Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 18ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 229255024, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA RELATÓRIO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 18ª Vara Cível da Capital Processo nº 0054364-79.2023.8.17.2001 AUTOR(A): ABELARDO LOPES FERREIRA FILHO
Trata-se de Ação de Cobrança cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por ABELARDO LOPES FERREIRA FILHO em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. Na petição inicial (ID 133396938), o Autor narra que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela Ré e que, diagnosticado com catarata em ambos os olhos (CID H25), recebeu indicação médica para a realização de procedimento cirúrgico de facectomia por facoemulsificação, com implante de lente intraocular e auxílio de laser de femtosegundos. Afirma que realizou a cirurgia com médico de sua confiança, arcando com o custo total de R$101.305,50. Sustenta que, ao solicitar o reembolso dos valores, a Ré negou o pagamento sob a justificativa de que as notas fiscais com carimbo de "pago" não seriam suficientes, exigindo a apresentação de comprovantes de transferência bancária, pix, compensação de cheque ou extrato bancário de saque. Alega que tal exigência é abusiva e não prevista em contrato. Ao final, formulou os seguintes pedidos: a condenação da Ré ao reembolso integral do valor de R$101.305,50, o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00, além da condenação nos ônus sucumbenciais. A Ré foi citada em 31/07/2023, conforme certidão de citação (ID 139535109). Em sua contestação (ID 142422377), apresentada tempestivamente, a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE arguiu, em sede preliminar, a impugnação ao valor da causa, defendendo que o correto seria R$ 30.000,00, por entender que os valores dos procedimentos são exorbitantes. No mérito, sustentou a legalidade da recusa de reembolso, argumentando que o Autor não comprovou o efetivo desembolso dos valores, sendo a apresentação de comprovante de pagamento (transferência, pix, etc.) indispensável para a análise do pedido, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Alegou, ainda, a ausência de cobertura contratual para o procedimento com laser de femtosegundos e para a marca específica da lente intraocular, por não constarem no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Defendeu a inexistência de dano moral indenizável, por se tratar de mero aborrecimento decorrente de discussão contratual, e, subsidiariamente, a exorbitância do valor pleiteado. Requereu a produção de prova pericial médica. Ao final, pugnou pelo acolhimento da preliminar e, no mérito, pela total improcedência dos pedidos autorais. O Autor apresentou réplica à contestação (ID 149247220), na qual refutou a impugnação ao valor da causa, esclarecendo que o valor pleiteado corresponde à soma de todas as notas fiscais, incluindo honorários de anestesista e instrumentadora, que a Ré teria deixado de computar. No mérito, reiterou que a exigência de comprovantes bancários é abusiva e não prevista no contrato, e que as notas fiscais com carimbo de "paga" são documentos hábeis para comprovar a despesa. Argumentou que a cobertura do procedimento e dos materiais é obrigatória, conforme pareceres da própria ANS e a legislação vigente, que afasta o caráter taxativo do rol de procedimentos. Insistiu na ocorrência de danos morais e na desnecessidade da prova pericial. Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 169068667), a parte Autora requereu o julgamento antecipado da lide (ID 170117327). A parte Ré, por sua vez, protocolou manifestação (ID 171417352) na qual reiterou a necessidade de comprovação do desembolso e juntou uma prévia de cálculo de reembolso (ID 171417357), no qual excluía a cobertura da técnica a laser. Em resposta a essa última manifestação (ID 197163718), o Autor argumentou tratar-se de tentativa indevida de aditamento à contestação, requerendo que a petição fosse desconsiderada e reiterando os termos da inicial e da réplica. É o Relatório. DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, cumpre analisar a questão preliminar de impugnação ao valor da causa, arguida pela parte Ré em sua contestação (ID 142422377). A Ré sustenta que o valor da causa deveria ser de R$30.000,00, por reputar exorbitantes os valores dos procedimentos médicos. Contudo, a alegação não merece prosperar. Nos termos do artigo 292, inciso VI, do Código de Processo Civil, o valor da causa, em ações que cumulam pedidos, corresponderá à