Procedimento Comum Cível 0000967-69.2024.8.17.2810 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0000967-69.2024.8.17.2810 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 1ª Vara Cível da Comarca de Jaboatão dos Guararapes ROD BR-101 SUL KM 80, S/N, - do km 86,007 ao km 88,000, PRAZERES, JABOATÃO DOS GUARARAPES - PE - CEP: 54345-160 - F:(81) 34615600 Processo nº 0000967-69.2024.8.17.2810 AUTOR(A): RAFAEL BERNARDO DA SILVA Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada inicialmente por ZULEIDE MARIA BERNARDO DA SILVA. Narrou, em apertada síntese, sofrer com fortes dores abdominais, associado a aumento de linfonodos e hidronefrose a direita por compressão. Disse que o plano de saúde negou os exames e tratamentos por motivos de carência. Indeferido em primeiro momento o pleito de urgência (ID. 157614141), a autora trouxe laudo médico indicando urgência para PROPEDÊUTICA DIAGNÓSTICA COM HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA E BIOPSIA DAS LESÕES NEOPLÁSICAS (EVENTUALMENTE COM NECESSIDADE DE VIDEOLAPAROSCOPIA). Pugnou pelo deferimento da antecipação dos efeitos da tutela. Juntou procuração e documentos. Tutela deferida no ID. 158468640. No ID. 178204894, Rafael Bernardo da Silva, herdeiro único da falecida Dona Zuleide, solicita a alteração da ação judicial para incluir a restituição de danos materiais e morais causados pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, após a morte de sua mãe em 13/02/2024. Narrou que a falecida foi atendida pela operadora de plano de saúde, mas teve diversos pedidos de exames e tratamentos urgentes negados, incluindo a realização de uma cirurgia necessária. Mesmo com fortes dores e sangramentos, a operadora alegou que ela estava em período de carência, negando atendimento adequado, e a encaminhou para a rede pública. Isso resultou em atrasos e agravamento da situação, com suspeita de câncer confirmada apenas após o falecimento. Disse que Zuleide, que pagava por um plano de saúde para evitar recorrer ao SUS, não recebeu a assistência necessária, e, como consequência, faleceu sem tratamento adequado. O autor requer a inclusão de seu nome no processo, pleiteando a compensação por danos morais e materiais, tanto por sua mãe quanto por sua perda devido à negligência do plano de saúde. Contestação no ID. 181694251. Narrou, em síntese, embora não tenha cumprido o período de carência contratual de 180 dias, recebeu o manejo clínico necessário para estabilizar seu quadro de saúde. A empresa argumenta que a paciente foi atendida adequadamente, inclusive com exames e medicamentos, e que seu quadro evoluiu de forma estável, não havendo urgência que justificasse a internação prolongada. A transferência para o SUS foi realizada de acordo com as normas legais, pois, após a estabilização da paciente, não havia mais necessidade de internação. Pugnou pela improcedência. Réplica no ID. 184118016. É o relatório. DECIDO. O feito prescinde de dilação probatória, estando apto, portanto, ao julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I do CPC. Antes de enfrentar o mérito da lide, é de bom alvitre lembrar às partes o disposto no artigo 1.026 do Código de Processo Civil, no que tange ao manejo de eventuais embargos declaratórios protelatórios: "...§ 2º Quando manifestamente protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa. § 3º Na reiteração de embargos de declaração manifestamente protelatórios, a multa será elevada a até dez por cento sobre o valor atualizado da causa, e a interposição de qualquer recurso ficará condicionada ao depósito prévio do valor da multa, à exceção da Fazenda Pública e do beneficiário de gratuidade da justiça, que a recolherão ao final. § 4º Não serão admitidos novos embargos de declaração se os 2 (dois) anteriores houverem sido considerados protelatórios." Ação é procedente. A matéria em questão é frequentemente analisada pelos tribunais superiores, por tratar-se de tema cotidiano, que envolve o inconformismo dos segurados diante da postura adotada pelos planos de saúde em casos específicos. Desta forma, em consonância com o entendimento dos tribunais superiores, não deve prosperar o posicionamento adotado pela requerida, que se recusou a autorizar o procedimento recomendado pelos especialistas, sob a alegação de carência. De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros de saúde no Brasil, as operadoras de saúde têm a obrigação de garantir cobertura para situações de urgência e emergência, independentemente do cumprimento de períodos de carência. O art. 12, inciso V, da referida lei estabelece que, mesmo com a imposição de carência, a cobertura de urgência e emergência deve ser assegurada desde o primeiro dia de vigência do contrato. Ou seja, a carência não pode ser um obstáculo para o atendimento emergencial, pois a situação de urgência e emergência, por sua natureza, exige atendimento imediato, sem a imposição de carência. O Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente em seus artigos 6º e 51, estabelece a necessidade de transparência e equidade nas relações contratuais, visando sempre à proteção do consumidor. A cláusula que impõe carência para exames e tratamentos em casos de urgência pode ser considerada abusiva se impedir o acesso ao tratamento necessário, especialmente quando se trata de uma situação emergencial que exige cuidado imediato. A recusa de cobertura em tais casos não apenas infringe os direitos do consumidor, mas também contraria os princípios fundamentais do contrato de adesão, que devem ser interpretados de forma mais favorável ao consumidor. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reconhece que a cláusula contratual que prevê prazos de carência não pode ser considerada abusiva, desde que não impeça a cobertura de urgência e emergência. Isso significa que, se o quadro de saúde da pessoa caracteriza uma emergência, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de prestar atendimento sem exigir o cumprimento de carência. Além disso, o STJ tem se posicionado no sentido de que o plano de saúde deve cobrir internações e tratamentos de urgência, mesmo que o paciente ainda não tenha cumprido a carência contratual. A negativa de cobertura nestes casos configura falha na prestação do serviço, passível de reparação. Em situações de urgência, o atendimento médico é imprescindível para evitar agravamento da saúde ou risco imediato à vida. A própria natureza da urgência e emergência dispensa a análise das carências contratuais, pois qualquer demora ou recusa pode colocar a vida do paciente em risco, o que é inaceitável e juridicamente questionável. Portanto, é abusivo exigir o cumprimento de um prazo de carência para a cobertura de exames e tratamentos emergenciais, pois isso pode resultar em danos irreparáveis à saúde do paciente. O art. 2º da Resolução CONSU nº 13/1998, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), garante que os planos de saúde devem assegurar cobertura para urgência e emergência, mesmo nos casos de planos ambulatoriais, pelo menos até as primeiras 12 horas de atendimento. O entendimento aqui é de que, uma vez caracterizada a urgência, o tratamento não pode ser interrompido ou condicionado ao cumprimento de prazos de carência, pois isso comprometeria a continuidade do atendimento e a saúde do paciente. A recusa de exames e tratamentos necessários para a estabilização de uma emergência fere o princípio da acessibilidade e da continuidade do tratamento. Ainda que as cláusulas de carência sejam legítimas para outros procedimentos não emergenciais, elas devem ser interpretadas restritivamente quando se trata de situações de urgência e emergência. O Código Civil (arts. 423 e 424) também reforça que cláusulas ambíguas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Exigir o cumprimento de carência em um momento de urgência, portanto, não é razoável, uma vez que poderia gerar desproporção entre as partes, prejudicando o paciente. Portanto, a negativa de exames e tratamentos por motivo de carência em situações de urgência é abusiva e ilegal, pois contraria tanto a legislação que rege os planos de saúde quanto os princípios da boa-fé, da proteção ao consumidor, da continuidade do tratamento e da urgência. As operadoras de saúde têm a obrigação de fornecer atendimento imediato em casos de emergência, independentemente da carência, e sua recusa pode