Procedimento Comum Cível 0058242-75.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0058242-75.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A SENTENÇA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTOS COM TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA AQUÁTICA, MUSICOTERAPIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. NULIDADE DE CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO. DEVER DE CUSTEIO NA REDE CREDENCIADA OU REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0058242-75.2024.8.17.2001 AUTOR(A): M. G. P. P. Vistos etc. M. G. P. P., devidamente qualificado nos autos e representado por sua genitora e advogado habilitado, propôs a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em face da Amil Assistência Médica Internacional S/A, também qualificada. Por meio de seu representante legal, o autor alega ser portador do transtorno do espectro autista (CID F84.Q), necessitando de tratamento médico. Diante do quadro clinico apresentado, os médicos que lhe acompanham indicaram tratamento por meio de equipe multidisciplinar, incluindo-se Terapia Aquática, Musicoterapia e Acompanhante Terapêutico (AT). Explana negativa e limitações de atendimento, pugnando pela concessão de tutela provisória de urgência para autorização e custeio. No mérito a confirmação e manutenção dos efeitos da tutela antecipada. Juntou procuração, documentos e pugnou pela gratuidade de justiça. O juízo determinou a intimação do réu para manifestação e dos genitores do autor para comprovação da gratuidade. Autor apresentou novos documentos. Réu apresentou manifestação e contestação impugnando a gratuidade de justiça e suscitando preliminar de impugnação ao valor da causa. No mérito, resumidamente, ausência de negativas e de cobertura contratual para os tratamentos solicitados. Argumentou, ainda, a ausência de evidencias médicas e cobertura escolar, carga horária excessiva, apresentação de plano terapêutico e notas técnicas, rede credenciada, equilíbrio contratual e requereu a improcedência da ação. Juntou procuração e documentos. Oportunizada manifestação e especificação probatória, o autor reiterou o pedido liminar e apresentou réplica. O juízo deferiu a tutela provisória e réu requereu reconsideração e informou cumprimento. Autor requereu mudança de clínica e Diretoria Cível certificou o decurso do prazo sem especificação de provas pelo réu. Após nova manifestação do réu, o juízo indeferiu a mudança para clínica não credenciada e o Ministério Público apresentou manifestação. É o relatório. Passo a decidir. De início, diante dos documentos apresentados nos autos, mantenho a gratuidade de justiça em favor do autor e afasto a impugnação do réu. No tocante ao valor atribuído a causa na exordial, verifico que o autor se utilizou como base o valor do menor orçamento da obrigação de fazer pretendida (ID nº 172166623), razão pela qual também afasto a impugnação da defesa. Passo a análise do mérito. Trata-se de ação ordinária na qual menor, segurado de plano de saúde mantido com o demandado, pediu que este fosse compelido a autorizar a realização de tratamento para transtorno do espectro autista (CID F84.Q), diante da negativa de cobertura, incluindo-se Terapia Aquática, Musicoterapia e Acompanhante Terapêutico (AT). O plano de saúde demandado pugnou pela improcedência em razão da ausência de cobertura contratual e legal. Antes de tudo, é necessário esclarecer que estamos diante de clara relação de consumo e, portanto, aplica-se ao caso trazido à baila os dispositivos normativos contidos na Lei n.º 8.078/90, para regulação e equilíbrio da relação contratual Aliás, esse tema já se encontra pacificado por meio da Súmula 469 do STJ ao determinar: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Há, desta forma, que se analisar o contrato firmado entre as partes e verificar a validade das cláusulas estabelecidas, as quais devem estar em total observância às regras previstas no Código Protetivo, sob pena de serem consideradas nulas de pleno direito. In casu, o negócio jurídico firmado entre as partes é típico caso de contrato de adesão, cujas cláusulas são pré-estabelecidas de forma unilateral pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que seja dada ao consumidor a oportunidade de discutir ou modificar o seu conteúdo. O art. 51, XV, do CDC estabelece o seguinte: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; As cláusulas contratuais de exclusão, nos termos do art. 51, IV, do CDC, são nulas de pleno direito, pois é iníqua, abusiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, em clara ofensa ao princípio basilar da boa-fé que deve estar presente em toda relação de consumo. E o próprio CDC, precisamente no art. 51, § 1º, esclarece sobre a questão: § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; É abusiva e nula de pleno direito, a cláusula de plano de saúde que limita a realização de tratamento a segurado que necessita de acompanhamento especializado multidisciplinar. Com efeito, ao se aderir plano junto a seguradora se pretende a prestação de serviços visando a obtenção de proteção a própria saúde, gerando uma expectativa de guarda ao maior patrimônio do indivíduo, qual seja, a vida. Desse modo, baseando-me na boa-fé consumerista e agora contratual, julgo como abusiva e, portanto, nula a limitação contratual do tratamento. Nesse sentido, entendem os tribunais pátrios. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR IMPÚBERE (03 ANOS) PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL, COM ATRASO DE DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO THERASUIT. PRETENÇÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA. DEFERIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. RELATÓRIO MÉDICO SUBSCRITO POR FISIOTERAPEUTA, INDICANDO A FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO THERASUIT. 2. RESOLUÇÃO NORMATIA Nº 387, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, QUE PREVÊ COBERTURA PARA FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. 