Procedimento Comum Cível 0090724-76.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0090724-76.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

27/11/2024, 11:10

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

21/11/2024, 16:14

Publicado Decisão em 04/11/2024.

04/11/2024, 23:21

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/11/2024

04/11/2024, 23:21

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 30/10/2024 23:59.

01/11/2024, 02:18

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 32ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0090724-76.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA SOUZA DE QUEIROZ Vistos etc. Intime-se a parte recorrida para, querendo, no prazo de 15 dias úteis, apresentar contrarrazões (Art. 1.010, §1º, do CPC). Não havendo resposta, certifique-se quanto a inexistência de manifestação. Não interposto recurso, autônomo ou adesivo, ou contraminuta pela parte recorrida, após o decurso do prazo estipulado acima remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça (Art. 1.010, §3º, do CPC). Publique-se e intime-se. Via digitalmente assinada desta decisão servirá de expediente para comunicação processual. Recife (PE), data da assinatura eletrônica. José Júnior Florentino dos Santos Mendonça Juiz de Direito

01/11/2024, 00:00

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

31/10/2024, 11:35

Outras Decisões

31/10/2024, 11:35

Conclusos para decisão

31/10/2024, 08:02

Juntada de Petição de apelação

29/10/2024, 17:29

Juntada de Petição de manifestação (outras)

17/10/2024, 16:49

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 16/10/2024 23:59.

17/10/2024, 01:08

Decorrido prazo de MARIA SOUZA DE QUEIROZ em 16/10/2024 23:59.

17/10/2024, 01:08

Publicado Sentença (Outras) em 08/10/2024.

