Procedimento Comum Cível 0021663-07.2019.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0021663-07.2019.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

19/12/2024, 15:21

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

16/12/2024, 09:58

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 06/12/2024 23:59.

07/12/2024, 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/12/2024

05/12/2024, 16:04

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 05/12/2024.

05/12/2024, 16:04

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada/demandada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões ao recurso de apelação. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 3 de dezembro de 2024. OTIMAR ANTONIO DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção B da 28ª Vara Cível da Capital Processo nº 0021663-07.2019.8.17.2001 AUTOR(A): R. C. W. D. M. REPRESENTANTE: GISELLE BELEM CAVALCANTI, ROBERTO HENRIQUE WANDERLEY DE MELLO

04/12/2024, 00:00

Juntada de Petição de manifestação do ministério público

03/12/2024, 21:12

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

03/12/2024, 19:47

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

03/12/2024, 19:47

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

03/12/2024, 19:47

Juntada de Petição de manifestação do ministério público

02/12/2024, 17:18

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 28/11/2024 23:59.

29/11/2024, 00:05

Juntada de Petição de apelação

27/11/2024, 13:14

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 21/11/2024.

21/11/2024, 00:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/11/2024

21/11/2024, 00:13

Documentos

MANIFESTAÇÃO MINISTERIAL

•03/12/2024, 21:12

MANIFESTAÇÃO MINISTERIAL

•02/12/2024, 17:18

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: R. C. W. D. M. REPRESENTANTE: GISELLE BELEM CAVALCANTI, ROBERTO HENRIQUE WANDERLEY DE MELLO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA – Extinção com resolução do mérito AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA AGRAVADO: P. E. G. D. J. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DEFERIDA. DENTRO DA REDE DE FORMA INTEGRAL E FORA DA REDE CREDENCIADA NOS LIMITES DA TABELA. MANTER MÉTODOS E TERAPIAS COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL. FONOAUDIÓLOGO. POSSIBILIDADE DE REALIZAR TRATAMENTO POR MÉTODOS ESPECIFICOS. AUSENCIA DE EXCLUSÃO PELA ANS. SESSÕES ILIMITADAS. AUTISMO. PREVISÃO NO ROL DA ANS E IAC. ABUSVIVIDADE QUALQUER RESTRIÇÃO. REQUISITOS DO ART. 300, NCPC, PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO DA PARTE AUTORA DE REALIZAR O TRATAMENTO SEM RESTRIÇÃO. AUSÊNCIA DE RISCO INVERSO. TEORIA DO RISCO PROVEITO. RECURSO NÃO PROVIDO. Vale ainda se debruçar sobre trechos do Inteiro Teor do julgado: Da cobertura/reembolso Integral - Na decisão atacada, o magistrado determinou o custeio “com o tratamento multidisciplinar do autor em sua rede credenciada e conforme laudo médico acostado aos autos, ressaltando que, na hipótese de a parte autora optar por realizar o tratamento em clínica não conveniada ao plano, os custos serão limitados aos valores constantes da tabela praticada pela operadora, a serem pagos através de reembolso ou com o pagamento direto ao prestador de serviços, devendo ser arcado, no que exceder aos limites contratuais, pela parte autora.” Nesse sentido, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça “de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado”( AgInt no AREsp 1543332/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 01/10/2021). No mesmo sentido, acórdãos do TJPE que se debruçaram sobre a MESMA CLÍNICA (MedPrev): (TJ-PE - AI: 00079938020218179000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 26/08/2021, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto)** Agravante: W. W. L. D. N. Agravada: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Relator: Des. Eduardo Sertório Canto EMENTA Agravo de instrumento. Plano de saúde. Transtorno do Espectro autista. Oferecimento de rede credenciada. Ausência de negativa de cobertura. Acompanhamento terapêutico em domicilio e escola. Serviço fora do contrato de plano de saúde. Negado provimento ao recurso do segurado. 1. No caso, a própria Seguradora apresentou dois locais credenciados e vários profissionais aptos para prestar as terapias pleiteadas segurado. 2. O segurado insiste não ter a Seguradora psicopedagogo e nem terapia ocupacional em sua rede credenciada. Ademais, insurge-se contra a carga horária dos tratamentos disponibilizados. No entanto, não comprova as suas alegações e nem impugna, objetivamente, a vasta documentação apresentada pela Seguradora. 3. Caso o segurado opte por Clínica não credenciada, deve ele arcar com os custos efetivados, tão somente de acordo com a tabela de reembolso prevista no contrato com a Seguradora. 4. Foge à própria natureza do contrato de plano de saúde arcar com serviços domiciliares e escolares, sendo essa responsabilidade dos pais, responsáveis ou do próprio Estado. Não há, portanto, obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento terapêutico. 