao receio de sofrer prejuízos financeiros, considerando a incerteza acerca da obrigação da operadora de custear integralmente o tratamento médico, conforme prescrição médica. Informa ainda que o tratamento foi realizado no período de 19/10/2023 a 31/10/2023, resultando em um débito de R$ 34.700,00 (trinta e quatro mil e setecentos reais). Face o exposto, requereu: a) a conversão da ação de obrigação de fazer em ação de obrigação de pagar, no valor mencionado, correspondente ao tratamento realizado; b) a apreciação do pedido de tutela de urgência, para evitar prejuízos financeiros à requerente (id. 171855427). O agravo de instrumemto interposto pela autora não foi conhecido, conforme malote digital juntado aos autos sob o id.38160508. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. Inicialmente, vale destacar que ré requereu a produção de prova pericial e depoimento pessoal da autora a fim de comprovar a inexistência de obrigação de cobertura e eventual necessidade do tratamento indicado. Contudo, tais provas se mostram desnecessárias para o deslinde da controvérsia, pois os documentos já anexados aos autos são suficientes para o julgamento da causa, sendo possível decidir a demanda apenas com base nas provas documentais apresentadas. A matéria discutida nos autos é predominantemente de direito, envolvendo interpretação contratual e normativa acerca da cobertura de plano de saúde. Além disso, a oitiva da parte autora não contribuiria para a solução do mérito, visto que os elementos de prova documental já delineiam suficientemente os fatos e a discussão reside, essencialmente, em obrigações contratuais da ré e não na condição médica da autora. Dessa forma, nos termos do artigo 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, INDEFIRO a produção de prova pericial e depoimento pessoal da parte autora, por serem desnecessárias à solução da lide. Assim, o feito se apresenta suficientemente instruído e comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC. Cumpre destacar que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Importa ressaltar que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde dos contratantes. Não obstante a incidência do microssistema consumerista, a relação negocial deve observar, também, os princípios gerais do direito privado, em especial a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual. Feitas estas considerações, passo a analisar o caso concreto trazido pelos litigantes. A questão controvertida cinge-se a determinar se a autora faz jus à cobertura de tratamento psiquiátrico, na clínica por ela escolhida. Conforme laudo médico expedido psiquiatra, Milena Vieira Gouveia de Moraes Pacheco, CRM – 28857 (id. 151214263), a autora foi diagnosticada com patologia compatível com CID – 10 F41.1 | f32| F51, razão pela qual foi indicado o tratamento com as seguintes terapias: a) Mapeamento Cerebral com frequência de 01 (UMA) vez por mês; b) Terapia Neurofeedback com frequência de 05 (CINCO) sessões/protocolos por semana; c) Reabilitação Neuropsicológica com frequência de 02 (DUAS) sessões por semana; d) Psicoterapia com frequência de 02 (DUAS) sessões por semana; e) Terapia TDCS com frequência de 05 (CINCO) sessões/protocolos por semana; f) Terapia EMDR com frequência de 02 (DUAS) sessões por semana, por um período mínimo de 30 (trinta) dias. A autora juntou orçamento realizado pela clínica QE+ INSTITUTO DE INTELIGÊNCIA EMOCIONAL LTDA (id. 151214267), no valor de R$ 54.900,00 (cinquenta e quatro mil e novecentos reais). O tratamento da autora foi realizado na clínica QE+, entre os dias 19/10/2023 a 31/10/2023, e foi cobrada a quantia de R$ 34.700,00 (trinta e quatro mil e setecentos reais), conforme declaração de débito sob o id. 171856282. Consta ainda que a requerente teve alta no dia 31/10/2023 (id. 171855430). O requerimento da cobertura do tratamento foi confeccionado através de notificação extrajudicial (id. 151214264) e enviada via e-mail (id. 151214270) na data do término da terapeutica, dia 31/10/2023, data em que o plano de saúde fora cancelado, por iniciativa da empresa (id.169731338- Pág.2). A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamentos realizados em instituições não credenciadas, salvo em casos de urgência/emergência ou quando não houver prestadores aptos na