08/10/2024, 16:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/10/2024

08/10/2024, 16:23

Documentos

DECISÃO

•31/10/2024, 11:35

DECISÃO

•31/10/2024, 11:35

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA COM FORÇA DE MANDADO Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 32ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0090724-76.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA SOUZA DE QUEIROZ Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA) c/c COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por MARIA SOUZA DE QUEIROZ em face da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, ambos qualificados nos autos. Aduz a postulante que mantém contrato assistencial de saúde na modalidade individual com a Ré, sendo o seu código de identificação nº 09003 8023 2009 0122, ligada ao plano Especial II, com acomodação em apartamento e cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. Alega que é portadora de ametropia – doença ocular que acarreta a contração do musculo ciliar, reduz a capacidade de focar em imagens de perto resultando na perda de nitidez da imagem-, o que implicou na procura de um profissional especializado que, por sua vez, constatou a necessidade de cirurgia refrataria (LASIK). Sucede que, ao solicitar o procedimento junto à operadora de saúde, foi-lhe negado, sob alegação de não haver cobertura contratual. Pede, em sede de tutela provisória por urgência, seja compelida a seguradora Ré a garantir o custeio da realização do procedimento (LASIK) – cirurgia refrativa - conforme laudo médico, sob pena de multa diária. No mérito, pugna pela ratificação do pedido de tutela de urgência, bem como a condenação por danos morais e que haja julgamento pela procedência total dos pedidos. Junta procuração e documentos. Satisfeitas as custas processuais e despesas postais (Id. 179195162 e 179433058). Nos termos da decisão inicial, foi postergada a análise do pedido de concessão de tutela de urgência, para momento posterior à apresentação da defesa do réu (Id. 179591326). Devidamente citada a demandada apresentou contestação (Id. 182787278). No mérito, alega que o contrato de plano de saúde depende do equilíbrio econômico-financeiro para sua sustentação, de modo que, pretender a ampla e irrestrita cobertura, além de causar o descompasso no equilíbrio econômico atuarial, fazendo com que o ônus seja repassado aos demais beneficiários, ainda reforça o tratamento desigual para com os beneficiários. Argui a impossibilidade de retroatividade da Lei 9.656/98 por respeito ao ato jurídico perfeito. Alega a inexistência de cobertura contratual para a cirurgia refrativa. Argumenta ainda quanto à inexistência de ato ilícito que enseje a condenação à título de indenização por danos morais. Réplica apresentada no Id. 183212346. Por sua vez, a parte demandada pugnou pelo julgamento antecipado da lide (id. 183791412). Vieram os autos conclusos. Decido. 1. Do julgamento antecipado da lide. O feito comporta julgamento antecipado, na forma do Art.355, I, do Diploma de Ritos. É que, compulsando os elementos produzidos pelas partes, se infere desnecessária a dilação probatória, porquanto as alegações controvertidas encontram-se elucidadas pela prova documental apresentada. Eventual produção de prova oral ou pericial não terá o condão de trazer quaisquer esclarecimentos relevantes para seu deslinde. Encontra-se pacificado na doutrina e na jurisprudência que o julgador, visualizando nos autos elementos suficientes para a apreciação das questões postas pelas partes, pode dispensar a produção de quaisquer outras provas, ainda que já tenha saneado o processo, e julgar antecipadamente a lide, sem que isso configure cerceamento de defesa (Theotônio Negrão. Código de Processo Civil e Legislação Processual em Vigor. 31ª Edição. São Paulo: Saraiva, p. 397). Nessa diretiva, Cândido Rangel Dinamarco é preciso ao pontuar: “a razão pela qual se permite a antecipação do julgamento do mérito é invariavelmente a desnecessidade de produzir provas. Os dois incisos do Art. 330 desmembram essa causa única em várias hipóteses, mediante uma redação cuja leitura deve ser feita com a consciência de que só será lícito privar as partes de provar quando as provas não forem necessárias ao julgamento” (Instituições de Direito Processual Civil, Vol. III. São Paulo: Malheiros, p.555). Na mesma linha de raciocínio, o STF firmou entendimento de que “a necessidade de produção de prova há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique em cerceamento de defesa. A antecipação é legítima se os aspectos decisivos estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado” (STF - RE 101171, Relator Min. Francisco Rezek, Segunda Turma, julgado em 05/10/1984, DJ 07-12-1984, p.20990). Para a Corte, “o propósito de produção de provas não obsta ao julgamento antecipado da lide, se os aspectos decisivos da causa se mostram suficientes para embasar o convencimento do magistrado (STF -RE 96725/RS, Rel. Min. Rafael Mayer). A jurisprudência consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça segue o mesmo caminho: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO. PROVA TESTEMUNHAL. 