5. Negado provimento ao recurso. Interessante a leitura de trechos do Inteiro Teor desse julgado: “Na mesma ocasião, a Hapvida indicou as seguintes unidades de serviço para o tratamento solicitado, com fotos das estruturas: - MedPrev Ilha do Leite, localizada na Av. Lins Petit, 195, Boa Vista; - MedPrev Setúbal com endereço na Rua João Cardoso Aires 647, Boa Viagem, ambas na capital pernambucana. Dessa forma, a Seguradora não se opõe a cobrir o tratamento multidisciplinar em sua rede credenciada, ao contrário, indica profissionais e clínicas para o tratamento. A Seguradora, portanto, apenas se insurge contra o custeio fora da rede credenciada e ainda quanto ao pedido de acompanhamento em ambiente domiciliar e escolar. No entanto, a hipótese dos autos não objetiva discutir qual o tratamento, mas quem irá prestá-lo. Afinal, não houve a negativa do tratamento, mas tão somente da Clínica pleiteada para realizar o tratamento, pois, repito, a própria Seguradora apresentou dois locais credenciados e vários profissionais aptos para prestar as terapias pleiteadas (...). A alegação genérica de falta de profissional capacitado não pode prevalecer diante do vasto material apresentado pela Hapvida. Dessa forma, diante da apresentação de Clínicas pela Seguradora e com base no princípio da boa-fé, entendo ser o caso de manter a decisão agravada, para determinar a cobertura do tratamento em clínica conveniada. Nesse contexto, por ora, não há justificativa para compelir a Seguradora a custear o tratamento fora da rede credenciada, bastando que autorize a cobertura do tratamento multidisciplinar em uma clínica credenciada. Caso o segurado opte por Clínica não credenciada, deve ele arcar com os custos efetivados, tão somente de acordo com a tabela de reembolso prevista no contrato com a Hapvida. Em relação ao pedido de atendimento domiciliar e escolar, com o custeio da Acompanhante Terapêutico, considero, a princípio, não ser obrigatória a cobertura do tratamento. Embora não ignore a indicação do tratamento pelo médico assistente, entendo não se tratar de atribuição dos planos de saúde. Afinal, foge à própria natureza do contrato de plano de saúde arcar com serviços domiciliares e escolares, sendo essa responsabilidade dos pais, responsáveis ou do próprio Estado. (...) No entanto, não é devida a cobertura de acompanhante pedagógico em sala de aula, por fugir ao objeto do contrato” Segue mais uma jurisprudência do TJPE relativa à discussão sobre a aptidão da MESMA CLÍNICA (MedPrev): (TJ-PE - AI: 00058721620208179000, Relator: JONES FIGUEIREDO ALVES, Data de Julgamento: 11/04/2021, Gabinete do Des. Jones Figueirêdo Alves) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Jones Figueirêdo Alves Quarta Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0005872-16.2020.8.17.9000 Agravante: Heloise Medeiros de Lima, representada por Darla Medeiros Agravado: Hapvida Assistência Médica Ltda Relator: Des. Jones Figueirêdo Alves Juíza Decisora: Ângela Mesquita de Borba Maranhão Origem: 3ª Vara Cível da Comarca de Abreu e Lima EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. IAC Nº 0534706-2. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SÍNDROME DE ESPECTRO AUTISTA. LEI 12.764/2012. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. MOLÉSTIA COBERTA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. MANIFESTAÇÃO MINISTERIAL PELO IMPROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO DE INSTRUMENTO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME. (...) 5. Ausência de negativa de atendimento. 6. DEMONSTRAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS APTAS A PRESTAR O ATENDIMENTO NECESSÁRIO À MENOR SEGURADA. 7. Manifestação Ministerial pelo improvimento do recurso. 8. Recurso improvido. Decisão unânime. A conclusão a que se chega é que a intenção do autor é realizar o tratamento no estabelecimento de sua livre escolha, situação que não se mostra razoável e não se coaduna com os ditames do princípio da boa-fé objetiva contratual. E como tal deve assumir o excesso daquilo que o plano estará jungido a pagar. Contudo, se verifica a resistência da Ré quanto ao tratamento do menor das seguintes terapias: terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar e musicoterapia. No que tange ao assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, muito embora por mim acolhido em outros momentos, penso que hoje a ele não se deve deferir a cobertura exigida. Isso porque, ao que parece (já que não justificado no relatório médico apresentado), emerge como indicação voltada ao desenvolvimento educacional da criança, e não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde. Ocorre que a supervisão destas atividades não se acha incluída no objeto do contrato firmado com a operadora de saúde e ainda que assim não fosse, inexiste necessidade de intervenção do plano de saúde para suprir tal demanda. É que essa assistência especializada já é obrigatória no contexto escolar, nos termos do artigo 58, da Lei 9.394/96 Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional: Art. 58. Entende-se por educação especial, para os efeitos desta Lei, a modalidade de educação escolar oferecida preferencialmente na rede regular de ensino, para educandos com deficiência, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotação. § 1º Haverá, quando necessário, serviços de apoio especializado, na escola regular, para atender às peculiaridades da clientela de educação especial No mesmo sentido é a regra insculpida no artigo 28, incisos V e XVII, da Lei nº 13.146/15 Estatuto da Pessoa com Deficiência, adiante descritos, com destaques: Art. 28. Incumbe ao poder público assegurar, criar, desenvolver, implementar, incentivar, acompanhar e avaliar: (..) V - adoção de medidas individualizadas e coletivas em ambientes que maximizem o desenvolvimento acadêmico e social dos estudantes com deficiência, favorecendo o acesso, a permanência, a participação e a aprendizagem em instituições de ensino; (grifos nossos) (...) XVII - oferta de profissionais de apoio escolar; Ademais, não há NENHUMA COMPROVAÇÃO nos autos de que o AT- ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPEUTICO em ambiente escolar seja exercido por um profissional da saúde, ônus que a parte autora competia provar, até mesmo pelo laudo médico. Aliás mesmo que tal atendente fosse da área da saúde, recentemente a ANS emitiu o parecer PARECER TÉCNICO N.