Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 19ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID ___196047686 __, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 19ª Vara Cível da Capital Processo nº 0091546-65.2024.8.17.2001 AUTOR(A): D. P. D. S. REPRESENTANTE: MARCIA BARBOSA DA SILVA
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por D. P. D. S., representado por sua genitora, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda, na qual o autor pleiteia a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica. O autor firmou contrato de plano de saúde junto à ré, estando adimplente com todas as obrigações contratuais. Diagnóstico médico atesta que o autor possui Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 10 - F84.0), nível 1 de suporte, além de Transtorno do Déficit de Atenção, apresentando déficits de aprendizagem, dificuldades de concentração, impulsividade e outros sintomas característicos. Diante dessa condição, a médica assistente Dra. Vanessa Asfura, CRM/PE 21.724, prescreveu a necessidade urgente de tratamento com equipe multiprofissional, incluindo: Psicopedagogia – 2 sessões semanais (1h/sessão); Psicologia (Abordagem ABA) – 3 sessões semanais (1h/sessão); Psicologia (Abordagem Comportamental) – 2 sessões semanais (1h/sessão); Terapia Ocupacional com Treinamento em Atividades de Vida Diária – 2 sessões semanais (1h/sessão); Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 sessões semanais (1h/sessão); Psicomotricidade Relacional – 2 sessões semanais (1h/sessão); Psicomotricidade Funcional – 2 sessões semanais (1h/sessão); Fonoaudiologia – 3 sessões semanais (1h/sessão); Acompanhante Terapêutico – 20 horas semanais; Supervisor ABA – 1 hora semanal. O autor, acompanhado de sua genitora, apresentou o diagnóstico e o laudo médico ao plano de saúde requerido, solicitando a autorização do tratamento indicado. Entretanto, a parte ré autorizou apenas algumas sessões, limitando-as a uma vez por semana, com duração de 30 minutos cada, em unidade localizada no bairro de Setúbal, em Boa Viagem. Além disso, negou a cobertura do acompanhante terapêutico, fundamental para o desenvolvimento da criança. A parte autora alega que a negativa da demandada compromete a efetividade do tratamento, uma vez que o deslocamento para um bairro distante dificulta a continuidade das terapias, impactando negativamente o progresso do menor. Além disso, sustenta que a recusa do acompanhante terapêutico não encontra amparo legal ou contratual, sendo este essencial para o suporte da criança tanto no ambiente escolar quanto fora dele. O plano de saúde, ao fundamentar a negativa, argumentou que o acompanhante terapêutico equivaleria a um serviço de home care, o que foi veementemente refutado pela parte autora, pois o acompanhamento terapêutico não se destina a cuidados médicos domiciliares, mas sim a um suporte contínuo e especializado ao desenvolvimento psicossocial do menor. A parte autora ainda destaca que nenhuma das terapias prescritas existe na rede credenciada do plano de saúde, o que a impossibilita de receber o tratamento adequado. Além disso, aponta que tentou administrativamente solucionar a questão, realizando diversos contatos telefônicos e presenciais junto ao plano de saúde, sem sucesso. Diante da urgência do caso e do descaso da parte ré, a parte autora não teve alternativa senão recorrer ao Poder Judiciário, buscando a concessão de tutela de urgência para que a ré arque integralmente com os custos do tratamento conforme prescrito no laudo médico. Justiça gratuita deferida. Pedido de Tutela de Urgência deferido parcialmente, determinando à demandada que, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize, custeie e garanta o tratamento prescrito pela médica assistente através do método ABA e dos demais métodos prescritos, conforme laudo médico constante dos autos (Id. nº 179360783), devendo, inclusive, ser aplicado em ambiente escolar através de profissional de saúde, por meio de sua rede credenciada. Manifestação informando o descumprimento da Tutela de Urgência por parte do plano de saúde. Manifestação da Demandada requerendo a reconsideração da Tutela de Urgência. Devidamente citada, a parte ré apresentou Contestação (ID. 182480248) em resposta à ação movida por