Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 13ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 176916979, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 13ª Vara Cível da Capital Processo nº 0052449-34.2019.8.17.2001 AUTOR(A): CERES ALBUQUERQUE DE MELO Vistos etc. CERES ALBUQUERQUE DE MELO ajuizou ação em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., buscando a condenação da demandada a: (i) custear cirurgia de facoemulsificação com implante de lentes intraoculares - PANOPTIX TÓRICA, RAY ONE TRI (ADAPT), AT LISA (CARL ZEISS) ou PHYSIOL (PROFTAL), em ambos os olhos, prescrita pelo seu médico assistente para tratamento de catarata; (ii) pagar-lhe indenização pelos danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da ausência de autorização administrativa. Alega, em resumo, que: a) foi diagnosticada como portadora de catarata, com risco de perda de visão irreversível; b) seu médico assistente destacou a necessidade de realização imediata da cirurgia, porquanto a autora vem enfrentando severas dificuldades no exercício de tarefas básicas do cotidiano; c) destacou, ainda, os benefícios que a lente hidrofóbica, dobrável e multifocal Panoptix Tórica (ou alguma das outras três marcas indicadas) “proporcionará para a cura da catarata, devolvendo à autora uma visão nítida e saudável, para além de diminuir drasticamente o risco cirúrgico e o tempo de recuperação da paciente”; d) a despeito do caráter emergencial da intervenção, foi surpreendida com a informação de que a operadora demandada, apesar de autorizar a realização do procedimento, nega-se a custear os valores relativos à lente intraocular indicada pelo especialista, dispondo-se a custear apenas a quantia de R$380,00 (trezentos e oitenta reais) referente à lente “monofocal esférica”; e) cabe tão somente ao médico assistente indicar os tratamentos terapêuticos pertinentes, bem como os materiais necessários para a sua realização, não estando a operadora de plano de saúde habilitada para tanto; e f) suportou danos morais em razão não só do descumprimento abusivo das obrigações contratuais por parte da ré, mas do receio no agravamento da enfermidade da qual foi acometida. Pleiteou a concessão de tutela provisória de urgência para o fim de que fosse a demandada compelida a autorizar a cirurgia, a ser realizada no prestador credenciado escolhido pela beneficiária (CENOR), com a disponibilização das lentes prescritas. Juntou documentos. As custas e despesas processuais, nos valores de R$334,13 (trezentos e trinta e quatro reais e treze centavos) e de R$1.055,70 (mil e cinquenta e cinco reais e setenta centavos), foram adiantadas pela autora em 03.09.2019 (ID 50217714) e em 10.12.2019 (ID 55276646). Intimada para se manifestar sobre o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, a ré aduziu (ID 51891536) que autorizou a realização do procedimento médico, inclusive com o implante das lentes intraoculares constantes no Rol de Procedimentos da ANS, todavia a autora pleiteia o implante de lentes cujo material não estaria contemplado no Rol da ANS, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória. Pontuou ainda que os tratamentos estritos para astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não possuem cobertura obrigatória. Repetiu, em contestação (ID 52585946), os argumentos apresentados em manifestação preliminar e alegou não ter praticado nenhum ato capaz de ensejar indenização por danos morais. Juntou documentos. Deferida a tutela provisória de urgência (ID 57073152), a ré noticiou o seu cumprimento (ID 57887940). A parte autora apresentou réplica (ID 62980282). Instadas a se manifestarem acerca do interesse em produzir novas provas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (IDs 63855075 e 76603504). Proferida sentença de Id 76841311, confirmando a tutela de urgência e julgando procedentes os pedidos autorais. Noticiada a interposição de apelação (Id 79213361). Contrarrazões à apelação no Id 81827104. Negado provimento ao recurso (Id 173207946). A apelante opôs embargos de declaração ao acórdão (Id 173207949), que foi rejeitado por acórdão de Id 173207958. Noticiada a interposição de recurso especial (Id 173207964). Contrarrazões ao recurso especial no Id 173207972. Decisão de Id 173207981 deu provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada, tal como delineados pela Segura Seção do Superior Tribunal de Justiça – julgando o pedido inicial como entender de direto. Interposto agravo interno (Id 173207981). Contraminuta ao agravo interno no Id 173207981. Improvido o agravo interno, conforme acórdão de Id 173207981. A agravante opôs embargos de declaração (Id 173207982). Contrarrazões da embargada no Id 173207983. Embargos de declaração rejeitados pelo acórdão de Id 173207984. Determinado o retorno dos autos ao juízo de primeiro grau (Id 173207988). Vieram os autos conclusos. Era o que havia de relevante a relatar. Relatado o feito, passo