Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 20ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 218693548, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 20ª Vara Cível da Capital Processo nº 0093550-75.2024.8.17.2001 AUTOR(A): PEDRO NOBREGA GLASNER
Vistos, etc. PEDRO NOBREGA GLASNER, devidamente qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, igualmente qualificada. À exordial, narra a parte autora, ser beneficiário de plano de saúde operado pela ré e que em 11.07.2024, sofreu grave acidente de motocicleta que lhe causou fratura tibial exposta de nível 3C, com extensa perda tecidual. Relata ter sido submetido a múltiplos procedimentos cirúrgicos e que, em 08.08.2024, seu médico assistente solicitou, dentre outros, a realização de "Terapia de Pressão Negativa – Cirúrgica" e o fornecimento de materiais específicos (dermátomo, curativos, etc.), essenciais para o sucesso do tratamento e para evitar a necrose do membro. Sustenta que a ré negou a cobertura para a referida terapia e materiais, sob a justificativa de que o Rol da ANS apenas obrigaria tal cobertura para casos de pé diabético. Diante do risco iminente de agravamento de sua condição, pleiteou, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. De minha lavra, a tutela de urgência foi deferida, conforme se depreende do id. 179904463, determinando-se que a ré autorizasse o tratamento no prazo de 24 horas, sob pena de bloqueio de valores. Devidamente citada, a parte a ré apresentou contestação (Id. 182187556). Em sede preliminar, impugnou a gratuidade de justiça concedida ao autor. No mérito, defendeu a legitimidade da recusa, argumentando que o procedimento solicitado não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 148 da ANS. Sustentou o caráter taxativo do Rol de Procedimentos da ANS e a prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor. Por fim, alegou a inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral a ser indenizado. Pugnou pela improcedência dos pedidos. O autor apresentou réplica (Id. 190093320), rebatendo os argumentos da defesa, reafirmando a abusividade da negativa e a gravidade dos danos sofridos, notadamente pela demora da ré em cumprir a decisão liminar. Instadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir, ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (Id. 191669649 e 198886220). Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos relevantes já se encontram suficientemente comprovados pelos documentos acostados aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. Da Preliminar: Impugnação à Gratuidade de Justiça A parte ré impugna o benefício da gratuidade de justiça deferido ao autor, sustentando a ausência de comprovação da hipossuficiência. A preliminar não merece acolhida. Nos termos do art. 99, §§ 2º e 3º, do CPC, a alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural goza de presunção de veracidade. Embora tal presunção seja relativa, caberia à parte impugnante trazer aos autos elementos concretos capazes de elidir a declaração de pobreza firmada pelo autor (Id. 179644789). A ré, contudo, limita-se a uma impugnação genérica. O autor, por sua vez, reitera em réplica sua condição de trabalhador autônomo (entregador de aplicativo), com rendimentos variáveis e modestos, quadro fático verossímil e compatível com a alegada hipossuficiência. Dessa forma, não havendo nos autos prova robusta em sentido contrário, prevalece a presunção de veracidade da declaração firmada. Rejeito, pois, a prefacial. Do Mérito A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, atraindo a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O cerne da controvérsia reside em aferir a licitude da recusa da operadora de saúde em custear a "Terapia de Pressão Negativa – Cirúrgica" e os materiais correlatos, prescritos pelo médico que assiste o autor. A tese defensiva se ampara, fundamentalmente, na taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na ausência de enquadramento do quadro clínico do autor na Diretriz de Utilização (DUT) nº 148, que prevê a cobertura da referida terapia para "pacientes portadores de úlcera de pé diabético de grau ≥ 3". Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (EREsp 1.886.929/SP), firmou entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, de natureza taxativa. Contudo, a própria Corte Superior modulou tal entendimento, estabelecendo hipóteses de cobertura excepcional, mormente quando não há tratamento substituto eficaz no rol. Ademais, a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, veio a mitigar a rigidez da tese da taxatividade, estabelecendo que, em caso de prescrição de tratamento não constante do rol, a cobertura será devida se houver comprovação de eficácia e recomendação de órgãos técnicos. No caso dos autos, entretanto, a análise transcende a mera discussão sobre a taxatividade do rol. Isso porque a ré autorizou os procedimentos cirúrgicos principais destinados ao tratamento da grave fratura e da extensa lesão tecidual. A "Terapia de Pressão Negativa", por sua vez, não se configura como um tratamento autônomo e dissociado, mas sim como uma terapia adjuvante, essencial e indissociável ao sucesso do tratamento principal já coberto. Os documentos médicos (Id. 179644798) e as imagens da lesão (Id. 179644816 e 190093321) não deixam dúvidas sobre a gravidade do quadro, qual seja: uma ferida complexa, com grande perda de substância e alto risco de infecção e osteomielite, condições que, se não tratadas adequadamente, poderiam levar à necrose e até à amputação do membro. A terapia por pressão negativa, conforme vasta literatura médica, é indicada justamente para acelerar a cicatrização de feridas complexas como a do autor. Nesse diapasão, afigura-se abusiva a cláusula contratual ou a interpretação restritiva de norma administrativa (DUT) que, embora autorizando a cobertura para a doença (fratura exposta grave) e o tratamento principal (cirurgias reconstrutivas), exclui procedimento ou material essencial à sua eficácia e ao restabelecimento da saúde do paciente. Tal conduta esvazia o próprio objeto do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e violando o princípio da boa-fé objetiva (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC). De mais a mais, a negativa da seguradora ré em autorizar o tratamento perseguido com o material, no caso dos autos, afigura-se, a prima facie, abusiva por frustrar a expectativa do consumidor em obter daquela a assistência necessária ao fim pretendido desde a celebração do contrato de seguro saúde, inclusive porque é vedado àquela ingerir no procedimento prescrito pelo profissional médico, que tem competência exclusiva para decidir qual o procedimento mais adequado ao paciente (TJPE. Apelação Cível 0222310-9 (0129847-92.2009.8.17.0001). É ilógico e contrário à finalidade do contrato de saúde permitir a reconstrução cirúrgica de um membro e, ao mesmo tempo, negar a tecnologia necessária para garantir que tal reconstrução cicatrize adequadamente e não seja perdida por uma infecção. A operadora não pode se substituir ao médico assistente na escolha da terapia mais adequada ao paciente. Portanto, reconheço a abusividade da negativa de cobertura. Do Dano Moral A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, em regra, não se limita a um mero aborrecimento cotidiano, mas gera dano moral "in re ipsa", presumido a partir do próprio ato ilícito. No caso concreto, o dano moral é manifesto e agravado por circunstâncias específicas. O autor, jovem e vítima de um trauma severo, viu-se em um limbo de angústia e incerteza, com uma ferida aberta e o risco constante e aterrorizante de perder um membro. Tal fato inclusive impactou na angustia, como já relatado, de um trabalhador autônomo (entregador de aplicativo), com rendimentos variáveis e modestos. A conduta da ré – marcada não apenas pela negativa inicial, mas pela demora em responder às solicitações e, de forma especialmente reprovável, intensificou sobremaneira o sofrimento psíquico do autor, prolongando sua agonia e desrespeitando não apenas seus direitos contratuais, mas sua dignidade e a própria autoridade do Poder Judiciário. A indenização por danos morais deve atender a uma dupla finalidade: compensar a vítima pelo abalo sofrido e punir o ofensor, desestimulando a reiteração de condutas semelhantes. Considerando a gravidade da situação, a capacidade econômica da ré, o caráter pedagógico da medida e a conduta processual recalcitrante, fixo a indenização por danos morais em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), valor que reputo justo, razoável e proporcional ao caso. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência deferida no Id. 179904463, para que a ré custeie integralmente o procedimento de "Terapia de Pressão Negativa – Cirúrgica" e todos os materiais inerentes e necessários ao completo tratamento do autor, conforme prescrição médica. CONDENAR a ré, AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, a pagar ao autor, PEDRO NOBREGA GLASNER, a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária pela tabela IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362, STJ) e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405, CC). Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, atento ao grau de zelo do profissional, ao trabalho realizado e à complexidade da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, 6 de outubro de 2025. Sérgio Paulo Ribeiro da Silva Juiz de direito" RECIFE, 16 de outubro de 2025. CHRISTIANE OLIVEIRA DE ALMEIDA GUIMARAES MOTA Diretoria das Varas Cíveis da Capital