Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA RELATÓRIO
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810387 Processo nº 0140499-60.2024.8.17.2001 AUTOR(A): ALEXANDRE LINS CALDAS, ALEXANDRE LINS CALDAS, HENRIQUETA DE HOLANDA CAVALCANTI LINS CALDAS, VICTOR DE HOLANDA CAVALCANTI LINS CALDAS, JULIA DE HOLANDA CAVALCANTI LINS CALDAS
Vistos, etc. AC ENGENHARIA ME e outros ajuizaram Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde cumulada com Repetição de Indébito, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, objetivando a equiparação de plano de saúde coletivo empresarial à modalidade familiar, com recálculo do prêmio mensal, declaração de nulidade de cláusulas de reajuste consideradas abusivas, condenação da ré à devolução em dobro dos valores pagos indevidamente e pagamento dos ônus sucumbenciais. Os autores, sócio e núcleo familiar da empresa AC ENGENHARIA ME, narraram na petição inicial, constante do identificador 190845408, páginas 5 a 20, serem beneficiários de plano de saúde coletivo empresarial junto à requerida, referente à Apólice número 198949359. Sustentaram tratar-se de plano falso coletivo, contratado por pessoa jurídica apenas para mascarar sua real natureza de plano familiar, com o intuito de a seguradora esquivar-se das regras mais protetivas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Apontaram reajuste de quase setenta por cento em pouco mais de um ano, elevando a mensalidade de dois mil seiscentos e quarenta reais e vinte e três centavos para quatro mil quatrocentos e vinte reais e quarenta e seis centavos, o que consideraram abusivo. Invocaram a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência pacífica sobre falsos coletivos, defendendo que os reajustes anuais por Variação de Custos Médico-Hospitalares e por sinistralidade devem seguir os limites impostos pela ANS para planos individuais e familiares. Requereram, em sede de tutela de urgência, a equiparação do plano à modalidade familiar, com recálculo imediato do prêmio. No mérito, pediram a confirmação da tutela, a declaração de nulidade das cláusulas de reajuste abusivas, a condenação da ré à devolução em dobro do indébito e o pagamento dos ônus sucumbenciais. Atribuíram à causa o valor de mil reais. Por despacho constante do identificador 191501210, o juízo determinou a emenda da inicial para correção da qualificação das partes, esclarecimento de valores, adequação do valor da causa ao proveito econômico e complementação das custas. Os autores cumpriram a determinação por meio da emenda à inicial, identificador 191629527, ajustando a qualificação das partes e apresentando planilha de cálculo constante do identificador 191629531, que aponta indébito de cinco mil quinhentos e vinte e seis reais e sessenta e três centavos, retificando o valor da causa para este montante e recolhendo as custas complementares. O pedido de tutela de urgência foi indeferido por decisão interlocutória constante do identificador 198982374, páginas 356 a 357. A ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, apresentou contestação no identificador 202214989, páginas 362 a 381, arguindo, em questão processual, a impugnação ao valor da causa, sustentando que o montante de cinco mil quinhentos e vinte e seis reais e sessenta e três centavos representa apenas o proveito econômico pretérito referente à repetição de indébito, mas não contempla o proveito futuro correspondente a doze vezes a diferença entre a mensalidade atual e a pretendida, violando o artigo 292 do Código de Processo Civil. Suscitou, como prejudicial de mérito, a prescrição trienal da pretensão de restituição dos valores pagos, com base no artigo 206, parágrafo terceiro, inciso IV, do Código Civil, que trata do ressarcimento de enriquecimento sem causa, invocando jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. No mérito, defendeu a legalidade e legitimidade do contrato coletivo, firmado por livre manifestação de vontade da pessoa jurídica estipulante. Alegou a inaplicabilidade das regras de planos individuais, sustentando que os reajustes anuais por Variação de Custos Médico-Hospitalares seguiram as normas da ANS para o pool de risco de contratos com menos de trinta vidas, e que o reajuste por faixa etária possui expressa previsão contratual e legal. Negou a existência de ato ilícito e, consequentemente, o dever de restituir valores. Petição da ré, id 204063474, requerendo a realização de perícia atuarial. Os autores apresentaram réplica à contestação no identificador 205657552, rechaçando as preliminares e a prejudicial de mérito, reiterando a tese do falso coletivo e a abusividade dos