1. No sistema de persuasão racional adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, em regra, não cabe compelir o magistrado a autorizar a produção desta ou daquela prova, se por outros meios estiver convencido da verdade dos fatos, tendo em vista que o juiz é o destinatário final da prova, a quem cabe a análise da conveniência e necessidade da sua produção. Desse modo, não há incompatibilidade entre o Art. 400 do CPC, que estabelece ser, via de regra, admissível a prova testemunhal, e o Art. 131 do CPC, que garante ao juiz o poder de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 2. Agravo regimental desprovido. (STJ. AgRg no Ag 987.507/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/12/2010, DJe 17/12/2010). PROCESSO CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. IMPRESCINDIBILIDADE DA PROVA POSTULADA. REEXAME. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1 - Sendo o magistrado destinatário final das provas produzidas, cumpre-lhe avaliar quanto à sua suficiência e necessidade, indeferindo as diligências consideradas inúteis ou meramente protelatórias (CPC, Art.130, parte final).2- A mera alegação de haver o juízo sentenciante julgado antecipadamente a lide, com prejuízo da produção das provas anteriormente requeridas, não implica, por si só, em cerceamento de defesa. 3- Indagação acerca da imprescindibilidade da prova postulada que suscita reexame de elementos fático-probatórios da causa (Súmula n°7). Precedentes do STJ. 4- Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ. AgRg no Ag 1351403/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe29/06/2011). Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder. (STJ. REsp n°2.832-RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo, QUARTA TURMA). No mesmo sentido: RSTJ 102/500 e RT 782/302. 2. Mérito A controvérsia isolada nos autos, visa a perquirir sobre a licitude da negativa do procedimento cirúrgico praticada pela operadora de plano de saúde, bem como se houve dano moral decorrente deste ato. Conforme relatado, a questão posta em análise é unicamente de direito, centrada na definição da legalidade ou não da negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente. A matéria trazida aos autos deve ser dirimida a luz dos parâmetros estabelecidos na Súmula nº 608, do C. STJ, segundo a qual, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11.04.2018, DJe17.04.2018; na mesma oportunidade, cancelou-se a Súmula nº 469). Uma vez que a empresa requerida não fora constituída sob a modalidade autogestão, a análise solução da lide deverá ser informada pelos princípios e regras estabelecidos pela legislação consumerista. Incontroverso que a postulante é beneficiária do plano de saúde ofertado pela recorrente em data pretérita à Lei nº 9.656 /98. A referida legislação trouxe regra de transição no art. 35 da referida lei, possibilitando aos consumidores com contratos anteriores à sua vigência a adaptação à nova lei, senão vejamos: “Art. 35.Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1ode janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.” Nessa situação, a Operadora tem a obrigação de notificar os beneficiários acerca da possibilidade de adaptação aos novos planos, prestando os devidos esclarecimentos acerca das restrições caso optem pela permanência no plano antigo. In casu, não verifiquei que a ré tenha se desincumbido de seu ônus probatório, de modo que não restou demonstrado que a operadora comunicou e disponibilizou à beneficiária a opção pelas novas regras, com a respectiva prova da recusa por parte da demandante. Assim, as suas disposições serão analisadas com base na Lei nº 9.656 /98, mais favorável ao consumidor. No caso sob análise, a autora alega que é portadora de ametropia, doença ocular que acarreta a contração do musculo ciliar, reduz a capacidade de focar em imagens de perto resultando na perda de nitidez da imagem, o que implicou na procura de um profissional especializado que, por sua vez, constatou a necessidade de cirurgia refrataria (LASIK). Comprova, ademais, que o procedimento foi recomendado pelo seu médico assistente, conforme laudo de ID. 179162150. Restou comprovado ainda a negativa do plano, com o fundamento de que não há previsão de cobertura para o procedimento (Id. 179162151). Pois bem. A recusa da requerida é abusiva e não pode prevalecer, pois o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do requerente e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina. E nesse contexto, é patente a violação dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor. O caso versa sobre a possibilidade de obrigatoriedade de o plano de saúde custear integralmente cirurgia refrativa assistida com laser LASIK, nos termos da solicitação médica, isto porque o Plano negou a autorizar o procedimento com a técnica solicitada ao argumento de que exclusão contratual. Da cirurgia refrativa destaco, inicialmente, o anexo II do DUT da RN 428/18 da ANS que, em seu item 13 estabelece alguns requisitos para a cobertura obrigatória das cirurgias refrativas, transcrevo: “13.CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK 1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo. OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos.” In casu, a parte autora preenche os requisitos para a realização da cirurgia às expensas da Seguradora, pois é maior de idade e, segundo as conclusões do Relatório médico de Id. 179162150, preenche um dos requisitos de refração, sendo portadora de ametropia com baixa acuidade visual em ambos os olhos, “OD 06,00 -1,00 60”. Com efeito, a ANS emitiu novo PARECER TÉCNICO Nº 17/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e indicou a técnica PRK/LASIK para a hipermetropia, determinando que “as CIRURGIAS REFRATIVAS de correção da miopia e da hipermetropia (PRK/LASIK), entre outros, possuem cobertura obrigatória para realização por meio do uso de laser, por estarem assim especificados no Anexo I da RN n.