Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 33ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810494 Processo nº 0056880-38.2024.8.17.2001 AUTOR(A): CAMILO MASSA FERREIRA LIMA
Vistos, etc... CAMILO MASSA FERREIRA LIMA, devidamente qualificado, por intermédio de advogado particular ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA, PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS para compelir a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE na obrigação de custear com os Instrumentos necessários à realização do procedimento de “Ressecção avançada por dissecção submucosa” prescrito pelo médico assistente. O Autor alega na petição inicial que ao receber diagnóstico de “mesenquimal gástrica de origem indeterminada” procurou o médico Dr. João Paulo Pontual – endoscopia digestiva, que prescreveu a realização de exame médico “para elucidação diagnóstica, através do procedimento de ressecção endoscópica, a fim de melhor diagnosticar e traçar a terapêutica mais adequada para o caso.” E que, ao solicitar autorização, houve a negativa pelo Plano de saúde de fornecimento dos materiais necessários à realização do procedimento. Sustenta que a negativa configura prática abusiva, colocando em risco a sua saúde e bem estar. O que motivou o ingresso da presente ação, com pedido de tutela de urgência. Instado a se manifestar, a Demandada após discorrer acerca da (não) obrigatoriedade ante a ausência de inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, dentre outros argumentos, apontou que inexiste o perigo de demora, imprescindível para apreciação em sede de tutela. Decisão pelo indeferimento do pedido de tutela de urgência. O Autor opôs agravo de instrumento no qual houve deferimento da antecipação dos efeitos da tutela. Em contestação, a Demandada repete os argumentos descritos na manifestação acerca da tutela de urgência e reforça que a imposição de cobertura de procedimento não previsto contratualmente, causará desequilíbrio na relação contratual. Defende a ausência de ato ilícito a ensejar a condenação em indenização por danos morais. Ao final, pugnou pela improcedência da demanda. Juntou documentos. A parte autora se manifestou em réplica. As partes não formularam pedido de realização de novas provas. Certidão com Malote digital relativo ao Agravo de instrumento de n. 0030737-64.2024.8.17.9000. Realizada consulta nesta data, constatei que o aludido agravo não foi julgado. Devidamente intimados do despacho ID179548776, apenas a Demandada se pronunciou e apresentou documentos visando comprovar o cumprimento da decisão proferida nos autos do Agravo de instrumento. Vindo-me os autos conclusos. Relatados, no que importa, DECIDO.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência para compelir a SUL AMERICA a custear todos os materiais necessários à realização do procedimento prescrito pelo médico assistente. O feito se apresenta suficientemente instruído e comporta julgamento antecipado, nos moldes do art. 355, inciso I, do CPC, por não haver necessidade de dilação probatória. Ademais, instados a se pronunciarem sobre o interesse na produção de outras provas, nada requereram. Cabe registrar, que tem aplicabilidade ao feito sub judice o Código de Defesa do Consumidor, nos moldes da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Versa o presente feito à análise da recusa da operadora de saúde a custear todos os materiais necessários à realização do procedimento prescrito pelo médico assistente. É importante ressaltar que cabe ao médico a decisão acerca do tratamento a que deverá se submeter o seu paciente, não podendo o plano negar o custeio quando prevê cobertura para a moléstia que acomete o paciente, o que se perfaz no caso dos autos. Toda a argumentação da parte ré em sua peça de defesa é forjada com base na tese de que não haveria cobertura contratual para fornecimento dos materiais solicitados pelo médico para realização do procedimento. A ré embasa a negativa de autorização dos materiais, “(...) por motivo técnico.” (ID173840718). O que não se sustenta. O médico assistente apresentou justificativa para utilização dos materiais/opmes (ID171871463). Ocorre que o entendimento deste juízo – que, saliente-se, caminha em plena sintonia com a Jurisprudência predominante nos Tribunais pátrios – é de que não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento prescrito por médico que assiste a paciente. Os Tribunais pátrios firmaram entendimento majoritário no sentido de que o rol da ANS tinha caráter meramente exemplificativo, constituindo referência das coberturas mínimas obrigatórias, mas não excluindo outras que se fizessem necessárias, por expressa indicação médica, para o tratamento de doença coberta contratualmente. Ou seja, se a doença é coberta contratualmente, o seu tratamento - de acordo com a indicação médica - também deve ser. Posteriormente, o Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade do rol da ANS, contudo, com algumas ressalvas, especialmente quando demonstrada evolução da doença mesmo com outros tratamentos / exames realizados. Para por fim às oscilações jurisprudenciais, foi sancionada a Lei nº 14454/2022 que estabelece critérios que determinam a cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no rol de procedimentos do sistema de saúde suplementar, desde que comprovada a sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que é o caso dos presentes autos. É sabido que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pelo contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento. O objeto da restrição não pode ser algo que desnature a própria função do contrato, qual seja, prestar serviços relacionados à saúde. Ora, é evidente que não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia que acomete o autor, devendo seguir a orientação médica, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os respectivos tratamentos, sob pena de esvaziamento da função primordial dessa espécie contratual. Destaque-se, ainda, que o contrato com o plano de saúde encontra-se devidamente adimplido pelo autor. Desta feita, o pleito autoral de autorização dos materiais/instrumentos prescritos pelo médico, merece procedência. Corroborando esta tese, eis julgados proferidos pelos Tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REVISÃO CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS”. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA EM ESTÔMAGO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA SUBMUCOSA (ESD) EM CARÁTER PARTICULAR APÓS NEGATIVA ADMINISTRATIVA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ.APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VULNERABILIDADE DO PACIENTE. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS BENÉFICA A ELE. PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO E QUE TRAZ UM CONTEÚDO MÍNIMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR AS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO QUE, NO CASO, NÃO CAUSOU QUALQUER REPERCUSSÃO FÍSICA OU EMOCIONAL AO DEMANDANTE, O QUAL CUSTEOU E REALIZOU A CIRURGIA NO DIA SEGUINTE À NEGATIVA, SEM COMPROVAÇÃO DE DIFICULDADES OU EMBARAÇOS PARA TANTO. MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO.REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJPR - 10ª C. Cível - 0011319-57.2018.8.16.0019 - Ponta Grossa - Rel.: Desembargador Guilherme Freire de Barros Teixeira - J. 27.07.2020) RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE ENTEROSCOPIA DO INTESTINO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA CÁPSULA.NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA CÁPSULA SOB O FUNDAMENTO DE QUE NÃO ESTÁ CONTEMPLADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS INSTITUÍDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 211. NEGATIVA ILEGAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. [...] O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. [...] ( AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).Portanto, injusta a negativa da recorrente em ressarcir os gastos da recorrida no tocante ao exame determinado pelo médico. Ainda que a Resolução nº 211 da ANS restrinja o rol de procedimentos a serem ofertados ao segurado, tal limitação não foi informada à recorrida quando da contratação do plano de saúde ( CDC, art. 6º, inc. III), que se concretizou mediante pacto de adesão (fls. 91/102). Assim, tendo a recorrida que arcar com as expensas da recorrente, deverá esta efetuar o ressarcimento de tais valores, nos termos estabelecidos na sentença a quo.SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO(TJ-SC - RI: 05012407220138240064 São José 0501240-72.2013.8.24.0064, Relator: Fernando Vieira Luiz, Data de Julgamento: 29/06/2017, Primeira Turma de Recursos - Capital) PLANO DE SAÚDE – Autora diagnosticada com sangramento digestivo baixo - Prescrição médica de teste respitaratório da lactulose (8 amostras) e o exame de capsula endoscópica – Recusa da ré ao custeio do exame, fundada na ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para realização do procedimento - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Decisão sobre o procedimento a ser observado que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à administradora do plano de saúde – Abusividade configurada - Sentença mantida - Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10006566220228260100 SP 1000656-62.2022.8.26.0100, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 30/08/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2022) Incorporo ainda às minhas razões de decidir a fundamentação lançada na Decisão do E. Desembargador Dr. Neves Batista (ID179397396). (...) “Diante do exposto, defiro a antecipação dos efeitos da tutela, no sentido de determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, contados a partir da sua intimação, o procedimento e os materiais cirúrgicos descrito nos documentos de id. 37531118 e 37531120, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada à R$ 100.000,00 (cem mil reais). O procedimento deverá ser realizado na rede hospitalar credenciada à operadora de plano de saúde, bem como a equipe médica deverá ser composta por profissionais credenciados, contudo, caso o Autor/Agravante opte por utilizar profissional não credenciado, os honorários médicos devem ser limitados à rede de referência.” No que tange ao pleito de danos morais, não obstante os dissabores e estresse sofridos por parte dos usuários de plano de saúde, no caso em apreço não se verifica abalo excedente à angústia ordinária. Com efeito, para a configuração do dano moral, é necessária a demonstração de ato ilícito grave, capaz de gerar abalo à honra ou à dignidade do consumidor. No caso em tela, embora a conduta da ré tenha sido inadequada, foi adotada com base em interpretação de cláusulas contratuais e da legislação aplicável, não configurando abuso que justifique a reparação por danos morais. Não há dano moral a ser indenizado. Por todo o exposto, e tudo o que dos autos consta, revisito a Decisão de ID173485074, e determino, em sede de tutela, que a Demandada autorize e custeie todos os materiais/instrumentos descritos no documento de ID171871464, e JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos deduzidos na inicial e CONDENO A RÉ a autorizar e arcar com todos os materiais/instrumentos (incluindo a “Sonda FiAPC com Diltro 2200SC, descartável, estéril (óxido de etileno), 0,3mm; 2,2m” e o “Cartucho da bomba plus, descartável, estéril (óxido de etileno) ref 20150-301”) necessários à realização do procedimento médico (autorizado pela operadora) e prescrito em favor do Demandante (“Ressecção avançada por dissecção submucosa”), nos exatos termos do laudo médico. JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, tudo com fundamento nos dispositivos legais e orientação jurisprudencial acima registrados e declaro extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Pela causalidade, condeno a ré ao pagamento das custas processuais. Havendo sucumbência recíproca, cada parte arcará com os honorários do respectivo advogado. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Encaminhe-se uma via desta Sentença ao E. Relator do processo n. 0030737-64.2024.8.17.9000. Interpostos Embargos de Declaração, voltem-me conclusos para decisão e, em caso de Apelo, intime-se a parte adversa para contrarrazões e encaminhem-se os autos ao E. TJPE, independentemente de novo despacho. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se. Recife, 13 de dezembro de 2024. ANA CAROLINA AVELLAR DINIZ Juíza de Direito (avpa)