Publicacao/Comunicacao
Intimação
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 18ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID __195807072___, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos etc. I. Relatório. 1.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 18ª Vara Cível da Capital Processo nº 0105732-64.2022.8.17.2001 AUTOR(A): VALERIA CUNHA DA NOBREGA
Cuida-se de Ação Cognitiva, tendo sido aplicado à causa o procedimento comum, aforada por VALERIA CUNHA DA NOBREGA, em face da AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A., todos identificados nos autos, aduzindo em suma que é beneficiária de contrato desde 30/10/2021, quando solicitou reembolso do procedimento médico (tratamento cirúrgico de varizes) foi negado, por esta razão reclama prestação jurisdicional com desiderato de (i) ser ressarcido do valor integral ou conforme tabela do contrato, além de (ii) ser compensada por danos morais. Aparelha a inicial documentos. 2. Foi a parte ré regularmente citada, na ocasião ofereceu resposta, em forma de contestação (ID 116754372), afirmando em suma que (i) resta indevido reembolso porque o procedimento é eletivo e realizado fora da rede credenciada, portanto, atuou legitimamente; improcede a pretensão deduzida na inicial, e, não há dano a ser compensado. Réplica apresentada. É o estado do processo apto ao julgamento, na forma do inc. I, art.355, CPC. Relatei e decido. II. Fundamentação. 3. Sem preliminares ou prejudiciais conheço diretamente o mérito, no caso em tela, houve negativa de reembolso de procedimento médico eletivo, entretanto, nesse contexto os contratos de planos de saúde são submetidos ao CDC, conforme o art. 35 da Lei nº 9.656/98, o que impõe a observância da boa-fé e da transparência nas relações de consumo. A legislação e a jurisprudência exigem que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada seja admitido apenas em situações excepcionais, como casos de urgência ou emergência e quando inexistente ou insuficiente a rede credenciada disponível. A documentação constante dos autos não comprova a solicitação de atendimento na rede credenciada nem a negativa de cobertura por parte da OPS, o que impede a responsabilização da operadora. O procedimento realizado pela autora foi de natureza eletiva, sem comprovação de urgência ou emergência, condição indispensável para autorizar o reembolso fora da rede credenciada. A livre escolha do profissional pela usuária, em desacordo com o contrato e sem comunicação prévia à operadora, configura violação da boa-fé objetiva, além de comprometer a isonomia em relação aos demais beneficiários do plano. Nessa hipótese, ausente ato ilícito praticado pela OPS e inexiste o dever de indenizar por danos morais porque o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada somente é devido em casos de urgência ou emergência, ou quando inexistente ou insuficiente a rede credenciada disponível no local. A realização de procedimento eletivo fora da rede credenciada, sem prévia comunicação e autorização do plano de saúde, exclui o dever de reembolso. A inexistência de negativa de cobertura pela OPS e a opção do beneficiário por profissional não credenciado sem comprovação de urgência ou emergência afastam o direito ao reembolso e à indenização por danos morais. Nesse sentido; 79485518 - PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 3. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes. 4. O reexame de fatos e provas em Recurso Especial é inadmissível. 5. Agravo interno no agravo em Recurso Especial não provido. (STJ; AgInt-AREsp 2.669.074; Proc. 2024/0217079-3; SP; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; DJE 14/02/2025) 5400293149 - APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. CIRURGIA ELETIVA REALIZADA POR MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. ESCOLHA DO USUÁRIO. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. Constatada a existência de médico e hospital credenciado ao plano que oferece os serviços pleiteados pelo segurado, bem como não verificada a urgência do caso (art. 12, da Lei nº 9.656/1998), não há que se falar em reembolso dos custos dispendidos com tratamento realizado por médico e hospital não credenciados. Nos termos da firme jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EARESP nº 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). (TJMG; APCV 5026514-58.2022.8.13.0433; Décima Oitava Câmara Cível; Rel. Des. Sérgio André da Fonseca Xavier; Julg. 17/09/2024; DJEMG 18/09/2024) III. Dispositivo. 4. Sob esse panorama, resolvo o feito com apreciação do mérito, na forma da segunda parte do inc. I, art.487, CPC c/c art. 12 da Lei nº 9656/98, julgo improcedente o pedido de reembolso formulado, integral ou conforme o contrato, ao mesmo tempo, improcede o pedido de compensação moral, suportando a parte autora, custas processuais e honorários advocatícios estabelecidos em 10% sobre o valor da causa corrigido. Em caso de interposição de recurso voluntário, independente de nova conclusão intime-se a parte adversa para apresentação de contrarrazões e encaminhem-se os autos à Instância superior com nossas homenagens, sem maiores formalidades (§1º, art.1.010, CPC). Publique-se. Registre-se. Intime-se. Recife, 18 de fevereiro de 2025. Marcos Garcez de Menezes Júnior Juiz de Direito auxiliar" RECIFE, 25 de fevereiro de 2025. LUCIANA FLAVIA DO NASCIMENTO Diretoria Cível do 1º Grau