Publicacao/Comunicacao
Intimação - Despacho
DESPACHO
RÉU: GEAP FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL TERMO DE VISTA Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 19ª Vara Cível da Capital, fica o representante do Ministério Público de Pernambuco com vistas dos presentes autos, conforme Despacho/Decisão de ID 195619506 transcrito(a) abaixo: "SENTENÇA BRUNO DANTAS GUEDES SOUZA NEVEZ, representado por seu genitor e através de advogado(s), propõe a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela antecipada e Indenização por Danos Morais, que move em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, relatando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde demandado e que foi diagnosticado com TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO/Transtorno do Espectro Autista (CID f84.9/11.6A02). Aponta que a prescrição médica da criança previu a necessidade de realização das seguintes terapias: a) Terapia ocupacional com treinamento em atividades de vida diárias (AVD) básicas e instrumentais, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; b) Psicologia individual com capacitação e formação em TCC, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; c) Psicologia individual com capacitação e formação em ABA, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; d) Fisioterapia motora com Bobath, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; e) Terapia aquática com Bobath, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; f) Psicopedagogia com metodologia TEACCH, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; g) Fonoaudiologia com metodologia pragmática, além de Prompt, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; h) Terapia ocupacional com integração sensorial, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada (aplicado por profissional com certificado internacional); i) Psicomotricidade relacional e funcional, sessões por semana, com duração de 60 minutos cada (aplicado por profissional fisioterapeuta com especialidade em psicomotricidade); j) Fisioterapia motora Bobath, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; k) Musicoterapia, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; l) Terapia aquática, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; m) Nutricionista especializada em autismo e seletividade alimentar, sessões por semana, com duração de 45 minutos cada; n) Terapia (ABA) formado por: - Supervisora (Analista do Comportamento Aplicada) apta a avaliar presencialmente, elaborar programa específico e individualizado, assim como reavaliar o paciente periodicamente (de maneira trimestral). Esclarece-se para avaliar se faz necessário a certificação em VB MAPP, PEPR, Portage ou ABLLS-R. Deve possuir certificado em Análise do Comportamento aplicado com nível de especialização, mestrado ou doutorado. Além de realizar a supervisão da equipe, semanalmente por período de horas determinado em laudo médico; - Atendente terapêutico com metodologia ABA em ambiente (clínico/ domiciliar/escolar) com metodologia ABA com profissional capacitado em curso específico e estar sob supervisão do Analista do Comportamento - 40 horas semanais; Obs: O Analista do Comportamento e o Assistente Terapêutico devem ser ligados à clínica gerenciadora do programa terapêutico multidisciplinar. o) Médico Neuropediatra a cada 6 meses. Sustenta que o réu encaminhou o menor para tratamento através de uma rede credenciada (Instituto do Autismo). No entanto, teve a maior parte do tratamento negado, uma vez que o credenciamento do GEAP com o referido local não abrange todas as especialidades prescritas à criança. Por estas razões, requereu a tutela de urgência para que a demandada autorize e arque de maneira integral com a realização do tratamento prescrito pela médica assistente. Despacho proferido. Devidamente citada, a parte ré apresentou Contestação (ID 187832811), a Demandada afirmou, em síntese, a inaplicabilidade do CDC em razão da GEAP ser classificada junto a ANS como operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. Aduziu a taxatividade do rol da ANS e impugnou, por fim, os danos morais pleiteados Decisão deferindo parcialmente a tutela de urgência. Réplica à contestação. Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, as partes não requereram mais nada. Despacho indeferindo a produção de prova pericial ou expedição de ofício e anunciando o julgamento antecipado da lide. Parecer do Ministério Público. Vieram-me os autos conclusos. I – DOS FUNDAMENTOS De logo, verifico que o presente feito comporta julgamento antecipado à luz do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria é apenas de direito e aferível pela prova documental, de modo que se mostra autorizado o julgamento do processo no estado em que se encontra. A princípio, postulou a autora que a decisão desse Juízo determinasse que a Demandada garantisse o custeio de tratamento do menor, conforme o laudo médico ID 186116764, por meio do qual restou evidente a necessidade de acompanhamento multidisciplinar para a melhora na saúde e qualidade de vida do paciente, diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista Conforme o laudo apresentado (ID. 186116764), necessita o autor das seguintes terapias: Terapia ocupacional com treinamento em atividades de vida diárias (AVD) básicas e instrumentais; - Psicologia individual com capacitação e formação em TCC; - Psicologia individual com capacitação e formação em ABA; Fisioterapia motora com Bobath; -Terapia aquática com Bobath; Psicopedagogia com metodologia TEACCH; - Fonoaudiologia com metodologia pragmática; Terapia ocupacional com integração sensorial; Psicomotricidade relacional e funcional; Fisioterapia motora Bobath; Musicoterapia, 1 sessão por semana, 45 minutos por sessão; Nutricionista especializada em autismo e seletividade alimentar; - Terapia (ABA) formado por: - Supervisora (Analista do Comportamento Aplicada) apta a avaliar presencialmente, elaborar programa específico e individualizado, assim como reavaliar o paciente periodicamente (de maneira trimestral) e Médico Neuropediatra. Inicialmente, verifico que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), norma cogente e de ordem social (art.1° da Lei 8.078/90), posto que presentes os seus elementos típicos, quais sejam sujeitos (fornecedor e consumidor), objeto (serviço) e elemento teleológico (aquisição de serviço para utilização como destinatário final), nos termos dos artigos 2° e 3° do CDC. Com efeito, no julgamento do IAC n. 