D. P. D. S., na qual alega inexistência de negativa de cobertura e adequação do tratamento ofertado pela rede credenciada. Preliminarmente requerer a determinação do sobrestamento do presente feito até ulterior deliberação de matéria versada nos autos por ser questão objeto do IAC nº 0534706-2 deste E. TJPE. Demais disso, sustenta os seguintes pontos: I - Cobertura Limitada ao Rol da ANS – A ré sustenta que sua responsabilidade contratual restringe-se aos tratamentos previstos no Rol da ANS, afastando a obrigação de custeio para terapias não expressamente contempladas. II - Disponibilidade de Rede Credenciada – Alega que possui rede credenciada apta para fornecer os tratamentos necessários, rechaçando a alegação de inaptidão ou inexistência de profissionais capacitados. Anexa lista de profissionais credenciados e declarações de disponibilidade. III - Indevida Condenação em Danos Morais – Argumenta que a negativa de cobertura se dá com base em critérios técnicos e normativos, não configurando ato ilícito apto a ensejar dano moral. Destaca, ainda, que não houve qualquer ato de recusa arbitrária ou injustificada. Réplica à contestação. Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, as partes não requereram mais nada. Despacho anunciando o julgamento antecipado da lide. Parecer do Ministério Público. Vieram-me os autos conclusos. I – DOS FUNDAMENTOS De logo, rejeito a preliminar de suspensão do presente feito até o trânsito em julgado do IAC, posto que a pretensão carece de fundamentação jurídica, além de não haver decisão judicial nesse sentido. O presente feito comporta julgamento antecipado à luz do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria é apenas de direito e aferível pela prova documental, de modo que se mostra autorizado o julgamento do processo no estado em que se encontra. A princípio, postulou a autora que a decisão desse Juízo determinasse que a Demandada garantisse o custeio de tratamento do menor, conforme o laudo médico ID 179360783, por meio do qual restou evidente a necessidade de acompanhamento multidisciplinar para a melhora na saúde e qualidade de vida do paciente, diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista. Inicialmente, verifico que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), norma cogente e de ordem social (art.1° da Lei 8.078/90), posto que presentes os seus elementos típicos, quais sejam sujeitos (fornecedor e consumidor), objeto (serviço) e elemento teleológico (aquisição de serviço para utilização como destinatário final), nos termos dos artigos 2° e 3° do CDC. Com efeito, no julgamento do IAC n. 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, na Seção Cível, o TJPE fixou as seguintes teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Em síntese, pelo que se extrai do julgamento do TJ-PE, o tratamento deverá ocorrer preferencialmente perante a rede credenciada do plano de saúde, com a aferição da aptidão mediante critérios objetivos previstos na legislação específica. No caso, a demonstração dos certificados respectivos, que demonstre que o profissional de saúde possui aptidão suficiente para o manejo das terapias. Não dispondo o plano de profissionais aptos, o atendimento deverá ser coberto perante a rede particular, devendo o plano reembolsar o consumidor integralmente, no prazo de 30 dias. No caso de o plano disponibilizar profissionais/estabelecimentos adequados, optando o consumidor pelo tratamento perante profissional/estabelecimento não credenciado, faz jus o consumidor ao reembolso segundo a tabela do plano de saúde. Ademais, pela análise do conjunto probatório acostado, percebe-se que o tratamento é indubitavelmente necessário para a melhora da saúde do menor autor, tendo sido definido pelo profissional de saúde especializado que o acompanha, pessoa a quem compete avaliar as condições de recuperação individual do paciente e que têm a responsabilidade para prescrever o tratamento adequado. É de se destacar que se considera caber ao médico decidir qual a intervenção médica capaz de restituir a saúde ao paciente, não sendo razoável que o plano de saúde imponha restrições que limitem sua atividade-fim de forma a impedir sua efetiva realização. Sendo assim e, levando-se em conta o fato de o tratamento ora debatido ter sido