Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2255188/PE (2026/0025886-2)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
ADVOGADO: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA - PE023748
RECORRIDO: ANA AILZA DE SOUZA CERQUEIRA
ADVOGADO: PEDRO QUEIROZ NEVES - PE027955
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, com base na alínea “a” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (fls. 309-311): CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. JUNTA MÉDICA. IRREGULARIDADE NA COMPOSIÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS. DESCUMPRIMENTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. De início, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva, pois constato a existência de Convênio de Reciprocidade para Mútua Utilização da Rede Credenciada firmado entre o SERPRO e a CASSI situa ambos na posição de fornecedores de serviços dos planos de saúde contratantes, integrando-os numa relação jurídica, o que desponta responsabilidade solidária entre as operadoras. 2. Conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os procedimentos buco-maxilo-faciais que demandem internação hospitalar são de cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, incluindo materiais e serviços relacionados ao procedimento. 3. A negativa de cobertura para procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial baseado em parecer de junta médica que não observou os critérios estabelecidos pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS configura prática abusiva, especialmente quando não realizada com a devida comunicação e escolha do desempatador em comum acordo com o profissional assistente do consumidor. 3. À Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.3. Agravo interno não provido.” (Aglnt no AREsp n. 2.285.763/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) 4. Na fixação da verba indenizatória pelo dano moral puro, o juiz deve atentar para os motivos, as circunstâncias e as consequências da ofensa, bem como para a situação de fato e o grau de culpa com que agiu o ofensor. 5. A partir dos critérios acima mencionados, entendo que valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável, pois não causará enriquecimento indevido a parte, tão pouco acarretará a falência da seguradora. 6. Apelo desprovido. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 342-349). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 265 do Código Civil e 370, 485, VI, e 1.022, II, do Código de Processo Civil. Sustenta negativa de prestação jurisdicional por omissão na análise de pontos essenciais, como solidariedade, validade da junta, perícia, contraditório e devido processo legal. Afirma necessidade de retorno para sanar omissões do acórdão dos embargos. Defende ilegitimidade passiva, por ausência de vínculo contratual direto com a beneficiária, e ausência de solidariedade entre operadoras em convênio de reciprocidade. Alega que a solidariedade exige previsão legal ou contratual expressa. Argumenta cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial necessária à divergência técnico-assistencial sobre procedimentos e materiais, em afronta do art. 370 do Código de Processo Civil. Afirma imprescindibilidade de perícia diante de parecer da junta e controvérsia técnica documentada. Nas contrarrazões de fls. 441-452, ANA AILZA DE SOUZA CERQUEIRA sustenta inadmissibilidade do recurso por ausência de prequestionamento e necessidade de reexame de fatos e interpretação contratual e regulatória, em óbice das Súmulas 5/STJ e 7/STJ. Afirma que a própria CASSI requereu julgamento antecipado e declarou não ter provas a produzir, afastando alegação de cerceamento. Defende manutenção do acórdão por alinhamento à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre recusa indevida de cobertura e danos morais. Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido liminar e indenização por danos morais proposta por ANA AILZA DE SOUZA CERQUEIRA em face de CASSI, visando à autorização e ao custeio de cirurgia bucomaxilofacial, com internação e materiais, após negativa administrativa, com laudos do cirurgião-dentista assistente indicando osteoplastias e tratamento de osteomielite (fls. 22-26). A tutela de urgência foi deferida (fl. 238). A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela, condenou a ré em danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), custas e honorários de 15%, e retificou o valor da causa para R$ 10.000,00 (dez mil reais) (fls. 239, 243-244). O Tribunal de origem rejeitou a ilegitimidade passiva em razão de convênio de reciprocidade com responsabilidade solidária, reconheceu cobertura obrigatória dos procedimentos buco-maxilo-faciais pela segmentação hospitalar à luz da RN ANS 465, apontou irregularidade da junta pela RN ANS 424, reputou abusiva a negativa e manteve os danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com majoração de honorários para 20% (fls. 300-308). Quanto ao suposto vício na prestação jurisdicional, não merece prosperar o recurso especial, uma vez que, no caso, as questões relativas à solidariedade, validade da junta, perícia, contraditório e devido processo legal foram devidamente enfrentadas pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada sobre o assunto, ainda que em sentido contrário à pretensão do recorrente. Ressalto, no ponto, que, de acordo com a jurisprudência deste Tribunal, o julgador não é obrigado a abordar todos os temas invocados pela parte se, para decidir a controvérsia, apenas um deles é suficiente ou prejudicial aos outros (AgRg no AREsp n. 2.322.113/MG, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, julgado em 6/6/2023, DJe de 12/6/2023; AgInt no AREsp n. 1.728.763/RS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023; e AgInt no AREsp n. 2.129.548/GO, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022). Acerca da alegação de ilegitimidade passiva, os julgadores assim consideraram: A CASSI arguiu, em preliminar, a sua ilegitimidade passiva ad causam, aduzindo que que a Apelada mantém contrato de plano de saúde com o SERPRO, e não com a CASSI, cabendo a SERPRO autorizar todos os tipos de tratamentos/procedimentos. Entretanto, analisando os autos entendo que não merece razão. Explico! No caso, constato que o CASSI e a SERPRO possuem um sistema de intercâmbio de atendimento, a fim de garantir a utilização das redes credenciadas de ambos pelos beneficiários das duas operadoras. Outrossim, conforme decorre dos fatos narrados nos autos, incumbia à CASSI autorizar ou não a cobertura de determinado procedimento a ser realizado em sua rede credenciada, ainda que o beneficiário fosse originalmente vinculado à SERPRO, como ocorreu no caso, haja vista que a negativa de custeio foi emitida pela CASSI, evidenciando-se que assumiu a obrigação de prestar assistência médico- hospitalar à apelante, do que deflu1 sua legitimidade passiva para a demanda. Destaco ainda, que toda a documentação da autora está em nome da CASSIT (ID 13431613 - contra cheque com pagamento direcionado a CASSINI), como carteira do plano e autorizações anteriores (ID 13431612) (fl. 300). Como se observa, o Tribunal de origem solucionou toda a controvérsia à luz da análise contratual e das provas presentes nos autos, concluindo haver intercâmbio entre CASSI e SERPRO. A revisão das premissas adotadas no acórdão recorrido para alcançar tal conclusão demandaria, necessariamente, o reexame de cláusulas contratuais, fatos e provas, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. No que se refere ao cerceamento de defesa, observa-se que a questão foi trazida apenas nos embargos de declaração e não foi anteriormente suscitada em apelação. Assim, não cabia seu enfrentamento pela Turma julgadora. Em face do exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI