Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MURILO MATIAS LIMA GOMES RÉ: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA SENTENÇA Relatório MURILO MATIAS LIMA GOMES, menor impúbere representado por sua genitora, aforou AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, dizendo-se com fulcro no Código de Defesa do Consumidor. Reza a inicial que o Autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, necessitando submeter-se a tratamento multidisciplinar, o qual, conforme laudo de ID nº 170204415, inclui: a) TERAPEUTA ABA apta à elaboração de programa quadrimestral com VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones assesement e Placement Program) e/ou PEP-R (Perfil Psicoeducacional Revisado) e/ou ABLLS-R (Assessement of Basic Language and Learning Skills), e à supervisão semanal da equipe; b) ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO em ambiente escolar (25 horas semanais); c) PROGRAMA HANEN; d) MUSICOTERAPIA (1 vez por semana – 60min); e) PSICOPEDAGOGIA pelo método “TEACCH” (2 vezes por semana – 60min cada); f) PSICOLOGIA (2 vezes por semana – 60min cada); g) TERAPIA OCUPACIONAL com treinamento para atividades da vida diária (2 vezes por semana – 60min cada); h) INTEGRAÇÃO SENSORIAL (2 vezes por semana – 60min cada); i) PSICOMOTRICIDADE relacional e funcional (2 vezes por semana – 60min cada); j) FONOAUDIOLOGIA pelo método PROMPT e/OU PECS (3 vezes por semana – 60min cada); k) TERAPIA AQUÁTICA (2 vezes por semana – 60min cada); l) ACOMPANHAMENTO NEUROLÓGICO bimestral; m) NUTRIÇÃO – mensalmente; Aduz ter solicitado cobertura para o tratamento aludido, sendo que a Operadora Ré recusou a oferta de parte das terapias, ao passo que, em relação às demais, indicou Clínica inapta. Com isso, requereu tutela provisória de urgência para compelir a Ré a custear integralmente o tratamento que lhe foi prescrito com profissionais de sua escolha, pugnando, no mérito, pela confirmação da medida e pelo recebimento de indenização por dano moral. Juntou documentos. Oportunizado o contraditório acerca do pedido de tutela de urgência, a Ré silenciou, levando ao deferimento do pedido de tutela provisória de urgência (ID de nº 177850439). A Demandada apresentou pedido de reconsideração e noticiou a interposição de Agravo de Instrumento, todavia foi, neste Juízo 'a quo', ratificada a decisão concessiva da tutela de urgência. No ID de nº 182055287, aportou a contestação em sede da qual a Promovida, preliminarmente, impugnou o valor atribuído à causa e arguiu a necessidade de sobrestamento do feito. No mérito, defendeu, em síntese, que: não houve recusa ao atendimento médico; dispõe de rede credenciada apta a dispensar o tratamento prescrito ao Paciente; inexiste cobertura contratual para terapias não médicas, como a Musicoterapia, a Terapia Aquática e o Assistente Terapêutico; inexiste dever de reembolso de despesas havidas com prestadores de serviço particulares; não houve dano moral. No ID de nº 184407690, sobreveio réplica. Com vista, o Representante do Ministério Público apresentou parecer favorável ao pleito autoral (ID de nº 186756295). As Partes declinaram de produção de mais provas. Autos conclusos. Está feito o relatório. Valor da Causa Deve ser acolhida em parte a impugnação ao valor da causa aviada pela Operadora Ré. Isso porque aquele deve, em tese, corresponder ao proveito econômico perseguido pela Parte autora, que, 'in casu', é inestimável haja vista que a obrigação de fazer perseguida não se limita a período determinado, mas enquanto durar a necessidade do Paciente, a qual pode até vir a ser modificada, resultando, inclusive, em redução da carga horária inicialmente prescrita. Destarte, penso que se revela mais razoável, inclusive no escopo de não inviabilizar eventual intento recursal das Partes - já que o preparo incide também sobre o valor da causa -, fixar o importe equivalente a 12(doze) mensalidades do plano de saúde, vigentes ao tempo do ajuizamento da lide, o que equivale a R$ 2.999,88 (dois mil e novecentos e noventa e nove reais e oitenta e oito centavos)[1], acrescido do valor da indenização perseguida, totalizando o importe de R$ 12.999,88 (doze mil e novecentos e noventa e nove reais e oitenta e oito centavos) devendo a Diretoria Cível promover as devidas retificações nos autos. Preliminar Rejeito, por outro lado, a arguida necessidade de sobrestamento do feito, porquanto os Tribunais Superiores[2] já fixaram entendimento no sentido de que, uma vez publicado o acórdão paradigma ('leading case'), tal pode ser imediatamente aplicado aos casos que versem sobre o mesmo tema, independentemente de seu trânsito em julgado. Enfrento o mérito. Discussão
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810228 PROCESSO Nº 0050788-44.2024.8.17.2001