a decidir. Conforme relatado, o feito foi sentenciado em 14.03.2021, sendo julgados procedentes os pedidos autorais. Na oportunidade, foram analisados o laudo médico, e a fundamentação observou a aplicação do CDC e a Lei nº 9.656/1998, e foi considerado o entendimento predominante na Terceira Turma do STJ, à época, de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS era exemplificativo. Também se fundamentou o decisum com base na Súmula 54 do TJPE, “é abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. Entendeu o juízo, à época, que, uma vez havendo solicitação do médico assistente com a indicação do uso da lente importada, registrada na ANVISA, impunha-se à operadora o integral custeio do material, não havendo razão para afastar da cobertura a lente intraocular prescrita pelo médico assistente para tratamento da catarata em razão desta lente corrigir também doença refrativa. Em sede de recurso especial, como relatado, foi determinado o retorno do feito à instância de origem para se aferir o preenchimento dos requisitos estabelecidos por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, publicado no DJe de 3/8/2022. Tais parâmetros são: 1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Pois bem. Embora o atual entendimento seja de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja taxativo, tal fato não tem o condão de modificar o que foi decidido na sentença anteriormente prolatada, uma vez que o procedimento em questão, FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, prescrita pelo médico, encontra-se listado no Anexo I da RN n.º 465/2021, atualmente em vigor. Encontrando-se o procedimento requerido no rol taxativo da ANS, os demais parâmetros acima listados restam superados, devendo, assim, o demandado autorizar a realização do procedimento. Ocorre que a demandada se insurge contra o tipo de lente a ser aplicada, por também corrigir problemas refrativos, alegando que os tratamentos estritos para astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone não possuem cobertura obrigatória. De fato, tais tratamentos não constam do rol de procedimentos. Não obstante, tratando-se utilização de lente para tratar a catarata que, além, disso, também corrige outros problemas oculares, não há como afirmar que o procedimento não está enquadrado no rol da ANS. Neste ponto, o Parecer Técnico nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS é claro: Ressalte-se também que o artigo 7º, inciso I, da RN nº 424/2017, que dispõe sobre a realização de junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde, estipula que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Já o inciso II do mesmo dispositivo institui que o profissional requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. Conforme consulta efetuada ao sítio eletrônico da ANVISA, existe uma gama de lentes registradas com variadas características (tóricas/fácicas/dobráveis/mono-bimultifocal). Cabe destacar que os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no Rol vigente, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO. Assim, anoto que o procedimento solicitado pelo médico assistente da demandante atende aos parâmetros estabelecidos por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, de forma que, mantendo a fundamentação da sentença de Id 76841311 e acrescentando o ora fundamentado, os pedidos autorais devem ser julgados procedentes. Isto posto, resolvo o mérito do processo, nos termos do art. 487, I, do CPC, e julgo procedentes os pedidos formulados na inicial, e condeno a demandada, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, a: 1. arcar integralmente com os custos relacionados às lentes intraoculares multifocais prescritas pelo médico assistente da autora; 2. pagar à demandante, CERES ALBUQUERQUE DE MELO, a título de indenização por danos morais, R$ 6.000,00 (seis mil reais), acrescidos de correção monetária (índices da tabela do ENCOGE), a partir do presente arbitramento (Súmula 362 do STJ) e de juros legais de mora (1% - um por cento ao mês), a partir da data de prolação da sentença de Id 76841311. 3. ressarcir à demandante os valores adiantados a título de custas e despesas processuais (R$334,13 e R$1.055,70), atualizados pela Tabela Encoge desde a data de cada pagamento (03.09.2019 - ID 50217714 e 10.12.2019 - ID 55276646); 4. pagar ao(s) advogado(s) constituído(s) pela parte autora honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% do proveito econômico obtido pela demandante, que corresponde à soma do valor da indenização por danos morais com o valor das lentes cuja cobertura foi imputada à ré, tudo com fulcro no art. 85, §2º, do CPC/2015. Após o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo, independentemente de nova determinação. Intimem-se. Recife, data da assinatura digital. MARIA BETÂNIA MARTINS DA HORA Juíza de Direito" RECIFE, 29 de julho de 2024. GESLAINE DA SILVA FERREIRA Diretoria Cível do 1º Grau