rede própria ou conveniada, conforme prevê o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98. No presente caso, não ficou demonstrada a inexistência de prestadores credenciados capazes de realizar o tratamento indicado. A autora não comprovou ter buscado a rede credenciada antes de optar pela clínica particular. Em que se pese o laudo médico informar a urgência do tratamento, não houve evidências capazes de comprová-la, haja vista a não demonstração da existência de riscos à saúde da autora ou de terceiros, não ocorrência de surtos, tentativas ou ideações suicidas ou automutilações, dentre outros aspectos que são considerados quando se trata de transtornos psíquicos. Igualmente, a seguradora ré comprovou dispor de clínica credenciada apta a realizar o tratamento buscado pela demandante, a CLÍNICA MEDIAR, localizada na avenida República do Líbano, 251, sala 23021, Torre B, Pina, Recife-PE (id. 169731338- Pág.5). O especial caso em análise, porém, demanda maior cuidado e ponderação do julgador, em especial por ser fato público e notório que as seguradoras, ao serem oneradas por decisões judiciais que concedem a determinados beneficiários cobertura além da contratada, repassam tal custo aos demais consumidores, majorando consideravelmente os já elevados prêmios mensais, o que acaba por prejudicar toda a sociedade, que deles se utilizam como saúde complementar. Assim, o atendimento diferenciado e de alto custo, ultrapassa o escopo dos tratamentos tradicionais, ofertados pelos planos de saúde em geral a seus beneficiários. Desse modo, com base no princípio da isonomia, não se vislumbra motivo para autorizar ao Autor a gozar de cobertura terapêutica em rede não credenciada, quando o plano oferece o mesmo tratamento através de clínicas credenciadas, em detrimento do universo de beneficiários na mesma situação. Dessa maneira, tendo o plano profissionais aptos e credenciados à realização do tratamento, e, mesmo assim, o paciente optar pela escolha de médico/clínica que não integre a rede credenciada pela seguradora, deverá o mesmo ter o reembolso dos honorários de acordo com a tabela do contrato firmado. Em caso semelhante, assim decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça do Paraná: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELO AUTOR/AGRAVANTE. 1. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID-10 F84.0). DOCUMENTOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE NA CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MEDIANTE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOTERAPIA COM ESTIMULAÇÃO PRECOCE. NEGATIVA DA RÉ NO CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS MÉDICOS DE CONFIANÇA DO AUTOR. PLANO DE SAÚDE QUE IMPÔS LIMITAÇÃO PARA QUE AS TERAPIAS SEJAM REALIZADAS EXCLUSIVAMENTE COM PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. MUDANÇA QUE PODE INTERFERIR NO DESENVOLVIMENTO CLÍNICO DO AUTOR. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS. DEVER DE COBERTURA, CONTUDO, LIMITADO AO VALOR DA TABELA DE PREÇOS DO PLANO. PRECEDENTE NESTE SENTIDO. 2. DETERMINAÇÃO, EX OFFICIO, PARA QUE SEJAM APRESENTADOS RELATÓRIOS MÉDICOS PELO AUTOR À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, A CADA 6 (SEIS) MESES, INDICANDO A NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DOS TRATAMENTOS.AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR - AI: 00266414320198160000 PR 0026641-43.2019.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Desembargador Luis Sérgio Swiech, Data de Julgamento: 07/11/2019, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/11/2019). Sobre a matéria, a jurisprudência é assente no sentido de que o plano de saúde não deve ser compelido a custear tratamento em rede particular se possuir profissionais/estabelecimentos aptos a fornecer o atendimento necessário ao beneficiário. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO ONCOLÓGICO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA – INDEFERIMENTO - Autor que, devido à perda de confiança em profissional pertencente a rede credenciada, busca tratamento em hospital com referência em oncologia – Elementos trazidos pela operadora de saúde que, em um juízo de cognição sumária, demonstram que possui hospital e equipe médica dentro de sua rede credenciada - Embora não se desconheça a necessidade de um tratamento célere, bem como a urgência médica, não se verifica que o tratamento e a cirurgia descritos na inicial se enquadrem nos casos de urgência e emergência previstos em lei como autorizadores da cobertura fora da rede credenciada – Probabilidade do direito não evidenciada – Artigo 300 do CPC – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP – 20560269120178260000 SP, 8ª Câmara de Direito Privado, Relator Alexandre Coelho, Julgado em 29/11/2017). Desse modo, como a autora optou por realizar o tratamento com os profissionais de sua livre escolha, deverá custear as despesas e solicitar o reembolso ao plano de saúde, nos limites de sua tabela. Do contrário, deveria a demandante ter sido submetida ao tratamento com os profissionais indicados pela seguradora. No que tange a questão da coparticipação do plano em relação ao reembolso da internação psiquiátrica, extrai-se dos autos que a seguradora demandada não negou, de forma absoluta, a cobertura médica, mas informou que o custeio da internação observaria a cláusula de coparticipação estipulada no contrato, de forma que os custos apenas seriam integralmente suportados pela seguradora até o 30º dia, devendo o beneficiário arcar, a partir do 31º dia de internação, com 50% (cinquenta por cento) das despesas com o tratamento. A questão alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos foi enfrentada pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo (Tema 1032), tendo sido firmada a seguinte tese: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”. Com efeito, a possibilidade de coparticipação do segurado está expressamente prevista na Lei nº 9.656/98, especificamente no art. 16, inciso VIII, que ora transcrevo: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Da leitura do dispositivo supratranscrito, depreende-se que não é abusiva a previsão de cláusula de coparticipação do segurado, desde que conste do instrumento contratual com clareza. Contudo, a ré sequer colacionou o contrato aos autos. Dessa forma, não é possível identificar se o contrato da Autor possuía cláusula de coparticipação, razão pela qual não poderá ser a ele oposta. Consoante fundamentação supra, o reembolso das despesas com o tratamento junto à clínica não credenciada deverá ser realizado pelo Plano de Saúde Demandado nos valores contratualmente estipulados perante os hospitais credenciados. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, este não merece acolhimento. Deflui dos autos que a operadora de plano de saúde não negou a cobertura de internação requerida, pois dispunha de clínica credenciada no domicílio da Demandante. Porém, ao optar por um hospital não credenciado, a Autora não poderia esperar a cobertura pleiteada. Diante da não configuração de falha na prestação de serviços, bem como em razão da ausência de demonstração de efetiva lesão à esfera extrapatrimonial do Autor, não há que se falar em indenização por danos morais. Por fim, diante da ausência dos requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência previstos no art.300 do CPC, resta indeferida a tutela liminar. Posto isso, e por tudo mais que dos autos consta: a) JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para condenar a operadora Ré a reembolsar a parte Autora as despesas com o tratamento na clínica não credenciada, dentro dos limites contratuais. b) JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Em razão da sucumbência parcial e recíproca, condeno a ré ao pagamento de 70% das custas e despesas processuais e a autora, por sua vez, ao pagamento de 30% de tal valor. Em relação aos honorários advocatícios, cada parte deverá pagar a outra, a título de honorários advocatícios, o valor de R$ 1.000,00 (mil reais), sendo vedada a compensação, nos termos do art. 85, § 8º e § 14, do CPC. Ressaltando que em relação a parte autora, a exigibilidade encontra-se suspensa por estar sobre os auspícios da justiça gratuita. Após o trânsito em julgado, verificada a inércia da parte interessada, arquivem-se independentemente de nova conclusão. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. Recife/PE, 19 de fevereiro de 2025. Nehemias de Moura Tenório Juiz de Direito" RECIFE, 24 de fevereiro de 2025. ANA ELISABETE PROCOPIO DE ALMEIDA CASTRO Diretoria Cível do 1º Grau