reajustes. Insistiram na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência que lhes é favorável, pugnando pela procedência total da demanda e julgamento antecipado da lide. Petição do Autor de id 218917382, informando a interposição de Agravo de Instrumento. É o relatório. Passo a decidir. De logo, tomo conhecimento do Agravo Interporto e mantendo a decisão por seus próprios fundamentos. Cuida-se da hipótese que dispensa dilação probatória, uma vez que os elementos presentes, inclusive a prova documental, já são suficientes para emitir a sentença antecipadamente, nos termos do art. 355, I CPC. Quanto a preliminar de impugnação ao valor da causa, verifico que está em conformidade com o pedido de dano material não havendo necessidade de alteração. Rejeito a preliminar. Avanço no mérito De início, cabe destacar que a relação jurídica existente entre as partes, consistente em contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, subsome-se a legislação protetiva de defesa do consumidor, sendo oportuno ressaltar que o CDC, inspirado na Carta Magna traz em suas normas elemento axiológico, consistente na defesa do consumidor, erigida na Constituição Federal como direito fundamental (art. 5º, XXXII). Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608, que reza: Súmula 608 do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A relação travada pelas partes é de consumo, ante a presença dos elementos dispostos nos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, o que atrai a incidência das normas protetivas e de ordem pública deste diploma legal. Em síntese, a parte autora aduziu que contratou o seguro saúde réu na modalidade de coletivo empresarial (até 29 vidas) e que o referido plano conta tão somente com 4 vidas, tratando-se de um contrato “falso coletivo”, eis que os beneficiários são estritamente familiar, ou seja, todos fazem parte da mesma família, devendo por isso, incidirem os reajustes anuais da ANS, aplicados aos planos individuais, com a declaração de nulidade dos reajustes aplicados desde o início do plano. No caso sob foco, e analisando a documentação acostada
trata-se de contrato em que o Sr. Alexandre é sócio da, sócia da estipulante, celebrou com o plano de saúde demandado, sabendo que se tratava de plano coletivo. Após examinar as "Condições Gerais do Seguro" (Id. 190845424), o mesmo estabelece, em sua cláusula 11.3, a definição de quem pode ser incluído como dependente no plano de saúde. Segundo o dispositivo contratual, podem ser dependentes o cônjuge ou companheiro(a) do segurado titular, os filhos naturais ou adotivos desde que solteiros, os netos do segurado titular, além dos enteados e menores sob guarda ou tutela judicial, que são legalmente equiparados a filhos. Ao confrontar a regra contratual com as informações constantes da Petição Inicial (Id. 190845408) e da Emenda à Inicial (Id. 191629527), observa-se que o titular do plano é Alexandre Lins Caldas, e os dependentes relacionados são sua esposa e seus dois filhos.
Diante do exposto, todos os dependentes relacionados na petição inicial, quais sejam, a cônjuge Henriqueta, o filho Victor e a filha Júlia, atendem rigorosamente aos critérios de elegibilidade estabelecidos na cláusula 11.3 do contrato de seguro saúde. A composição do grupo familiar beneficiário está em total conformidade com as disposições contratuais, não havendo qualquer irregularidade sob a ótica contratual. Ademais, não há que se apoiar na ausência de vínculo deles para pleitear a revisão do reajuste, pois despiciendo o vínculo empregatício, posto que os filhos/ esposa podem ser incluídos no plano do titular como dependentes. Logo, não podem arguir agora ser falso coletivo quando tinha conhecimento e beneficiou-se do fato no momento da contratação. Conclusão óbvia é que não estamos diante um contrato falso coletivo quando um dos beneficiários faz parte do quadro societário. É entendimento do STJ de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não necessitando de sua prévia autorização. Assim, tratando-se a hipótese em apreço de contrato coletivo empresarial, as regras são mais flexíveis e há menos “amarras” pela ANS, pois a limitação ao reajuste fixado pela ANS é válida apenas para planos individuais/familiares que não contenham expressas variações, consoante art. 35-E, § 2º, da Lei nº 9.656/98, e art. 2º da RN 171/2008, da ANS. Os contratos coletivos empresariais ou por adesão, não possuem os índices de reajuste definidos pela ANS, pois, segundo a ANS o poder de negociação dos preços é mais equilibrado, não havendo a necessidade de sua interferência, mas apenas de acompanhamento dos reajustes de preços