prescrito por habilitados profissionais de saúde como o adequado para tratamento da enfermidade, tem-se que a parte beneficiária, regularmente inscrita no plano de saúde e em dia com o cumprimento de todas as suas obrigações, faz jus a submeter-se a ele sem ter de arcar com os respectivos custos. Assim, se o plano de saúde prevê a cobertura de determinada doença, revela-se abusivo limitar quais tratamentos médicos serão custeados, devendo ser garantido o custeio daqueles tratamentos prescritos pelo médico. Demais disso, anoto que ficou assentado também que a negativa no fornecimento do tratamento gera dano moral. No caso em julgamento, constato, de fato, a negativa da operadora demandada à cobertura do tratamento multidisciplinar. Em casos como o presente, a jurisprudência já se firmou no sentido deque a negativa abusiva de cobertura de tratamento por plano de saúde enseja o pagamento de indenização por danos morais. Nesse sentido, importa destacar a Súmula 35 do TJPE: SÚMULA 35 DO TJPE: “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. Logo, acolho o pedido de indenização por danos morais. Ressalto que, na sistemática do art. 947 do CPC, o IAC encerra precedente vinculante, nos termos do § 3º. Transcrevo: Art. 947. É admissível a assunção de competência quando o julgamento de recurso, de remessa necessária ou de processo de competência originária envolver relevante questão de direito, com grande repercussão social, sem repetição em múltiplos processos. § 1º Ocorrendo a hipótese de assunção de competência, o relator proporá, de ofício ou a requerimento da parte, do Ministério Público ou da Defensoria Pública, que seja o recurso, a remessa necessária ou o processo de competência originária julgado pelo órgão colegiado que o regimento indicar. § 2º O órgão colegiado julgará o recurso, a remessa necessária ou o processo de competência originária se reconhecer interesse público na assunção de competência. § 3º O acórdão proferido em assunção de competência vinculará todos os juízes e órgãos fracionários, exceto se houver revisão de tese. § 4º Aplica-se o disposto neste artigo quando ocorrer relevante questão de direito a respeito da qual seja conveniente a prevenção ou a composição de divergência entre câmaras ou turmas do tribunal. Portanto, não há dúvida de que este juízo deverá seguir o precedente vinculante sobre a matéria, impondo-se o julgamento de parcial procedência do pedido. III – DISPOSITIVO Ante o exposto: JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados pelo demandante, promovendo a extinção do processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC, determinando ao plano de saúde: 1) A cobertura das terapias prescritas conforme laudo médico (ID. 179360783), por meio de sua rede conveniada, confirmando-se, portanto, a decisão de tutela provisória id nº179601235. Nesse sentido, para que a Seguradora seja compelida a arcar integralmente com o tratamento solicitado, conforme indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, deverá ocorrer a apresentação de laudo atualizado a cada 6 meses à Seguradora. 2) Caso a parte consumidora opte pela realização do procedimento em clínica, hospital e/ou com profissional não integrante da rede conveniada, deverá arcar com o custo, cabendo o reembolso nos limites da tabela. Na hipótese de não haver conveniado(s), a demandada deve proceder com a autorização e o custeio do tratamento integralmente, conforme prescrição do médico assistente da parte autora, em clínica ou com profissional indicado pelo demandante/consumidor; 3) CONDENAR a demandada no pagamento à parte autora, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pela tabela do ENCOGE a partir desta data (Súmula 362, STJ) e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. Resolvo o feito na forma do art. 487, I, do CPC. Custas e honorários pela parte ré, fixados em 10% do valor da condenação, incluídos os danos morais e a obrigação de fazer, na forma do art. 85, parágrafo 2, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Havendo recurso, vistas ao recorrido e, em seguida, ao TJ-PE. Transitado em julgado, arquive-se. Recife, data da assinatura eletrônica Juiz(a) de Direito" RECIFE, 26 de fevereiro de 2025. SHEILA CRISTINA RODRIGUES DE LIMA ARAUJO Diretoria Cível do 1º Grau