º 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 que dispõem acerca da COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, no qual faz a ressalva exatamente quanto a tratamentos prestados em ambiente escolar/residencial, vejamos: “(...)Salienta-se que a garantia de cobertura do atendimento supramencionado está condicionada às seguintes condições: • Prescrição do médico assistente; • Execução em estabelecimento de saúde ou por meio de telessaúde, nos moldes da legislação vigente; • Execução durante a realização de procedimentos com cobertura prevista no Rol (consultas ou sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos ou outros); e • Execução por profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Portanto, procedimentos realizados fora desses critérios, tais como, atendimentos em domicílio/escola/outros ambientes, atendimentos realizados por profissionais que não são da área da saúde ou que não estão no seu exercício profissional, prescrição de atendimento não relacionado a procedimento previsto no Rol, entre outros, não terão cobertura obrigatória pelas operadoras, seja por meio de rede própria/credenciada, seja por meio de reembolso, nos planos com opção de livre escolha de prestador. (destaquei) Assim, penso que o atendente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, não é de cobertura obrigatória pelo plano, assim como qualquer terapia que não seja realizada por profissional de saúde ou que seja fora do estabelecimento de saúde ou por meio de telessaúde, nos moldes da legislação vigente. Faço a ressalva aqui quanto ao IAC ainda não ter força vinculante, pois não transitado em julgado. Nesse sentindo decidiu recentemente o colendo Superior Tribunal de Justiça, cujo teor da decisão ora acosto, como parte fundamental desta decisão: Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 28ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0021663-07.2019.8.17.2001 Vistos etc. R. C. W. D. M., representado pelos seus genitores, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer e indenizatória em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, todos qualificados nos autos. Aduz que é portador de Transtorno do Espectro Autista CID 10: F84, conforme descrito no laudo do médico assistente (Id. 43422150). Neste cenário, requereu provimento liminar para compelir o plano de saúde a autorizar e custear o acompanhamento MULTIPROFISSIONAL baseado nos métodos ABA, PECS e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, conforme laudos médicos em anexo. Que deve ser acompanhado por uma EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, formada por NEUROLOGISTA INFANTIL, TERAPEUTA ABA, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL e PSICOPEDAGOGA (estes com especialização no método ABA, Integração Sensorial e PECS), com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado. Informa, que o tratamento foi negado, conforme documento ID 43422169. A antecipação da tutela de urgência foi deferida em 04/2019 (ID 43462196) para compelir a HAPVIDA a autorizar o procedimento prescrito no laudo médico de Id. 43422150, em conformidade com a prescrição médica. A partir daí o feito ficou por longos 04 anos de infinita discussão a respeito da capacidade da clínica MedPrev em atender as necessidades do autor. O plano de saúde reclamado juntou uma infinidade de documentos a fim de demonstrar sua qualificação, certificados e disponibilidade, agendamentos e análises técnicas (IDs 43914863, 44168033, 45388269, 52001473, 71872746, 75085242, 75085266, 98055271, 116984474) e a autor, igualmente, uma infinidade de petições buscando provar o contrário (IDs 44664986, 46595728, 47855165, 50739948, 101089797). Contestação ofertada sob o ID 47593562. As decisões de IDs 48796020, 54922554, 79392987 determinaram bloqueios de valores da demandada, com expedição dos respectivos alvarás de transferência em favor do autor. Manifestação Ministerial sob o ID 101323022. O Despacho de ID 115828471 intimou as partes para provas a produzir e anunciou o julgamento antecipado do feito. A HAPVIDA trouxe, mais uma vez, o Parecer Técnico da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia – SBF; Nota Técnica nº 59513 de 2021, lavrada pelo e-NatJus Nacional; Parecer Técnico nº39/2021 - ANS - Terapias Autismo; e fotos da estrutura. Ao final, declarou seu desinteresse na produção de outras provas (ID 116984474). O autor também não requereu mais provas e pugnou pelo julgamento do feito, nos termos da Decisão do IAC 0018952- 81.2019.8.17.9000 do TJPE (ID 117567524). O feito foi julgado parcialmente procedente consoante sentença de id. 129862774, que foi posteriormente anulada em grau de recurso em razão da ausência de manifestação do Ministério Público. O feito retornou a este Juízo, e intimado, o Ministério Público apresentou manifestação (id. 181955485). Manifestação da parte autora. É o que importa relatar. Passo à decisão. Inicialmente, pontue-se que a demanda em tela comporta julgamento antecipado (julgamento conforme o estado do processo), posto que, embora envolva matéria fática, entendo que não há necessidade de produção de provas outras além das que já foram produzidas (art. 330, I, do Código de Processo Civil). Sobreleva destacar que, na esteira do disposto pelo artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil, compete ao juiz velar pela rápida solução do litígio. Nesses casos, o julgamento do processo no estado em que se encontra é dever de ofício do juiz, e não mera liberalidade conferida por lei, não havendo que se falar em cerceamento de defesa. Ainda, a duração razoável do processo é imperativo advindo da Constituição, em seu artigo 5º, inciso LXXVIII. Destarte, perfeitamente cabível que se julgue antecipadamente o mérito. Outrossim, verifico satisfeitas as exigências do artigo 10, do Código de Processo Civil, posto que as partes tiveram a oportunidade de debater as teses apresentadas nos autos. Compulsando o compêndio processual, verifica-se que a controvérsia se sustenta quanto a cobertura integral do tratamento ao menor portador de Autismo, porquanto autorizado apenas em parte, e também por aduzir o autor pela incapacidade da rede credenciada. Consoante outrora asseverado, a demandada, devidamente citada para angularizar a relação processual, apresentou contestação 47593562. Em sede preliminar aduz inépcia da petição inicial. No mérito, em apertada síntese, que possui rede credenciada apta, não cabendo, assim, falar no custeio ou no reembolso do tratamento perante particulares não integrantes da rede. Assevera que não há obrigatoriedade de cobertura no ROL da ANS para tratamento em ambiente domiciliar ou escolar e de musicoterapia, além disso não possui previsão contratual. Em seguida, a seguradora de saúde ré informou que “as terapias solicitadas encontram-se autorizadas e disponíveis para imediata execução, bastando o comparecimento do paciente junto às clinicas credenciadas (MedPrev Ilha do Leite e MedPrev Setúbal).” Argumentou, ainda que “tem investido em equipamentos e profissionais especialistas, dispondo, atualmente, de uma equipe multidisciplinar numerosa, com várias qualificações, nas mais diversas técnicas evolutivas para tratamento do TEA (autismo)” trazendo, no corpo da peça, uma relação de 08 profissionais com a respectiva qualificação. Juntou também aos autos lista com cerca de 70 certificados e declarações de qualificação técnica da rede credenciada, com “equipe multidisciplinar composta por Neuropsicólogos, Terapeutas Ocupacionais, Psicopedagogos e Fisioterapeutas com formação em diversas técnicas, dentre elas, o DIR Floortime, TEACCH, PECS, Integração Sensorial, Terapia Cognitiva Comportamental – TCC, Análise do Comportamento Aplicada – ABA, Atenção e Promoção da Saúde da Família.” Destacou que as unidades passaram por reformas, foram adaptadas e modernizadas com equipamentos e materiais que auxiliam a aplicação dos métodos ABA, Integração Sensorial, DIR Floortime, TEACCH, PECS, dentre outros, os quais auxiliam a criança a desenvolver e aprimorar habilidades motoras, cognitivas, perceptivas e sensoriais. Acrescentou que o autor iniciou o tratamento junto a Rede Conveniada, mediante diversas sessões de psicoterapia, fisioterapia motora, fonoaudiologia, terapia ocupacional, foram autorizadas, e que a interrupção do tratamento se deu por vontade da parte autora. Aduziu que o paciente foi avaliado por médico Pediatra, Neurologista, Oftalmologista, Alergologista, dentre outros, além de ter realizado diversos exames de imagem e laboratoriais para investigação diagnóstica e suporte terapêutico de reabilitação psicomotor, inexistindo qualquer negativa da operadora Hapvida. PRELIMINARES. Os argumentos deduzidos em sede preliminar são genéricos, pois em contradição com os fatos trazidos no mérito, e não merecem guarida. Sobre a inépcia da inicial não merece acolhida. A petição inicial contém todos os requisitos exigidos em lei, não havendo pedido genérico e tampouco indeterminado. Ocorre que o laudo médico, com razão aduz que o tratamento deve ser prestado continuamente e por tempo indeterminado, haja vista ser uma condição especial que não se cura, mas trata-se afim de se amenizar os sintomas e permitir o convívio social. O Transtorno do Especreto Autista – TEA – não é considerado uma doença, mas uma condição equiparada a deficiência, consoante Art. 1º, §2º da Lei 12.764 que instituiu a política Nacional de Proteção dos direitos da pessoa com Autismo. Assim, não há como fixar prazo para o tratamento, uma vez que ele se perpetua com o tempo, e variando de acordo com a avaliação do segurado, pelo médico assistente. Portanto, eventual mudança no tratamento e seu fornecimento guarda relação direta com o pedido formulado na petição inicial, qual seja: o fornecimento integral do tratamento do autor Autista conforme laudo médico, de maneira que a modificação nas terapias a serem fornecidas não extrapola a extensão material solicitada. Posto isso, considero que a petição inicial aposta cumpre com todos os requisitos, e por isso refuto a presente preliminar. NO MÉRITO. A controvérsia dos autos cinge-se quanto a alguns tratamentos negados pelo plano, e também quanto a capacitação da rede credenciada para prestar o atendimento ao menor autor portador de autismo. Dito isto, é de se salientar que a demanda em tela se subsome aos ditames da legislação consumerista, nos termos da jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça através da Súmula 608, cujo teor assim se corporifica: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão O IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, pela Seção Cível do TJPE, fixou teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista. No que tange à cobertura da terapia ABA no ambiente escolar e domiciliar, restou pacificado, através do julgamento desse IAC, pelo TJPE, a sua obrigatoriedade, nestes termos: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.” (destaquei) Quanto às demais terapias, houve restrição do alcance: Tese 2.0: “As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.” (destaquei) Já quanto à cobertura das terapias fora