º 465/2021”. Destarte, a jurisprudência é pacífica no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua da cobertura o custeio dos procedimentos e técnicas indicadas como necessárias para o tratamento do paciente, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Destarte, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que compete, exclusivamente, ao profissional médico a indicação de tratamento para o paciente. Neste sentido, colhe-se da jurisprudência: "APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS - EQUILÍBRIO CONTRATUAL – DIGNIDADE DA PESSOA. A negativa de realização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico do apelado fundada em cláusula contratual que limita a cobertura aos procedimentos previstos em rol da ANS mostra-se contrária ao ordenamento jurídico. Em que pese o princípio 'pacta sunt servanda', os contratos de plano de saúde devem ser analisados com base no princípio da dignidade da pessoa e proteção à vida, previstos nos artigos 1º, III, e 5º, caput, da CR/88. O contrato de saúde também deve ser guiado pela boa-fé prevista nos artigos 4º, III e 51, IV do CDC, bem como no artigo 422 do CC. Incumbe ao médico do paciente indicação do procedimento mais adequado para tratamento do paciente/beneficiário. Conforme entendimento jurisprudencial, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo. O Poder Judiciário pode rever cláusulas contratuais abusivas, a fim de proteger o equilíbrio contratual, com base no Código de Defesa do Consumidor" (TJMG Apelação Cível nº 1.0000.21.115242- 6/001, 10ª Câm. Cível, Rel.: Des. Ricardo Cavalcante Motta, j. em 25/08/2021, DJ: 31/08/2021 - g.n.) "(...). O fato de um procedimento não fazer parte da cobertura obrigatória da ANS não obsta sua cobertura, na medida em que este rol não é taxativo". (TJMG, Agravo de Instrumento-Cv nº 1.0000.16.077296-8/001, 13ª Câm. Cível, Rel.: Des.Rogério Medeiros, j. em 23/02/2017). "APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de diabetes mellitus tipo I. Recusa no fornecimento de bomba infusora de insulina. Necessidade do tratamento expressamente indicada por médico que acompanha o demandante. Rol da ANS que não pode ser considerada taxativo. Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável. Limitação abusiva. Fornecimento devido. Inteligência da Súmula 102 TJSP. Precedentes deste Tribunal. R. sentença mantida. Recurso improvido". (TJSP, Apelação Cível nº 1026716-49.2019.8.26.0562, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel.: Des. José Joaquim dos Santos, j. em 24/06/2020 - g.n.). Evidente que o fato de não haver cobertura contratual para o procedimento indicado pelo médico assistente não exime a operadora de plano de saúde de conceder a cobertura. Como bem frisado acima, o plano deverá conceder a cobertura para a realização do procedimento indicado pelo médico assistente, porquanto os contratos de plano de saúde devem ser analisados com base no princípio da dignidade da pessoa e proteção à vida. A manutenção da saúde e até da vida são incompatíveis com as restrições ventiladas pela demandada, pois cada vez mais são empregados tratamentos mais modernos que, na maioria das vezes, são mais eficientes para a preservação da vida e diminuição do sofrimento humano. Sendo assim, conclui-se que a recusa ao custeio do procedimento não pode prevalecer. A jurisprudência tem se conduzido no sentido de rechaçar tais condutas: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO PORTADOR DE MIOPIA E ASTIGMATISMO. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA REFRATIVA A LASER LASIK. PREVISÃO CONTRATUAL PARA CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO - O cerne da demanda consiste em averiguar o dever da Apelada em custear a cirurgia prescrita ao Apelante – cirurgia refrativa a laser (lasik) em ambos os olhos -, portador de miopia e astigmatismo - O rol da ANS contém apenas a referência para cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados em território nacional, funcionando como mero orientador dos serviços básicos a serem disponibilizados -Ainda que a cláusula delimite os graus de miopia cobertos, tal restrição deve ser considerada abusiva. A negativa de cobertura pela ré configura prática abusiva, pois, ao impor restrições sem justificativa técnica ou médica adequada, desrespeita o direito do consumidor - Embora a 4ª Turma do c. STJ tenha fixado entendimento contrário, no sentido da taxatividade do rol de procedimentos previstos pela ANS (sobre o tema vide AgInt no AREsp 1810221/GO, DJe 17.12.2021 e AgInt nos EDcl no AREsp 1885211/RS, DJe 17.12.2021), destaca-se que, além de se tratarem de precedentes sem efeito vinculante, posto que apreciados fora da sistemática dos Recursos Repetitivos, a 3º Turma daquele Tribunal reafirmou seu entendimento acerca da natureza exemplificativa de tal “lista”, posicionamento ao qual este Colegiado filia-se; Precedentes - Não há falar na fixação de danos morais na hipótese em apreço, ante a ausência de demonstração i) da gravidade da doença que acomete o Apelante, ii) da urgência da cirurgia a ele prescrita e iii) do agravamento do seu quadro clínico ante a negativa de cobertura; Precedentes do c. STJ e deste e. TJPE - Parcial provimento do recurso para reformar a sentença, determinando que a seguradora custeie o procedimento prescrito ao Apelante (cirurgia refrativa a laser LASIK em ambos os olhos), nos moldes do laudo médico anexo aos autos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a SEXTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, POR UNANIMIDADE DE