3. TRATAMENTO INDICADO DESTINADO À MELHORA DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE. 4. EXISTÊNCIA DE FUNDADO RECEIO DE DANO. 5. CORRETO O DEFERIMENTO DA TUTELA PARA CUMPRIMENTO NO ESTABELECIMENTO INDICADO NA PETIÇÃO INICIAL, NÃO HAVENDO DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAIS, EM CLÍNICA CREDENCIADA, APTOS A OFERECER A TERAPIA MOTORA INDICADA. 6. PRESENTES OS REQUISITOS EXIGIDOS PELO ARTIGO 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. DECISÃO ESCORREITA. 7. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-RJ - AI: 00262740620178190000 RIO DE JANEIRO BANGU REGIONAL 3 VARA CIVEL, Relator: WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO, Data de Julgamento: 23/08/2017, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 24/08/2017). PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL PELA APELADA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. DEVER DE CUSTEIO PELA SEGURADORA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ADMISSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE INDICAÇÃO OPORTUNA, PELA SEGURADORA, DE ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS APTOS AO TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO E DO TEMPO DE ATENDIMENTO. DEVER DE INTEGRAL COBERTURA DO TRATAMENTO, SEM OS LIMITES PREVISTOS PARA A HIPÓTESE DE REEMBOLSO. HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA EM PERCENTUAL DO VALOR DA CONDENAÇÃO. MONTANTE, NO ENTANTO, DE DIFÍCIL MENSURAÇÃO, AINDA MAIS PORQUE A COBERTURA SE PROLONGARÁ NO TEMPO. ADOÇÃO DO CRITÉRIO DE PERCENTUAL (15%) SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - APL: 10076173120148260704 SP 1007617-31.2014.8.26.0704, Relator: Rodrigo Nogueira, Data de Julgamento: 30/05/2017, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2017). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. NEGATIVA COBERTURA. TRATAMENTO TEACCH. COBERTURA DEVIDA. Não é o plano de saúde aquele capacitado para determinar se um tratamento é o correto ou não para um paciente, e sim o profissional de saúde, responsável pelo diagnóstico e prescrição de tratamento. Em específico ao caso em estudo, já existem decisões no STJ que permitiram a concessão do tratamento TEACCH. (AREsp 1.018.722, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 16/08/2017 e AREsp 7.210.050, Min. Marco Aurélio Bellizze, 04/08/2015) (TJ-PE - APL: 4646540 PE, Relator: Alberto Nogueira Virgínio, Data de Julgamento: 06/02/2019, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/02/2019). Ressalte-se que os tratamentos de Terapia Aquática, Musicoterapia e Acompanhante Terapêutico (AT) passaram a constar expressamente na Nota Técnica 09/2024 do Centro de Inteligência da Justiça Estadual do Estado de Pernambuco – CIJUSPE, publicada 21/05/2024. Para tanto, registros os seguintes pontos da supracitada nota: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. (...) Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou; 6.3. Comprovação da prestação de serviço pelos terapeutas: recomenda-se ao(à) magistrado(a) solicitar a apresentação de grade de horário das terapias, para observância da compatibilidade da carga horária do tratamento solicitado, com o nome dos profissionais, horário da terapia, duração da terapia e frequência assinada pelo profissional. Ex de profissionais: psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, AT escolar, aplicador ABA etc. (...) 6.5. Obrigações do Plano de Saúde: Caso o tratamento seja ofertado por rede credenciada/parceiro, o plano de saúde deverá apresentar um plano individual de atendimento, certificados dos profissionais responsáveis pela prestação do serviço, comprovação de cumprimento da carga horária prescrita, adaptação ao horário escolar da pessoa com transtorno do espectro autista e relatórios semestrais dos terapeutas sobre a evolução do tratamento. Este juízo não pretende obrigar a realização de tratamento apenas por meio dos profissionais médicos indicados, mas sim o dever de prestá-los como forma de garantir a manutenção da vida do menor. Em outras palavras, restando configurada a existência de profissionais médicos da rede credenciada, o réu deverá ofertar tais serviços em favor do autor, sem limitações. Deste modo, considerando que o réu não se desincumbiu de seu ônus probatório quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, CPC), julgo configurado o dever de prestação dos serviços. Inexistindo rede credenciada, o reembolso dos valores deve ser realizado pela tabela do plano para seus profissionais. Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgo procedente o pedido para condenar o réu na obrigação de fazer correspondente a autorização e custeio dos procedimentos médicos requeridos, ofertando profissionais habilitados de sua rede credenciada. Comprovada a inexistência de profissionais na rede credenciada, o réu deverá proceder com o reembolso dos serviços realizados fora da rede dentro do limite de sua tabela. O réu arcará com o pagamento das custas processuais e verba honorária fixada em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em Julgado, arquivem-se os autos. Recife/PE, 19 de novembro de 2024. José Alberto de Barros Freitas Filho Juiz de Direito

20/11/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Fechamento manual de prazo(s) de expediente(s) concluído

Decorrido prazo de 31º Promotor de Justiça Cível da Capital em 29/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de MATHEUS GABRIEL PEREIRA PAIVA em 29/04/2025 23:59.

Publicado Despacho em 28/04/2025.

Juntada de Petição de manifestação do ministério público

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 28/04/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/04/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Comunicação via sistema.

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de petição simples de terceiro interessado

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

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