negociados entre as operadoras e as empresas contratantes dos planos. Há apenas a comunicação em até 30 dias da efetiva aplicação do reajuste, nos moldes da IN 13/2006 e os arts. 13 a 15, da RN 171/2008: “Resolução Normativa nº 171/2008, da ANS: “Art. 13. Para os planos coletivos médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, com formação de preço pré-estabelecido, assim definidos pelo item 11.1 do anexo II da Resolução Normativa - RN nº 100, de 3 de junho de 2005, independente da data da celebração do contrato, deverão ser informados à ANS: I – os percentuais de reajuste e revisão aplicados; e II – as alterações de co-participação e franquia. Subseção II - Da Comunicação Art. 14. Os reajustes das contraprestações pecuniárias dos contratos coletivos deverão ser comunicados à ANS pela internet de acordo com os procedimentos previstos na Instrução Normativa nº 13, de 21 de julho de 2006, da DIPRO, ou em outra norma que venha a substituí-la. Art. 15. Para fins do disposto no artigo 13 desta Resolução, deverá ser comunicada qualquer variação positiva, negativa ou igual a zero da contraprestação pecuniária, seja decorrente de reajuste, revisão ou da sua manutenção. §1º A variação igual a zero de que trata o caput deste artigo se refere à manutenção do valor da contraprestação pecuniária após o prazo de 12 meses a contar do último reajuste. §2º Para cada período de 12 meses deverá haver ao menos uma comunicação de reajuste, revisão ou manutenção da contraprestação pecuniária.” No mesmo sentido foi o entendimento do Enunciado nº 22 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ: “ENUNCIADO N.º 22 Nos planos coletivos deve ser respeitada a aplicação dos índices e/ou fórmulas de reajuste pactuados, não incidindo, nestes casos, o índice da Agência Nacional de Saúde Suplementar editados para os planos individuais/familiares.” Na hipótese em apreço foram combatidos os reajustes anuais por não terem acompanhado os reajustes da ANS nos índices aplicados aos contratos individuais. O pacto ao qual aderiu a empresa autora, firmado com o plano de saúde réu está ativo sendo submetido às disposições da Lei nº 9.656/98. Ocorre que a limitação ao reajuste anual fixado pela ANS é válida apenas para planos individuais/familiares que não contenham expressas variações, como acima posto, cabendo ao contrato coletivo a incidência da Instrução Normativa nº 13/2006 e os arts. 13 a 15 da Resolução Normativa nº 171/2008, ambas da ANS, pois essa apenas, repita-se, monitora os índices praticados nos contratos coletivos, como acima colocado. Portanto, nos planos coletivos, como no caso dos autos, há maior liberdade para aceitar ou não o pacto, observados obviamente os princípios de ordem pública, função social e boa-fé (arts. 421 e 422 do Código Civil), não existindo a previsão de reajuste fixados pela ANS, mas apenas a obrigação de informar anualmente os índices. Neste mesmo sentido, vejamos: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO - "FALSA COLETIVIZAÇÃO" NÃO CARACTERIZADA - REAJUSTE ANUAL DAS MENSALIDADES - PACTO CELEBRADO ENTRE A ASSOCIAÇÃO ESTIPULANTE E A OPERADORA DO PLANO - ABUSIVIDADE NÃO DEMONSTRADA. Não sendo comprovada a tese da "falsa coletivização" suscitada pela parte autora, descabida a sua pretensão de ver aplicados ao seu plano de saúde coletivo os mesmos índices de reajustes indicados pela ANS para os planos individuais. O reajuste dos planos coletivos é feito com base na livre negociação entre as operadoras e os grupos contratantes, não estando tais planos necessariamente sujeitos aos índices previamente autorizados pela ANS. Assim, reputa-se válido o reajuste anual da mensalidade aplicado ao plano do plano de saúde da parte autora, quando previamente pactuado entre a associação estipulante/contratante e a operadora do plano e quando não comprovado que o acréscimo foi desproporcional ao aumento observado em relação à sinistralidade.(TJ-MG - AC: 10133160005608002 MG, Relator: Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 28/11/2017, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/11/2017). Ressalte-se que a opção pela modalidade coletiva geralmente se dá em razão das vantagens a ela inerentes (isenção de carência e custo reduzido), de modo que não se pode ao mesmo tempo querer as vantagens do plano coletivo e aproveitar o regramento especial dos planos familiares/individuais. Neste mesmo sentido, vejamos: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO - "FALSA COLETIVIZAÇÃO" NÃO CARACTERIZADA - REAJUSTE ANUAL DAS MENSALIDADES - PACTO CELEBRADO ENTRE A ASSOCIAÇÃO ESTIPULANTE E A OPERADORA DO PLANO - ABUSIVIDADE NÃO DEMONSTRADA. Não sendo