Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 196526593, conforme segue transcrito abaixo: "
Agravante: L.G de A.
Agravado: Bradesco Saúde S.A. Relator: Des. Tenório dos Santos EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVA. PATOLOGIA INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURA DO CONTRATO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DA LEI FEDERAL Nº 12.764/2012. TRATAMENTO OPCIONAL EM CLÍNICAS NÃO CREDENCIADAS. REEMBOLSO NOS TERMOS DO CONTRATO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. “A recusa de cobertura de tratamento clínico indicado pelo médico ao portador do transtorno do espectro autista revela-se abusiva, notadamente quando tem por escopo a preservação da saúde do segurado e a observância dos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato de seguro saúde”. (TJ-PE - AGV: 3996996 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 16/12/2015, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2016); 2. A Lei federal nº 12.764/2012 determina atendimento multiprofissional ao portador do espectro autista, não cabendo a recusa por parte do plano de saúde; 3. Deve o menor agravado ser atendido pelos profissionais qualificados para o tratamento recomendado na rede credenciada, e, caso não possua nenhum profissional credenciado, o tratamento deve ser custeado integralmente pela seguradora. Contudo, se possuir profissional com as credenciais necessárias à realização do tratamento, e, mesmo assim, o paciente optar pela escolha de médico/clínica que não integre a rede credenciada pela seguradora, deverá o mesmo ter o reembolso dos honorários de acordo com a tabela do contrato firmado. Da análise dos autos, constato que o plano de saúde possui uma vasta gama de profissionais capacitados, conforme certificados colacionados em sua manifestação sobre a tutela. Sendo assim,
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0133235-89.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L. O. A. B. REPRESENTANTE: LILIAN EMANUELA DE OLIVEIRA ARAUJO
Vistos, etc...
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS, E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA proposta por LAÍS OLIVEIRA ARAÚJO BASTOS, representado por seu genitor LILIAN EMANUELA DE OLIVEIRA ARAÚJO, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE – LTDA. A parte autora relata, em apertada síntese, que é menor de idade, portadora de TEA com necessidade de suporte nível 3, conforme laudo médico. Aduz que a rede credenciada do plano não oferece as terapias na quantidade e com a carga horária necessária, além de carecer de profissionais qualificados para aplicar as técnicas recomendadas. Afirma que o plano de saúde negou a cobertura em clínica fora da rede conveniada. Requer a antecipação da tutela para que o plano de saúde custeie as terapias específicas prescritas em clínica particular, conforme o laudo médico sob pena de multa diária ou bloqueio judicial nas contas da demandada. No mérito, pleiteia a confirmação da tutela de urgência, assim como a condenação em danos morais, além de custas e honorários. Instada a se manifestar sobre a tutela, a ré afirma possuir rede apta ao tratamento da criança e, por isso, deve ser indeferida a liminar. Afirma que não possui obrigação legal para custeio de terapias fora do âmbito clínico. Indicou clínicas credenciadas e colacionou certificados dos profissionais conveniados. Petição da autora com documentos para reiterar o pleito de justiça gratuita. Vieram-me conclusos para apreciação. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. O instituto da Tutela Antecipada permite ao julgador a antecipação do provimento jurisdicional, desde que presentes os pressupostos legais, tais quais: o fumus boni juris e o periculum in mora, associados à reversibilidade do provimento antecipado, caso seja a parte autora, ao final, perdedora na demanda, de acordo com a reza estampada no art. 300, do Pergaminho Processual Civil. Em momento de cognição primária, a liça em discussão tem como único objetivo dirimir se a ré é obrigada ou não, por força de lei ou do contrato de seguro saúde, a custear o tratamento de criança autista, na forma solicitada pelo seu médico assistente. Da leitura dos autos, observa-se que a parte demandante foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Esta é uma síndrome comportamental com características de distúrbio de desenvolvimento, que leva as crianças a apresentarem déficits na comunicação social, na interação social e presença de comportamento restrito e repetitivo. Atualmente, não existe cura para o autismo, mas um programa de tratamento precoce, intensivo e apropriado, desenvolvido por uma equipe multidisciplinar, pode melhorar muito a perspectiva de crianças com o transtorno, visando maximizar suas habilidades sociais e comunicativas por meio da redução de seus sintomas e do suporte ao desenvolvimento e aprendizado. Assim, existem diversos métodos para tratar os problemas relacionados ao autismo, como os requeridos na inicial, alguns focando na redução de problemas comportamentais e na aprendizagem de novas habilidades, outros procurando ensinar crianças a como agir em determinadas situações sociais e a como se comunicar propriamente. Todavia, a conduta indicada vai depender do grau de comprometimento da condição e da idade do diagnóstico. Portanto, a discórdia a respeito da necessidade ou não da realização do tratamento deve se resumir ao profissional médico que acompanha o paciente. Não se pode permitir que, nesse momento processual, a seguradora tenha a opção de obter pronunciamento judicial definitivo sobre a necessidade ou não da realização dos procedimentos, pois que isso fatalmente poderia ocasionar um mal maior ao paciente. O contrato de adesão, tal qual o que agora se discute, é formulado por