da rede credenciada ao plano, restou decidido que a obrigatoriedade só existira de forma subsidiária, caso comprovada a inaptidão ou indisponibilidade da rede, nestes termos: Tese 1.2: “Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.” Tese 1.3: “O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.” (destaquei) Conclui-se, pois, do novel entendimento do STJ que, em que pese ser possível a realização de tratamento com profissionais não credenciados e de eleição pelo paciente, regra geral, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. De fato, quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficientemente aparelhada e produtiva no quesito segurança do serviço a ser prestado. A operadora, por sua vez, deve garantir o pleno cumprimento do tratamento nos termos contratuais. Na hipótese dos autos, inobstante o demandante aduzir que a MedPrev não dispõem de profissionais especializados e capacitados nas técnicas recomendadas e eficazes para o quadro clínico do infante, constato que a ré trouxe aos autos prova documental exaustiva e atualizada, materializada em certidões qualificativas, que correspondem às necessidades do tratamento indicado, fotografias, Pareceres e Notas Técnicas, no sentido de que os estabelecimentos e profissionais são aptos a implementação terapêutica tida por adequada ao autor (ID 43914863, 44168033, 45388269, 52001473, 71872746, 75085242, 75085266, 98055271, 116984474). A partir do Laudo Pericial trazido pelo autor a título de prova emprestada dos autos nº 0028760-58.2019.8.17.2001, observa-se que a perita baseia sua conclusão no fato de que: 1) alguns certificados teriam carga horária inferior ao exigido pelo Laudo Médico; 2) foram solicitados novos certificados e nomes específicos dos profissionais que seriam devidamente capacitados a atender a autora e não foi enviado até o momento; 3) a indicação seria de 2 horas semanais e os atendimentos são de 30 minutos, 1 única vez por semana; 4) a fonoaudiologia indicada no Laudo Médico autoral foi com especialização em prompt, mas não encontrou os respectivos certificados; 5) em se tratando do ABA, não há qualificação necessária comprovada nos documentos acostados; 6) da duração insuficiente da terapia. Ocorre que as constatações da perita naqueles autos não têm nenhuma vinculação com estes, nos quais o plano de saúde comprovou o atendimento INTEGRAL às exigências constantes no Laudo Médico que baseou os pleitos autorais. Ressalto que o laudo pericial foi produzido há 4 anos e portanto, tudo tem mudado, com a melhora das clínicas credenciadas aos planos de saúde assim como a qualificação dos profissionais de um modo geral no tratamento do autismo. Ademais, o simples fato de existirem práticas supostamente mais avançadas e clínicas mais bem aparelhadas não são motivos jurídicos para obrigar a operadora de saúde a arcar com esse serviço realizado fora de sua rede credenciada. Tal situação tem se tornado recorrente, pois os segurados pretendem escolher os profissionais a atuarem no tratamento a despeito da disponibilidade da rede. Hoje, no entanto, diante dos inúmeros processos que já passaram por esse Juízo, tenho a experiência para afirmar que a maioria dos planos de saúde já contam com vastos profissionais e clínicas habilitadas a prestar o tratamento nos moldes requeridos. Aliás acerca da capacitação dos profissionais a prestarem o atendimento, e a rede credenciada, referido parecer da ANS, acima citado, também nos ajudou, vejamos: Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É nesse sentido que a RN n.º 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados no Rol poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Assim, conforme prevê o §3º do mencionado art. 6º da RN n.º 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. Dessa forma, como regra geral, não é necessário que a rede prestadora da operadora possua profissionais habilitados em determinada técnica/método, mas, se possuir, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimento coberto. Com isso, fica fácil entrever que havendo os profissionais especialistas na área de atuação, para lidar com o CID do paciente, tais como psicólogos, psicoterapeutas, fonoaudiólogos, e etc, não é necessário que a rede prestadora da operadora possua profissionais habilitados em determinada técnica/método, mas, se possuir, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimento coberto. Exigir a cobertura de tratamento fora da rede referenciada apenas se autorizaria em casos excepcionais, como (a) inexistência de profissionais habilitados nos métodos, (b) recusa de cobertura ou (c) em casos de extrema urgência ou emergência (periclitação imediata entre vida ou morte). Ocorre que, de acordo com a documentação acostada pela HAPVIDA, o caso não se enquadra em nenhuma daquelas hipóteses, conforme reconhecido pela jurisprudência do TJPE, especificamente no que tange à MedPrev. O cerne da lide (capacidade da MedPrev) foi apreciada pelo TJPE em 15/02/2023, a partir do AI nº 00125845120228179000, de relatoria do Des. SILVIO ROMERO BELTRAO, da 4ª CC, que manteve a decisão do juízo da Seção A da 8ª Vara Cível da Capital, nos autos nº 0058949-14.2022.8.17.2001, no que toca à obrigação da cobertura na rede credenciada, limitando o custeio fora aos valores da tabela do plano de saúde demandado: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0012584-51.2022.8.17.9000 Trata-se de recurso especial interposto por N O B, com fundamento no art. 105, III, alínea a, da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: PLANO DE SAÚDE Negativa de fornecimento de tratamentos pelo fato de não constarem no rol da ANS Transtorno do espectro