somatória dos valores de todos eles. No caso em tela, o Autor pleiteia o reembolso de despesas no montante de R$ 101.305,50 e uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, totalizando R$ 111.305,50, valor este corretamente atribuído à causa na petição inicial (ID 133396938). A discussão sobre a adequação ou exorbitância dos valores cobrados pelos prestadores de serviço é matéria atinente ao mérito da demanda e não se confunde com o critério legal para a fixação do valor da causa. Assim, rejeito a preliminar suscitada. Superada a questão processual, indefiro o pedido de produção de prova pericial formulado pela parte Ré. Nos termos do parágrafo único do artigo 370 do Código de Processo Civil, cabe ao juiz indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. No caso em apreço, os elementos documentais já acostados aos autos são amplamente suficientes para o deslinde da controvérsia. O laudo médico assistente (ID 133396950) justifica adequadamente a indicação clínica para os procedimentos realizados, e as notas fiscais e recibos (IDs 133396954 a 133396968) comprovam a efetivação das despesas. A questão controvertida remanescente é eminentemente de direito, centrada na interpretação de cláusulas contratuais e na legalidade da recusa de cobertura, tornando a perícia técnica desnecessária e protelatória para a solução da lide. Adentrando ao mérito, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor. Isso implica, entre outras consequências, a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do referido diploma legal, e a nulidade de cláusulas consideradas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51, IV). A controvérsia central da lide reside na legalidade da recusa da seguradora em efetuar o reembolso das despesas médicas, sob o argumento de que as notas fiscais apresentadas, ainda que com carimbo de "pago", seriam insuficientes para comprovar o efetivo desembolso financeiro. A Ré exigiu, conforme se depreende das negativas administrativas (IDs 133396969 e 133396971), a apresentação de comprovantes de transação bancária, como PIX, transferência ou compensação de cheque. A análise das Condições Gerais do Seguro (ID 133397951) revela que a cláusula 21.20, ao tratar dos documentos necessários para a solicitação de reembolso, elenca expressamente o "Recibo original... e/ou nota fiscal original". A nota fiscal é, por sua natureza, o documento legalmente previsto para atestar a ocorrência de uma prestação de serviço e seu respectivo valor. No caso dos autos, as notas fiscais emitidas pelo Hospital da Visão (IDs 133396956 e 133396957) não apenas detalham os serviços prestados e os valores, mas também contêm um carimbo legível "HVISÃO CAIXA PAGO", o que constitui um reforço da prova de quitação da despesa perante o prestador. A seguradora fundamenta sua exigência na cláusula 21.20.2, que dispõe que, além dos recibos e notas fiscais, "a Seguradora poderá solicitar outros comprovantes que demonstrem o efetivo desembolso". A utilização do verbo "poderá" confere à seguradora uma faculdade, e não uma obrigação impositiva e automática ao consumidor. Tal faculdade deve ser interpretada de forma restritiva e à luz da boa-fé objetiva, sendo razoável seu exercício apenas quando os documentos primários (recibos e notas fiscais) apresentarem alguma inconsistência, rasura, ou dúvida fundada sobre sua autenticidade, o que não foi sequer alegado pela Ré. Exigir, de plano e sem justificativa plausível, documentos adicionais que invadem a esfera da relação privada entre o paciente e o prestador de serviços, detalhando a forma de pagamento, representa a criação de um obstáculo excessivo e desproporcional ao exercício de um direito do consumidor, configurando prática abusiva nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco tem se posicionado de forma reiterada, entendendo que a nota fiscal com quitação é prova suficiente do pagamento. Conforme decidido na Apelação Cível nº 0016117-29.2023.8.17.2001, "a nota fiscal emitida pelo Hospital, com o carimbo de pago é suficiente para demonstrar o efetivo pagamento". No mesmo sentido, a Apelação Cível nº 0030850-97.2023.8.17.2001 estabelece que "Notas fiscais carimbadas como pagas são suficientes para comprovar o desembolso e ensejar o reembolso". Portanto, a recusa da Ré, baseada em tal exigência, mostrou-se ilegítima. No que tange à cobertura dos procedimentos, a Ré alega que a técnica com "laser de femtosegundos" e o modelo específico de lente intraocular não possuiriam cobertura obrigatória. Tal argumento também não se sustenta. O procedimento