VOTOS, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso interposto, na conformidade do incluso voto, que passa a integrar este julgado. Recife, datado e assinado eletronicamente Des. Fernando Martins Relator ivwn (TJ-PE - Apelação Cível: 00922926420238172001, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 07/08/2024, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins) APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. PACIENTE. CIRURGIA DE HIPERMETROPIA. DUT N. 13 PREENCHIDOS. TECNICA LASIK. COM LASER FEMTOSEGUNDO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA DE CUSTEIO. CONTRATO E PREVISÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. HONORÁRIOS MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS DE ACORDO COM A TABELA DO CONTRATO. DÚVIDA RAZOÁVEL NO CONTRATO E ANS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. DECISÃO UNÂNIME. O PARECER TÉCNICO Nº 17/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS prevê a técnica PRK/LASIK para a hipermetropia, determinando que “as CIRURGIAS REFRATIVAS de correção da miopia e da hipermetropia (PRK/LASIK), entre outros, possuem cobertura obrigatória para realização por meio do uso de laser, por estarem assim especificados no Anexo I da RN n.º 465/2021”. Preenchidos os requisitos do anexo II DUT n.13.CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK é obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa nos termos designados pelo médico. O laser Femtosegundo pela técnica Lasik é reconhecido e recomendado pelo Conselho Brasileiro de Medicina quando utilizados nas cirurgias refrativas de alto risco. O STJ vem reconhecendo que ““dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” ( AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017). Exclusão dos Danos Morais. Em razão da sucumbência recíproca, e dado o não provimento do recurso, condena-se a parte autora a pagar os honorários de sucumbência da parte ré, que majoro para 15% incidente sobre o valor da causa. Apelo provido em parte. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, discutidos e votados estes recursos, tombados sob o nº 0017618-57.2019.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da SEGUNDA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da autora e, tudo nos termos dos votos e notas taquigráficas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Silvio Romero Beltrão Desembargador Substituto (TJ-PE - AC: 00247500520188172001, Relator: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 29/08/2022, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO PORTADOR DE MIOPIA E ASTIGMATISMO. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA REFRATIVA A LASER LASIK. PREVISÃO CONTRATUAL PARA CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. - O cerne da demanda consiste em averiguar o dever da Apelada em custear a cirurgia prescrita ao Apelante – cirurgia refrativa a laser (lasik) em ambos os olhos -, portador de miopia e astigmatismo - A cláusula 6.1.1.3.6 do contrato firmado entre as partes garante a cobertura de “cirurgias oftalmológicas ambulatoriais”; Lado outro, no capítulo 15º do pacto (exclusões de cobertura) inexiste qualquer menção a eventual procedimento oftalmológico fora do espectro de custeio - Destarte, existindo previsão contratual expressa garantindo a cobertura de cirurgias oftalmológicas, sem qualquer ressalva acerca do procedimento objeto da controvérsia, afigura-se abusiva a negativa perpetrada pela seguradora, em dissonância aos arts. 47 e 54, § 4º do CDC, bem como a boa-fé que deve reger as relações consumeristas (art. 6º, IV); Precedentes deste e. TJPE - O rol da ANS contém apenas a referência para cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados em território nacional, funcionando como mero orientador dos serviços básicos a serem disponibilizados - Embora a 4ª Turma do c. STJ tenha fixado entendimento contrário, no sentido da taxatividade do rol de procedimentos previstos pela ANS (sobre o tema vide AgInt no AREsp 1810221/GO, DJe 17.12.2021 e AgInt nos EDcl no AREsp 1885211/RS, DJe 17.12.2021), destaca-se que, além de se tratarem de precedentes sem efeito vinculante, posto que apreciados fora da sistemática dos Recursos Repetitivos, a 3º Turma daquele Tribunal reafirmou seu entendimento acerca da natureza exemplificativa de tal “lista”, posicionamento ao qual este Colegiado filia-se; Precedentes - Não há falar na fixação de danos morais na hipótese em apreço, ante a ausência de demonstração i) da gravidade da doença que acomete o Apelante, ii) da urgência da cirurgia a ele prescrita e iii) do agravamento do seu quadro clínico ante a negativa de cobertura; Precedentes do c. STJ e deste e. TJPE - Parcial provimento do recurso para reformar a sentença, determinando que a seguradora custeie o procedimento prescrito ao Apelante (cirurgia refrativa a laser LASIK em ambos os olhos), nos moldes do laudo médico anexo aos autos. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste Órgão Fracionário em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, de conformidade com o Termo de Julgamento e o voto do Relator que, revisto e rubricado, passa a integrar o julgado. Sala de Sessões, data da assinatura digital. Des. Cândido J. F. Saraiva de Moraes Relator (TJ-PE - AC: 00367341520208172001, Relator: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 15/06/2022, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes) Faz-se necessário ressaltar que as operadoras de planos e seguros de saúde exercem serviços relacionados com a assistência à saúde, sendo assim, serviços de relevância pública, de acordo com o que dispõe o artigo 197 da Constituição Federal. Ilícito é, quando da celebração de contratos que versem sobre direitos sociais, estabelecer disposições que atentem contra a dignidade da pessoa humana, sendo nulas todas as cláusulas contrárias às normas constitucionais que regem o tema, tais como restrições que não levem em consideração a necessidade do restabelecimento completo da saúde, pois a sua negativa frustra inclusive a função social daquele instrumento, conforme previsão inserta no Art.421 do Código Civil. Dessa forma, vislumbra-se indevida a conduta da seguradora suplicada em recusar-se cobrir o procedimento indicado pelo assistente do suplicante. O fato de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada não garante às seguradoras a prerrogativa de se desobrigarem da obrigação de oferecer cobertura integral. É que a liberdade econômica não é exercida de forma absoluta, ela encontra limitações no texto constitucional a fim de que seja promovida a defesa dos consumidores dos serviços de saúde (Constituição Federal, Art. 170, Inciso V), e seja atingida a finalidade de assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social (CF, Art. 170, Caput). É indiscutível que o contrato de seguro saúde pode albergar limitações e exclusões, afinal, a prestação de serviço de saúde universal é obrigação primária do Estado, sendo lícito que os contratantes delimitem adequadamente o serviço a ser coberto. O que não se admite é que essas exclusões contratuais vulnerem o próprio objeto da contratação, evidenciando desigualdade na relação contratual em prejuízo da parte mais fraca, o consumidor. Este tem sido o entendimento chancelado no STJ. 2.1 Dos Danos Morais Alegados A despeito dessa conclusão, não vislumbro, no caso concreto, a prática de ilícito apto a autorizar a imputação do dever indenizatório, eis que percebo que a parte autora sofreu experiência desagradável por conta da negativa da cobertura e, embora compreensível o aborrecimento sofrido, não me parece razoável considerar que a operadora do plano de saúde tenha atuado de forma a ocasionar o dano moral. Em que pese o dissabor sofrido pela requerente, não se pode afirmar que a “dúvida” quanto ao cumprimento ou descumprimento do contrato pela ré mostrou-se suficiente para caracterizar o seu abalo psíquico, sua aflição espiritual, humilhação, de modo que seria equivocado afirmar a existência do dano moral. Em situações como essa, afilio-me a orientação adotada pelo STJ no sentido de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” ( AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” ( AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017). No mesmo sentido: AgInt no REsp 1.853.579/PR, Quarta Turma, julgado em 10/08/2020, DJe de 14/08/2020; AgInt no AREsp 1.555.263/SP, Quarta Turma, julgado em 08/06/2020, DJe de 25/06/2020, AgInt no REsp: 1911429 SP 2020/0331804-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/05/2021) Diante do exposto, ao mesmo tempo em que i) concedo a tutela de urgência pretendida para determinar que operadora de plano de saúde demandada promova em favor da autora/paciente MARIA SOUZA DE QUEIROZ, o custeio do procedimento cirúrgico CIRURGIA REFRATIVA (LASIK), nos moldes da requisição médica, tudo sob pena de multa a ser oportunamente aplicada, bem como aplicação de outras medidas indutivas e sub-rogatórias necessárias ao suprimento do necessário ao tratamento de saúde do autor; ii) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão entabulada na exordial para CONDENAR a empresa ré na obrigação de fazer correspondente à promover em favor da autora/paciente MARIA SOUZA DE QUEIROZ, o custeio do referido procedimento cirúrgico CIRURGIA REFRATIVA (LASIK), nos moldes da requisição médica. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Em virtude da sucumbência recíproca, as custas serão rateadas entre as partes à razão de 50% para o autor e 50% para a ré. Os honorários, fixados em 10% sobre o valor da causa, será repartido em igual proporção. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios (inclusive voltados à mera rediscussão do julgado), aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, §2º, do CPC, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do §3º do mesmo artigo. Interposta a apelação, tendo em vista a nova sistemática estabelecida pelo CPC, que extinguiu o juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (Art. 1.010 do CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para que ofereça resposta no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal. Cumpra-se, com prioridade. Publique-se e intimem-se. Certificado o trânsito, arquivem-se os autos definitivamente. Via eletronicamente assinada servirá como expediente de comunicação processual. Recife (PE), data da assinatura eletrônica. José Júnior Florentino dos Santos Mendonça Juiz de Direito 2

07/10/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Decisão em 04/11/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/11/2024

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 30/10/2024 23:59.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Outras Decisões

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de manifestação (outras)

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 16/10/2024 23:59.

Decorrido prazo de MARIA SOUZA DE QUEIROZ em 16/10/2024 23:59.

Publicado Sentença (Outras) em 08/10/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/10/2024

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