autista Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, nutricionista, nutrólogo, terapia nutricional, psicomotricidade especializada em autismo, fonoaudiologia método ABA/PECS/INTERACIONISTA, psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER, terapia ocupacional e fisioterapia (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, e psicopedagogia especializada em autismo para suporte pedagógico Prescrição por médico psiquiatra infantil que acompanha o paciente. Necessidade incontroversa Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde. Cobertura que deverá ser autorizada se comprovada a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ('rol exemplificati vo') Possibilidade de atendimento em clínica particular, mas com observância dos limites estipulados em contrato para reembolso a prestadores credenciados. Alteração razoável e proporcional ao caso concreto, em especial considerando as especificidades do transtorno do espectro autista e a necessidade de manutenção do equilíbrio contratual RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE para facultar a realização dos tratamentos com profissionais particulares, mas com reembolso que deve observar os limites estipulados em contrato para prestadores credenciados. RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE para excluir da condenação a cobertura dos gastos com auxiliar terapêutico (10 horas semanais em ambiente escolar). Os embargos de declaração foram rejeitados, vide acórdão de fls. 778-782. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 1.022 do CPC/2015 e 12, IV da Lei 9656/98. Sustenta, em síntese, que: a) não houve manifestação acerca de tema importante para a lide; e b) faz jus ao reembolso integral das despesas fora da rede credenciada. É o relatório. Decido. O Tribunal de origem, analisando as circunstâncias do caso, assim dirimiu a controvérsia: A recente alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, colocou fim à discussão sobre o caráter 'exemplificativo' ou 'taxativo' do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS ao dispor que a) este constitui referência básica para os planos de saúde (artigo 10, § 12); e b) em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, I), o que é o caso dos autos. Proporcional e razoável o acolhimento parcial do pedido do autor para que sejam realizados atendimentos com profissionais particulares, o que está em harmonia com as especificidades do transtorno do espectro autista, mas com observância dos limites estipulados em contrato para reembolso a prestadores credenciados, sob pena de desproporcional oneração do plano de saúde 1. O fornecimento dos tratamentos em tela vem sendo prestigiado pela jurisprudência desta C. Câmara 2, à exceção do auxiliar terapêutico em ambiente escolar, obrigação que não integra aquelas contratualmente assumidas pelo plano de saúde e cuja manutenção implica em desequilíbrio contratual 4. Assim, de rigor o acolhimento do pleito da Amil nesse ponto. Ex positis, dá-se parcial provimento ao recurso do autor para facultar a realização dos tratamentos com profissionais particulares, mas com reembolso que deve observar os limites estipulados em contrato para prestadores credenciados; e dá-se parcial provimento ao apelo da ré para excluir da condenação a cobertura dos gastos com auxiliar terapêutico (10 horas semanais em ambiente escolar). Como consectário, levando-se em conta que o autor sucumbiu em uma parcela mínima do pedido, bem como o trabalho adicional desenvolvido pelos seus patronos em decorrência da presente irresignação, ficam os honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa. Sobre o tema, tem-se que a jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. A propósito: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) "RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SESSÕES ILIMITADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação cominatória ajuizada em 16/09/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 01/08/2022 e concluso ao gabinete em 20/04/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de cobertura ilimitada, mediante reembolso, de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF). 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15. 5. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 6. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 7. Conclui-se, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) e das normas editadas pela ANS, que a regra é a prestação do serviço de assistência à saúde pela rede própria ou credenciada da operadora; o reembolso, quando devido, é, geralmente, limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados e, apenas excepcionalmente, é devido o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário com seu tratamento de saúde. 8. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, sem limite de sessões, sendo devido o reembolso integral apenas se a operadora, por sua rede prestadora, não realizar os atendimentos nos prazos definidos pela ANS. 9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários." (REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023.) Estando a decisão recorrida em confronto com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial comporta provimento. Por outro lado, não constou do acórdão estadual eventual insuficiência da rede credenciada ou faculdade do recorrente em profissionais de sua escolha, sendo assim se faz necessário o retorno dos autos à origem, para que se analise o caso com base na jurisprudência do STJ. Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial, a fim de determinar o retorno dos autos à origem, para que julgue a demanda à luz da jurisprudência do STJ. Publique-se. Brasília, 17 de janeiro de 2024. Ministro RAUL ARAÚJO Relator (STJ - REsp: 2079881, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 20/02/2024) EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISTA. (TEA). LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por A. L. F. M. (A.), menor representada por sua genitora, com fundamento no art. 105, III, alínea a, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba, da relatoria do Desembargador Aluízio Bezerra Filho, assim ementado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUXILIAR TERAPÊUTICO E DA MUSICOTERAPIA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PROVIMENTO. As Câmaras Cíveis deste Tribunal de Justiça, acompanhando o posicionamento dos Tribunais Pátrios, têm decidido que não há obrigação de cobertura pelos planos de saúde quanto ao acompanhamento por para tratamento do TEA - Transtorno do Espectro Auxiliar Terapêutico Autista no ambiente escolar, por se tratar de obrigação de natureza educacional. De igual modo, quanto à musicoterapia fugiria completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde (e-STJ, fl. 410.). Nas razões do presente recurso, A. alegou a violação aos arts. 2º e 3º da Lei 12.764/12, ao sustentar, em síntese, que injustificadamente a UNIMED interrompeu a concessão da carga-horária de acompanhamento terapêutico quando a menor encontra-se na escola, o que, pela própria prescrição médica, não deve prosperar, uma vez que o acompanhamento terapêutico a pessoas com Transtorno de Espectro Autista (TEA) deve ser realizado em TODOS OS AMBIENTES e durante TODOS OS MOMENTOS pelos quais o autista vivencia, para uma melhor evolução e desenvoltura psicológica nos mais diversos recintos (e-STJ, fl. 441.). Não foi apresentada contraminuta. É o relatório. DECIDO. A propósito do tema, o Tribunal paraibano assim se manifestou: Busca a recorrente sustar os efeitos da decisão de primeiro grau que concedeu o pedido de tutela antecipada, determinando à instituição promovida que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar do autor nos exatos termos da solicitação médica, em razão do quadro de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), sob pena de aplicação de multa diária. Extrai-se do laudo médico a solicitação dos seguintes profissionais: Fonoaudiólogo (Denver e PECS); Terapeuta Ocupacional (Integração Sensorial e AVDs); Psicomotricidade/Circuito Funcional; Psicopedagogo (Denver); Psicólogo (Denver); Analista de Comportamento. vii) Analista de Comportamento (ABA); Auxiliar Terapêutico (A.T.) através do método Denver a ser realizado em casa e na escola A agravante sustenta que a prestação constituída na decisão está em desarmonia com a legislação vigente e o contrato firmado entre as partes, requerendo o afastamento da obrigatoriedade de custeio do Auxiliar Terapêutico (A.T) através do método Denver a ser realizado em casa e na escola e, também, a Musicoterapia. A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos de sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta na referida resolução a "cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo". Quanto ao assistente terapêutico para acompanhamento do programa na escola, mostra-se incabível obrigar o plano de saúde a custear um profissional com essa finalidade, que nem sempre é da área de saúde, mas pedagogo, onerando sobremaneira a operadora de saúde sem justificativa detalhada para essa conduta em laudo médico. Não é demais apontar que a saúde tem um custo, e deve ser sopesada em cada caso. O plano de saúde assegura diversos atendimentos e tratamentos para a doença dos segurados, porém, como todo contrato, existem suas limitações e observações. Dentre os tratamentos comumente prescritos para o transtorno do espectro autista, alguns só podem ser exercido por profissionais de saúde e outros permitem que profissionais de outras áreas realizem terapias como um acréscimo aos tratamentos aplicados. Essa diferenciação é importante na medida em que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde. No caso em comento, é patente a urgência do tratamento e o suporte dos profissionais indicados para o tratamento adequado do quadro apresentado pela autora. Contudo, dentre os serviços solicitados, não há, efetivamente, cobertura para Auxiliar Terapêutico (A.T) através do método Denver a ser realizado em casa e na escola e musicoterapia, daí porque, mesmo integrando de alguma forma o tratamento global do recorrido, a ausência de previsão contratual desobriga o agravante de seu cumprimento, neste particular. O Auxiliar terapêutico, profissional recomendado, refere-se a tratamento de uso domiciliar ou escolar, não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de forma que revela-se justificada a negativa de cobertura. Ressalte-se que não se está limitando a assistência do plano de saúde, e tanto é que fora deferida liminar favorável em outros autos. O que se busca é a razoabilidade e o bom senso ao desobrigar a operadora do custeio de serviços de profissionais com atendimento na escola para complementação de assistência principal. Nesse sentido, as Câmaras Cíveis deste Tribunal de Justiça, acompanhando o posicionamento dos Tribunais Pátrios, têm decidido que não há obrigação de cobertura pelos planos de saúde quanto ao acompanhamento por para tratamento do TEA - Auxiliar Terapêutico Transtorno do Espectro Autista no ambiente escolar, por se tratar de obrigação de natureza educacional. De igual modo, quanto à musicoterapia fugiria completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. Desse modo, ao menos neste momento verifico a presença dos