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, na Seção Cível, o TJPE fixou as seguintes teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Em síntese, pelo que se extrai do julgamento do TJ-PE, o tratamento deverá ocorrer preferencialmente perante a rede credenciada do plano de saúde, com a aferição da aptidão mediante critérios objetivos previstos na legislação específica. No caso, a demonstração dos certificados respectivos, que demonstre que o profissional de saúde possui aptidão suficiente para o manejo das terapias. Não dispondo o plano de profissionais aptos, o atendimento deverá ser coberto perante a rede particular, devendo o plano reembolsar o consumidor integralmente, no prazo de 30 dias. No caso de o plano disponibilizar profissionais/estabelecimentos adequados, optando o consumidor pelo tratamento perante profissional/estabelecimento não credenciados, faz jus o consumidor ao reembolso segundo a tabela do plano de saúde. Ademais, pela análise do conjunto probatório acostado, percebe-se que o tratamento é indubitavelmente necessário para a melhora da saúde do menor autor, tendo sido definido pelo profissional de saúde especializado que o acompanha, pessoa a quem compete avaliar as condições de recuperação individual do paciente e que têm a responsabilidade para prescrever o tratamento adequado. É de se destacar que se considera caber ao médico decidir qual a intervenção médica capaz de restituir a saúde ao paciente, não sendo razoável que o plano de saúde imponha restrições que limitem sua atividade-fim de forma a impedir sua efetiva realização. Sendo assim e, levando-se em conta o fato de o tratamento ora debatido ter sido prescrito por habilitados profissionais de saúde como o adequado para tratamento da enfermidade, tem-se que a parte beneficiária, regularmente inscrita no plano de saúde e em dia com o cumprimento de todas as suas obrigações, faz jus a submeter-se a ele sem ter de arcar com os respectivos custos. Assim, se o plano de saúde prevê a cobertura de determinada doença, revela-se abusivo limitar quais tratamentos médicos serão custeados, devendo ser garantido o custeio daqueles tratamentos prescritos pelo médico. Demais disso, anoto que ficou assentado também que a negativa no fornecimento do tratamento gera dano moral. No caso em julgamento, constato, de fato, a negativa da operadora demandada à cobertura do tratamento multidisciplinar. Em casos como o presente, a jurisprudência já se firmou no sentido de, até mesmo, que a negativa abusiva de cobertura de tratamento por plano de saúde enseja o pagamento de indenização por danos morais. Nesse sentido, importa destacar a Súmula 35 do TJPE: SÚMULA 35 DO TJPE: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. Logo, acolho o pedido de indenização por danos morais. Ressalto que, na sistemática do art. 947 do CPC, o IAC encerra precedente vinculante, nos termos do § 3º. Transcrevo: Art. 947. É admissível a assunção de competência quando o julgamento de recurso, de remessa necessária ou de processo de competência originária envolver relevante questão de direito, com grande repercussão social, sem repetição em múltiplos processos. § 1º Ocorrendo a hipótese de assunção de competência, o relator proporá, de ofício ou a requerimento da parte, do Ministério Público ou da Defensoria Pública, que seja o recurso, a remessa necessária ou o processo de competência originária julgado pelo órgão colegiado que o regimento indicar. § 2º O órgão colegiado julgará o recurso, a remessa necessária ou o processo de competência originária se reconhecer interesse público na assunção de competência. § 3º O acórdão proferido em assunção de competência vinculará todos os juízes e órgãos fracionários, exceto se houver revisão de tese. § 4º Aplica-se o disposto neste artigo quando ocorrer relevante questão de direito a respeito da qual seja conveniente a prevenção ou a composição de divergência entre câmaras ou turmas do tribunal. Portanto, não há dúvida de que este juízo deverá seguir o precedente vinculante sobre a matéria, impondo-se o julgamento de parcial procedência do pedido. III – DISPOSITIVO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 19ª Vara Cível da Capital Processo nº 0120954-04.2024.8.17.2001 AUTOR(A): B. D. G. S. N. Ante o exposto: JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados pelo demandante, promovendo a extinção do processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC, determinando ao plano de saúde: 1) A cobertura das terapias prescritas conforme laudo médico (ID. 186116764), confirmando-se, portanto, a decisão de tutela provisória id nº 188715159. Nesse sentido, para que a Seguradora seja compelida a arcar integralmente com o tratamento solicitado, conforme indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, deverá ocorrer a apresentação de laudo atualizado a cada 6 meses à Seguradora. 2) Caso a parte consumidora opte pela realização do procedimento em clínica, hospital e/ou com profissional não integrante da rede conveniada, deverá arcar com o custo, cabendo o reembolso nos limites da tabela. Na hipótese de não haver conveniado(s), a demandada deve proceder com a autorização e o custeio do tratamento integralmente, conforme prescrição do médico assistente da parte autora, em clínica ou com profissional indicado pelo demandante/consumidor; 3) CONDENAR a demandada no pagamento à parte autora, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pela tabela do ENCOGE a partir desta data (Súmula 362, STJ) e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. Resolvo o feito na forma do art. 487, I, do CPC. Custas e honorários pela parte ré, fixados em 10% do valor da condenação, incluídos os danos morais e a obrigação de fazer, na forma do art. 85, parágrafo 2, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Havendo recurso, vistas ao recorrido e, em seguida, ao TJ-PE. Transitado em julgado, arquive-se. Recife, data e assinatura eletrônicas Juiz de Direito" RECIFE, 25 de abril de 2025. LAINE HANNA REIS RAPOSO Diretoria Cível do 1º Grau