gerar responsabilização por falha na prestação do serviço e danos ao paciente. In casu, a patente urgência se evidencia do posterior óbito da paciente e com base na avaliação da evolução clínica da situação e na caracterização da urgência médica, que exige um atendimento imediato e adequado para evitar a piora do quadro e, no caso concreto, o risco iminente de morte, que efetivamente ocorreu. Veja-se as declarações da parte autora, não contestadas pela ré: “No dia 03/01/2024 ela teve mais uma crise de dores, foi novamente para a emergência onde tomou diversos remédios para dor, incluindo morfina e nenhum fez efeito, o médico então concluiu que seria o caso de internamento e cirurgia. No dia 04/01/2024, a requerente foi urinar e saiu um pedacinho de carne, foi também quando o médico retornou com o resultado da solicitação de cirurgia, que foi o indeferimento, Ora, para a surpresa da autora, ela recebeu a notícia de que não poderia efetuar a cirurgia (que havia sido discutida e solicitada na noite anterior) por estar em carência com o plano. MESMO SENDO UMA EMERGÊNCIA. TENDO ENTÃO SIDO ENCAMINHADA PARA HOSPITAL DE REDE PÚBLICA, O SUS, PARA QUE SUA CIRURGIA FOSSE FEITA POR LA, MESMO A REQUERENTE ESTANDO QUITE COM SUAS MENSALIDADES E MESMO QUE EM CASOS DE URGÊNCIA A CARÊNCIA NÃO SE APLIQUE.” No mais, era evidente a gravidade do quadro clínico da autora, que demandava uma postura responsável e emergencial da requerida, que, por sua vez, obstaculizou o acesso da autora ao tratamento adequado, sendo este alcançado somente por intermédio judicial. A requerida contribuiu negativamente para o agravamento do estado clínico da autora, que, já debilitada, teve de suportar aflição e angústia devido à incerteza sobre a realização do tratamento. Portanto, verifica-se a ocorrência do dano moral, uma vez que os fatos demonstram efeitos capazes de causar abalo emocional, além de um desgaste excessivo nas relações cotidianas. A procrastinação por parte da requerida inviabilizou o tratamento adequado. A jurisprudência reconhece o direito ao ressarcimento por danos morais causados pela recusa de cobertura de plano/seguro saúde, agravando a aflição psicológica e angústia do beneficiário já fragilizado por sua condição de saúde (STJ: RESP nº 986.947/RN, rel. Min. Nancy Andrihi). Diante dos fundamentos expostos, fixo a compensação dos danos morais em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), levando em conta o critério da razoabilidade e as peculiaridades do caso. Igualmente, deverá a ré reembolsar os danos materiais sofridos pelo autor, no montante de R$3.154,92 (três mil cento e cinquenta quatro reais e noventa e dois centavos), com base na documentação acostada aos autos. Isto posto, e considerando o que mais consta nos autos, JULGO PROCEDENTE o pedido, condenando a requerida ao pagamento de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente a partir da publicação da presente sentença pelo IPCA acrescidos de juros de mora pela SELIC, abatido o IPCA. Condeno a ré ao pagamento de indenização pelos danos materiais no montante de R$3.154,92 (três mil cento e cinquenta quatro reais e noventa e dois centavos), corrigidos monetariamente a partir do desembolso pelo IPCA acrescidos de juros de mora pela SELIC, abatido o IPCA, desde a citação. Em caso de apresentação de apelação, intime-se a parte apelada, através dos seus representantes judiciais, para, no prazo de 15 (quinze) dias, responder ao recurso. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça de Pernambuco. Jaboatão dos Guararapes, 21 de novembro de 2024. Fábio Mello de Onofre Araújo Juiz de Direito

22/11/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/07/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 04/07/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Alterada a parte

Expedição de Outros documentos.

Decorrido prazo de RAFAEL BERNARDO DA SILVA em 19/06/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Publicado Sentença (Outras) em 29/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/05/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de Declaração Acolhidos em Parte

Conclusos para julgamento

Todas as movimentações(87)