requisitos autorizadores para o no tocante aos serviços de deferimento parcial do efeito suspensivo e acompanhamento por para tratamento do TEA - musicoterapia Auxiliar Terapêutico Transtorno do Espectro Autista no ambiente escolar (e-STJ, fls. 411/416, sem destaques no original.) É de se ressaltar que a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada. A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 28/10/2019) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1.349.647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 16/5/2019.). Portanto, a decisão recorrida encontra-se em dissonância com o entendimento desta Corte. Aplicável, à hipótese, a Súmula nº 568 do STJ. Nessas condições, DOU PROVIMENTO ao recurso especial para determinar a manutenção integral do tratamento de A., nos termos da fundamentação supra. Inaplicável a majoração dos honorários recursais. Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do NCPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 29 de janeiro de 2024. Ministro MOURA RIBEIRO Relator Edição nº 0 - Brasília, Publicação: sexta-feira, 02 de fevereiro de 2024 Assim, observo que não restou evidenciado que o assistente terapêutico, profissional capacitado a acompanhar o autor em ambiente escolar/domiciliar, seria um profissional da área da saúde, e mesmo que assim fosse, por se tratar de terapia a ser desenvolvida fora de estabelecimentos de saúde, penso não ser obrigatória a cobertura. Quanto a musicoterapia, penso que merece acolhida, desde que realizada por profissional da saúde e em estabelecimento de saúde, conforme assim previsto no IAC: Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. No que tange ao pedido de danos morais, neste caso penso que não ocorrera, porquanto a todo tempo a Ré demonstra a disponibilidade de sua rede a prestar o tratamento do menor, que aliás foi iniciado com esta e interrompido pelo autor que decidiu fazer o tratamento em clínica particular. Observo e destaco que de início só houve negativa quanto a 2 terapias, das quais uma delas este juízo entende pela não obrigatoriedade de cobertura. Deste modo, penso que não houve qualquer fato capaz de gerar referido dano. Agindo a Ré dentro dos preceitos contratuais. Diante do exposto e em consonância com os fundamentos explicitados, RESOLVO O MÉRITO, com supedâneo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGANDO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS CONTIDOS NA EXORDIAL, de modo a: -DETERMINAR que a Ré custeie/autorize o tratamento prescrito no laudo médico atualizado, sem qualquer restrição, com a ressalva de que o tratamento deverá ser realizado por profissionais DA SAÚDE credenciados, conveniados ou da rede própria da Ré, e em estabelecimentos de saúde, estando portanto excluídas as terapias em ambiente escolar/domiciliar, e por profissionais que sejam especialistas nas técnicas prescritas, sem qualquer tipo de limitação em relação aos parâmetros descritos no laudo ou valor de ressarcimento. Alternativamente, sob a mesma condição quanto à integralidade do tratamento e ausência de limite de número de sessões necessárias para o tratamento, FACULTO À PARTE AUTORA optar por manter os tratamentos indicados com os profissionais por ela eleitos mediante o sistema de reembolso, caso em que prevalecerão os limites remuneratórios das condições gerais do seguro. No que tange a eventuais reembolsos pendentes, determino que o plano de saúde os realize, obedecidos, como limites, os valores da tabela do plano contratado, tendo em vista a cassação dos efeitos da tutela antecipada que determinava o custeio integral, observado o prazo de 05 dias. Decido, ainda, não obstante o teor do art. 302 do CPC, por modular essa decisão para que surta efeitos apenas prospectivos, de tal forma que o plano de saúde não poderá cobrar do autor, de forma retroativa, a diferença do que lhe foi reembolsado durante o trâmite processual, em homenagem ao princípio da proporcionalidade, da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor hipossuficiente. - CONDENO autor e demandado, em face da sucumbência recíproca, no pagamento das custas processuais em 50% para cada, e honorários advocatícios os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, para cada. Registro a suspensão da exigibilidade, em relação ao autor, por ser beneficiário da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. No caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada, por intermédio de seus advogados/procuradores para, no prazo de 15 (quinze) dias (a teor do art. 1.010, §1º, do Código de Processo Civil), apresentar, querendo, contrarrazões. Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação da resposta, remetam-se os autos à instância superior, com as nossas homenagens, e após as baixas necessárias na Distribuição, independentemente de novo comando judicial. Após cumpridas as formalidades legais, ARQUIVEM-SE, com as baixas necessárias e as cautelas de estilo. Recife-PE, data e assinatura eletrônicas. MARCO AURÉLIO MENDONÇA DE ARAÚJO – Juiz de Direito

12/11/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 06/12/2024 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/12/2024

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 05/12/2024.

Juntada de Petição de manifestação do ministério público

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

Juntada de Petição de manifestação do ministério público

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 28/11/2024 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 21/11/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/11/2024

Todas as movimentações(302)

Todos os documentos(65)