comprovada a tese da "falsa coletivização" suscitada pela parte autora, descabida a sua pretensão de ver aplicados ao seu plano de saúde coletivo os mesmos índices de reajustes indicados pela ANS para os planos individuais. O reajuste dos planos coletivos é feito com base na livre negociação entre as operadoras e os grupos contratantes, não estando tais planos necessariamente sujeitos aos índices previamente autorizados pela ANS. Assim, reputa-se válido o reajuste anual da mensalidade aplicado ao plano do plano de saúde da parte autora, quando previamente pactuado entre a associação estipulante/contratante e a operadora do plano e quando não comprovado que o acréscimo foi desproporcional ao aumento observado em relação à sinistralidade.(TJ-MG - AC: 10133160005608002 MG, Relator: Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 28/11/2017, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/11/2017). Conclui-se que a parte autora se beneficiou dos valores inferiores de planos coletivos quando da contratação, e busca, neste momento, a benesse dos planos individuais, que lhe são mais vantajosos, indo de encontro ao princípio da boa-fé que deve reger todo contrato. E, sendo assim, a intervenção jurisdicional não pode ser excessiva a ponto de se desprezar o “pacta sunt servanda”, transmudando-se a natureza dos negócios jurídicos originariamente firmados, como pretende a parte autora. Assim, não há que se falar na aplicação dos percentuais previstos aos planos individuais porque não foi essa a contratação que os autores fizeram. Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. SAÚDE. PLANO COLETIVO EMPRESARIAL COM ATÉ 30 BENEFICIÁRIOS. REAJUSTE. PERCENTUAL QUE ULTRAPASSA O AUTORIZADO PELA ANS PARA CONTRATOS INDIVIDUAIS. POSSIBILIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO. 1. O contrato em análise é do tipo coletivo empresarial com até 30 beneficiários, sobre o qual incidem as regras da Resolução da ANS n. 309/12. Ora, a referida Resolução determinou o agrupamento dos contratos coletivos com até 30 beneficiários, com aplicação de reajuste único para eles, o qual deve ser informado à ANS. 2. Consta no endereço eletrônico da ANS a divulgação dos índices de reajuste aplicados pela Sul América, os quais são os mesmos aplicados pela seguradora no caso concreto. 3. Os percentuais incidentes não parecem, à primeira vista, fora do razoável ou abusivo. 4. Não se aplicam aos planos coletivos os reajustes anuais aprovados para os planos individuais. Afinal, são modalidades de planos distintos, cada qual com a sua particularidade e forma de cálculo de reajuste diferente. 5. No caso, devem ser mantidos os reajustes anuais/sinistralidade aplicados pela seguradora à mensalidade em questão. 6. Recurso não provido (Apelação Cível Nº 0137300-35.2021.8.17.2001/PE, Rel. Des. Agenor Ferreira De Lima Filho, Quinta Câmara Cível, Julgado Em 7/12/2023). E, sendo assim, a intervenção jurisdicional não pode ser excessiva a ponto de se desprezar o “pacta sunt servanda”, transmudando-se a natureza dos negócios jurídicos originariamente firmados, como pretende a parte autora. Nessas circunstâncias, portanto, devem ser mantidos os reajustes aplicados pela seguradora à mensalidade em questão, por se tratar de plano coletivo empresarial e, principalmente, por serem os autores sabedores dos critérios aos quais aderiram, o que acarreta a rejeição dos pedidos autoral principal. O não reconhecimento de que se trata a hipótese de plano falso coletivo, impõe a improcedência de todos os pedidos formulados na exordial inclusive eis que a regência das cláusulas para contrato coletivo não podem ter a mesma interpretação para os contratos individuais. Ante o acima exposto, nos termos da fundamentação supra, ao tempo em que inacolho a preliminar e prejudicial de mérito, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na presente ação, e, por consequência, tenho por resolvido o mérito deste processo, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Condeno a parte autora a arcar com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da causa. Se interposto Recurso de Apelação, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça. Ficam as partes advertidas que o manejo de aclaratórios reconhecidos manifestamente protelatórios, ensejará na aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§2º, do CPC. Com o trânsito em julgado, certifique-se arquivem-se os autos, observadas as cautelas de estilo. Oficie-se com urgência ao Relator do Agravo de Instrumento. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Recife, 17 de outubro de 2025. Valéria Maria Santos Máximo Juíza de Direito