uma das partes, cabendo a outra aceitá-lo ou não, sem possibilidade de discussão do que nele está escrito. Logo, a confecção das cláusulas se encontra vinculada ao mero talante do proponente. Nesse diapasão e considerando a inversão do onus probandi, basta à parte autora comprovar a existência do contrato de saúde e a necessidade de submissão ao tratamento para o fim de ver garantida a sua pretensão. Exclui-se dessa obrigação somente aqueles contratos confeccionados para fins específicos e que, claro e explicitamente, excluiu a prestação do serviço em discussão, salvo os procedimentos legais obrigatórios a cada contrato. Não obstante, nada pode fugir à apreciação judicial, para fins de verificação da justeza das ações das partes. Ademais, o fato de estar ou não a terapia elencada no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar não muda a solução dada à demanda nesse momento processual, tendo em vista que o tratamento apontado na prefacial é o procedimento indicado pelo médico assistente como o adequado ao caso concreto e que mencionado rol é apenas a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores, conforme entendimento consolidado pela Lei nº 14.454/2022 que altera a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Ademais, os tratamentos prescritos para a moléstia não estão previstos no art. 10, da Lei n° 9.656/98, que enumera os procedimentos e tratamentos que poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde. Ainda, calha salientar que em recente decisão, este E. TJPE, por intermédio do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, decidiu que o plano de saúde deve custear os tratamentos para os autistas de acordo com os ditames de seu médico assistente, inclusive com custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade. Por fim, no que diz respeito à limitação da duração das sessões por especialidade, é evidente que o quantitativo e a periodicidade do tratamento devem ficar a cargo do médico assistente, não cabendo qualquer restrição em tais aspectos pelo plano de saúde, sob pena de malferir o escopo e a expectativa do contrato, além de frustrar o principal objeto assegurado pelas operadoras de saúde: a própria vida. A rigor, de que adiantaria assegurar o tratamento de determinada enfermidade se o procedimento lógico indicado para cura é obstaculizado por amarras contratuais? Equivaleria, na prática, a inexistência de cobertura, o que é vedado pelo próprio ordenamento e pelas regulamentações da ANS. Em verdade, com base na Legislação Pátria, Jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, tenho como aplicável ao caso a Lei nº 9.656/98 com suas já mencionadas alterações trazidas pela Lei 14.454/2022 e, pelas disposições antes verberadas, o fumus boni juris encontra-se perfeitamente demonstrado, eis que não se pode assegurar à ré discussões outras que não a obrigatoriedade contratual e sempre sujeita à apreciação do princípio da dignidade da pessoa humana. Quanto ao requisito do periculum in mora, este também se encontra evidenciado, pois que a espera por uma decisão final poderia implicar em maiores prejuízos à parte autora. Somo a tudo isso que tal provimento não é daqueles irreversíveis, eis que julgada improcedente a ação, toda a eventual dívida será cobrada da parte requerente. Ressalto que alguns ajustes precisam ser feitos. É preciso pontuar que as questões pertinentes ao custeio de tratamento de segurado de operadora de plano de saúde, estão balizadas em uma tríade que merece apresentação. Dentro desse contexto, podemos assim resumir: a) havendo rede credenciada para o tratamento prescrito, é esta que deverá proceder com o referido tratamento; b) havendo rede credenciada e, por opção do segurado, o tratamento vier a ser feito fora dessa teia, deve haver reembolso do tratamento nos limites do contrato; c) não havendo rede credenciada, o custeio ou reembolso deve ser integral. Nesse sentido, vale colacionar o seguinte julgado: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos QUARTA CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento nº 6869-04.2017. indefiro, portanto, o pleito para atendimento em rede privada. Por outro lado, considerando a negativa para o custeio do assistente terapêutico, entendo que este pedido deve ser acolhido com base na tese 1.0 do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Pelo exposto, por vislumbrar os pressupostos autorizadores da medida, nos termos do art. 300, do CPC, CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA perseguida pelo demandante para o fim de determinar que a ré ofereça, em 05 dias, na rede conveniada, as terapias prescritas pela neurologista no ID 188805242. A parte autora deverá acostar laudo médico atualizado indicando a necessidade do tratamento, a cada seis meses, sob pena de revogação desta medida. Deixo consignado que o tratamento deverá ser efetivado na rede credenciada da demandada e, em pretendendo a parte autora ser tratada em rede outra, que seja aplicada a tabela de reembolso constante no contrato firmado entre os presentes litigantes. Ressalvo que não havendo na rede assistencial da ré disponibilidade de clínica/profissionais especializados e capacitados nos métodos exigidos no laudo médico, deve o tratamento ser realizado por prestadores não credenciados à escolha do autor e totalmente custeado pela operadora demandada. Em caso de descumprimento parcial ou total da presente decisão, será realizado bloqueio judicial nas contas da demandada no valor correspondente a três meses do tratamento. Cite-se e intime-se a parte Ré. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. Cumpra-se. Recife, data da assinatura digital. Carlos Eugênio de Castro Montenegro Juiz de Direito " RECIFE, 26 de fevereiro de 2025. JOAO VICTOR SARAIVA WENCESLAU Diretoria Cível do 1º Grau