principal, facectomia para tratamento de catarata, é de cobertura obrigatória e incontroversa. O uso do laser e a escolha da lente são etapas e materiais intrinsecamente ligados ao ato cirúrgico. O Relatório Médico (ID 133396950) justifica de forma pormenorizada a indicação da lente LIO Vivity Tórica (com registro na Anvisa nº 81869420057) e da cirurgia assistida por laser de femtossegundo como as opções mais seguras e eficazes para o quadro clínico do Autor. A jurisprudência local, em consonância com as normas da ANS, confirma a obrigatoriedade da cobertura, como se vê no julgado da Apelação Cível nº 0071407-29.2023.8.17.2001: "O implante de lente intraocular [...] será de cobertura obrigatória quando associadas à cirurgia de catarata, nos termos do PARECER TÉCNICO Nº 18/GEAS/GGRAS. O laser femtosegundo [...] está expressamente prevista do Rol da ANS (PARECER TÉCNICO Nº 17/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021)". Negar a cobertura de materiais ou técnicas essenciais ao sucesso de um procedimento coberto equivale, na prática, a negar a própria cobertura do tratamento, o que é vedado. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que este é procedente. Embora existam precedentes que afastam o dano moral quando há dúvida razoável na interpretação contratual (TJ-PE, Apelação Cível: 00161172920238172001), a situação dos autos é distinta. A conduta da Ré extrapolou o mero dissabor de um inadimplemento contratual. Ao negar o reembolso de uma despesa de valor vultoso (R$ 101.305,50), relativa a um procedimento cirúrgico oftalmológico, com base em uma exigência documental abusiva, a seguradora impôs ao Autor, pessoa idosa, um estado de angústia e aflição que ultrapassa os aborrecimentos cotidianos. O consumidor, que cumpre com sua obrigação de pagar o prêmio mensalmente, viu-se desamparado em um momento de fragilidade e obrigado a buscar a via judicial. Tal situação configura o dano moral, conforme entendimento também exarado pelo TJPE na Apelação Cível nº 0071407-29.2023.8.17.2001, que reconheceu a ocorrência de dano moral em caso similar. Considerando a capacidade econômica da Ré, o caráter punitivo-pedagógico da medida e a extensão do abalo sofrido pelo Autor, fixo a indenização no valor de R$10.000,00, quantia que se mostra razoável e proporcional. Por fim, o pedido de reembolso deve ser acolhido em sua integralidade. A regra geral é o reembolso nos limites da apólice. Contudo, o dever de demonstrar os valores e limites da tabela de reembolso pertence à operadora. No caso, a Ré não se desincumbiu de apresentar a referida tabela contratual para demonstrar que o reembolso seria inferior ao valor pago pelo Autor. Conforme jurisprudência do TJPE, "o dever de demonstrar os valores tabelados pertence à operadora, sob pena de, não se desincumbindo satisfatoriamente desse encargo, ser compelida a suportar o reembolso integral das despesas comprovadamente pagas pela demandante" (TJ-PE, Apelação Cível: 00714072920238172001). Assim, na ausência de prova de limitação contratual, o reembolso deve ser integral, no valor de R$101.305,50, correspondente à soma das notas fiscais e recibos juntados aos autos (IDs 133396954 a 133396968). DISPOSITIVO
Ante o exposto, REJEITO a preliminar de impugnação ao valor da causa e, no mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONDENAR a Ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, a pagar ao Autor, ABELARDO LOPES FERREIRA FILHO, a título de reembolso por danos materiais, a quantia de R$ 101.305,50 (cento e um mil, trezentos e cinco reais e cinquenta centavos). Sobre este valor deverá incidir correção monetária pelo IPCA, a partir da data de cada desembolso (12/01/2023 e 17/01/2023), e juros de mora calculados pela taxa SELIC subtraída da variação do IPCA, a contar da citação (31/07/2023), em conformidade com os artigos 389 e 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024. b) CONDENAR a Ré a pagar ao Autor, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sobre este valor deverá incidir correção monetária pelo IPCA, a partir da data desta sentença, e juros de mora calculados pela taxa SELIC subtraída da variação do IPCA, a contar da citação (31/07/2023). Condeno a parte Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Em razão da competência do Gabinete da Central de Agilização, após a publicação, determino o retorno dos autos à Vara de origem. Recife/PE, data da assinatura digital. ÍCARO NOBRE FONSECA Juiz de Direito " RECIFE, 4 de março de 2026. ROBERTA CORTEZ DE CARVALHO Diretoria das Varas Cíveis da Capital