Cuida-se de pretensão que encerra obrigação de fazer e de indenizar, de conhecida possibilidade jurídica, aviada entre Partes com legitimidade ‘ad causam’ e interesse de agir, porquanto aforada por beneficiário de seguro de saúde em face da respectiva Seguradora. A controvérsia a ser dirimida reside em saber se o tratamento médico prescrito à Parte autora deve ser custeado pela Demandada. É de saber jurídico que incumbe à Parte Demandante a prova do fato constitutivo do seu direito, sob pena de incidir em sucumbência, conforme preceitua o art. 373, inc. I, do Código de Processo Civil. No caso dos autos, comprovou o Demandante, desde o início do litígio, o seu diagnóstico e o tratamento que lhe foi prescrito, além de sua condição de beneficiário de plano de saúde administrado pela Requerida, o que dá supedâneo à pretensão formulada na peça vestibular. Em sua defesa, a Demandada sustentou que estava disponibilizando as terapias de forma satisfatória, acostando, no desiderato de comprovar tal alegação, alguns comprovantes de agendamento, além de dezenas de certificados de diversos profissionais. A análise de tais documentos, no entanto, não permite que se concorde com a tese da Promovida. Com efeito, basta cotejá-los com o laudo médico, para que se perceba que as terapias não foram disponibilizadas na forma em que prescritas, e sim de maneira deficitária, já que com frequência e duração muito aquém da recomendada pelo profissional médico, além de não envolver todas as especialidades. Nesse diapasão, anoto que a Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, quando do julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, prolatou decisão vinculante no sentido de que os procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista são de cobertura obrigatória pelas Operadoras de plano de saúde, as quais deverão oferecer atendimento inclusive em ambiente escolar, empregando os métodos e/ou técnicas que forem prescritos pelo profissional médico, tais como ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL. Outrossim, restou consignado, naquela decisão, que as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, também têm obrigatoriedade de cobertura pelas Operadoras de planos de saúde. Diante disso, é inarredável a conclusão de que todo o tratamento médico perseguido na peça vestibular deve ser integralmente oferecido pela Ré, ressalvando-se apenas quanto às terapias especiais acima citadas a condição de que sejam aplicadas por profissionais da área de saúde. Não bastasse esse entendimento fixado pelo E.TJPE, as terapias perseguidas pelo Demandante estão previstas no rol de procedimentos obrigatórios lavrados pela Agência Nacional de Saúde, a qual, debruçando-se, especificamente, sobre o caso dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, editou as Resoluções Normativas de nº 539/2022 e nº 541/2022, assegurando que as Operadoras de plano de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente sem limitação quanto ao número de sessões. Conforme PARECER TÉCNICO nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, “de acordo com o novo § 4º, do art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento de paciente diagnosticado com transtornos enquadrados na CID F84”, de modo que “cabe ao médico assistente a prerrogativa de escolher o método ou técnica para o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento”. É bem verdade que, no referido Parecer, a Agência Reguladora consigna que os “atendimentos em domicílio/escola/outros ambientes” não terão cobertura obrigatória pelas operadoras. Todavia tenho que tal não pode prevalecer sobre a decisão do E.TJPE acima mencionada, eis que proferida em sede de Incidente de Assunção de Competência, de caráter vinculante e, pois, de observância obrigatória por este Juízo 'A Quo'. Pois bem. Restando demonstrado o dever da Operadora de fornecer todo o tratamento médico requestado e evidenciado nos autos que daquele ela não se desincumbiu, passa a ser devido o custeio de todas as terapias com prestadores de serviço particulares aptos e disponíveis, nos termos do IAC nº 0534706-2. Deveras, malgrado o esforço da Ré com a juntada de diversos diplomas e certificados no desiderato de comprovar a qualificação técnica de seus prestadores, o fato é que ela estava ofertando terapias com frequência e duração muito inferior à prescrita ao Paciente, deixando, com isso, transparecer a indisponibilidade de sua rede credenciada para ofertar a integralidade do tratamento. Ora, enquanto o laudo médico recomenda, por exemplo, a realização de sessões de fonoterapia 3(três) vezes por semana, e psicoterapia e terapia ocupacional 2(duas) vezes por semana e com duração de 60(sessenta) minutos cada uma, a Demandada ofertou ao Paciente apenas 1(uma) sessão semanal de 30(trinta) minutos de cada especialidade, conforme denunciam os comprovantes de agendamento e declarações de ausência acostados. Assim, diante da nítida indisponibilidade da rede credenciada, impõe-se a autorização para que seja realizado o tratamento com prestadores particulares às expensas da Ré. Colaciono as teses vinculantes neste particular: Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Concluo, assim, que deverá a Promovida garantir o tratamento autoral em Clínica particular, custeando todas as terapias indicadas no laudo de ID nº 170204415, sem qualquer limite em relação ao valor de cada sessão ou à sua quantidade mensal, exceto no que atine ao programa HANEN, que extrapola o dever legal e contratual, e às consultas com nutricionista, que estão limitadas ao número de 6(seis) sessões ao ano, de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) nº 103, constante do Anexo II, da RN nº 465/2021, atualmente vigente. Nessa esteira, reclama a Parte Promovente indenização por danos morais. Igual sorte lhe assiste nos termos dos arts. 186, 927 e seguintes do Código Civil. Com efeito, o dano e a relação de causalidade estão presentes não só pela negativa de parte da cobertura do contrato, mas pelo sentido de perda em relação à reparação da saúde da Parte autora, objetivo primordial dos procedimentos médicos oferecidos ao Paciente de maneira inadequada/ineficiente, acarretando. Nesse sentido, assentou o E.TJPE no IAC nº 0534706-2: Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Impõe-se, portanto, a reparação pretendida, esta arbitrada em R$ 3.000,00(três mil reais), considerando a extensão do dano suportado pela Parte autora, as condições pessoais das Partes e a eficácia pedagógica da medida punitiva. Decisão ISTO POSTO, na esteira da fundamentação supra e do mais visto nos autos, JULGO procedente em parte a pretensão embutida na atrial e, por conseguinte: a) CONFIRMO a decisão de ID nº 177850439; b) CONDENO a Demandada a arcar, definitivamente, com todos os custos inerentes ao tratamento multidisciplinar de que necessita o Autor, nos termos do laudo de ID nº 170204415, exceto em relação ao Programa HANEN, que não possui cobertura contratual, e à consulta com nutricionista, que deverá observar a DUT nº 103, constante do Anexo II, da RN nº 465/2021, a ser realizado em Clínica particular à escolha da Paciente, tudo enquanto durar a prescrição médica, que deverá ser reapresentada à Operadora a cada 6(seis) meses; c) CONDICIONO o custeio acima à: c.1) apresentação dos certificados de habilitação dos prestadores nas especialidades, técnicas e/ou métodos indicados no laudo médico, notadamente a comprovação, no tocante às terapias especiais (musicoterapia, psicopedagogia, psicomotricidade e terapia aquática) de que serão dispensadas por profissionais da área de saúde; c.2) apresentação de notas fiscais relativas aos serviços prestados; c.3) apresentação de atas de frequência da Paciente relacionadas aos atendimentos indicados nas NF’s; c.4) apresentação de relatórios relativos aos atendimentos dispensados em ambiente escolar; c.5) apresentação de grade de dias/horários das terapias, com o nome de cada uma delas e a indicação dos profissionais responsáveis por realizá-las. d) FIXO prazo de prazo de 30(trinta) dias para a realização do pagamento diretamente ao prestador, contados da apresentação da documentação acima pela via administrativa, o que DETERMINO com arrimo na RN nº 566/2022 (art. 4º, § 1º)[3], da ANS, sob pena de constrição eletrônica via SISBAJUD; e) CONDENO, ainda, a Demandada no pagamento de indenização por danos morais, já arbitrada em R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária pelo IPCA (Código Civil, art. 389, parágrafo único), desde o arbitramento, conforme a Súmula 362, do Superior Tribunal de Justiça, e de juros de mora pela Taxa SELIC, desde a citação, observado o disposto no art. 406, § 1º, do Código Civil. Com isso, DOU resolução de mérito ao processo, o que FAÇO com suporte no art. 487, inc. I, do Código de Ritos Cíveis. Em face da sucumbência e, por ter a Demandante decaído em parte mínima de seus pedidos, CONDENO, por fim, a Demandada no recolhimento das custas processuais e no pagamento de verba honorária, essa fixada, com esteio no art. 85, § 2º, da Lei de Ritos Cíveis, em 15% (quinze por cento) do valor da causa, já que não mensurável o proveito econômico obtido no litígio, uma vez que se trata de tratamento médico sem termo final. Para o recolhimento das custas, ASSINO o prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de comunicação à Procuradoria Geral do Estado ou ao Comitê Gestor de Arrecadação, a depender do valor devido, conforme disciplina o Provimento nº 03/2022, do Conselho da Magistratura, estando, de logo, a Diretoria Cível autorizada a expedir o respectivo ofício na hipótese de inércia da devedora. Transitada em julgado, ORDENO que arquivem-se os autos, ressalvada eventual manifestação executória. P.R.I.C. Recife, 25 de novembro de 2024. Dia de Santa Catarina. Bel. DAMIÃO SEVERIANO DE SOUSA Juiz de Direito [1] ID nº 170204413 [2] Rcl 30996 TP / SP; ARE 930647 AgR; AgInt no AREsp 1346875/PE; [3] Art. 4º. §1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.