Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). - CONTRATO POSTERIOR À LEI 9.656/98. - TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). - ATENÇÃO À DECISÃO EM IAC Nº 0003756-08.2019.8.17.0000 DOTRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO. FIXAÇÃO TESES JURÍDICAS QUE OBRIGAM OS PLANOS DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PESSOAS COM AUTISMO ABRANGENDO MÉTODOS E TERAPIAS ESPECIAIS. - NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. - REEMBOLSO INTEGRAL DAS TERAPIAS INDICADAS NO LAUDO, EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO APTO E DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. - PROCEDÊNCIA.
autora: “a) Apresentar contrato firmado com o plano de saúde e comprovante de pagamento dos 3 últimos meses; b) Tornar o pedido certo e determinado, especificando a duração das sessões do tratamento objeto da demanda, devendo, ainda, esclarecer os métodos das terapias a serem utilizados pelo profissional; c) Apresentar a negativa da empresa ré; d) Retificar o valor atribuído à causa, considerando o valor anual do tratamento pleiteado, além da quantia pleiteada a título de danos morais; e) Trazer aos autos comprovante dos rendimentos mensais atualizados de seus representantes legais, considerando que esses têm o dever pela subsistência do autor (menor), acostando cópia de extratos de cartão de crédito, declaração de bens, cópia do imposto de renda, faturas de energia elétrica, nos moldes do art. 99, §2, do CPC, após o que apreciarei o pleito de gratuidade da justiça. Ressalto que o autor, qualificado como menor, está representado pelos seus genitores, devendo, portanto, ambos apresentarem documentos acima mencionados, a fim de que possa ser avaliado o porte econômico para suportar as despesas processuais”. Manifestação da parte autora (id175673390), alterando o pedido para que a ré seja compelida, liminarmente, a custear os honorários de acompanhamento individualizado e diário de Assistente Terapêutico ABA (AT), 20 horas semanais, em ambiente escolar. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela antecipada e a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Acrescentou que a ré não apresentou negativa formal ao seu requerimento, tendo havido pedido por meio de ligações telefônicas (protocolos 326305202407010867 e 32630520240701089104). Retificou o valor da causa. Acostou documentos. Decisão de id 176056308 concedeu os benefícios da justiça gratuita e determinou a intimação da parte ré para falar sobre pedido de tutela, “esclarecendo o motivo pelo qual negou a cobertura da Acompanhante Terapêutica em ambiente escolar, nos termos do laudo médico, devendo, ainda, informar a existência de rede credenciada apta à terapia objeto da demanda” Peça da ré (Id 177094740) informando haver rede credenciada apta ao tratamento da parte autora e que não há cobertura obrigatória para Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar. Pediu pelo indeferimento da tutela antecipada. Contestação (Id 177466371) impugnando o valor atribuído à causa e o pedido de gratuidade da justiça. No mérito, alegou que as terapias a serem realizadas por profissionais de saúde foram autorizadas na rede credenciada, ressaltando que “os procedimentos ou profissionais que não se encontram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não são de cobertura obrigatória pelas OPS”. Declarou que tratamentos com hidroterapia e equoterapia não têm eficácia comprovada e que por isso não devem ser custeados pelo plano de saúde. Negou obrigatoriedade com o custeio de tratamento com Assistente Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. Impugnou a carga horária estipulada no laudo médico, defendeu a necessidade de plano terapêutico a ser seguido e de perícia ou requerimento de Nota Técnica do e-NatJus específica ao presente caso. Alegou que o reembolso é possível nos limites do contrato. Refutou danos morais. Pediu improcedência dos pedidos autorais. Decisão (Id 178138041) concedeu “a tutela pretendida, determinando que a demandada autorize, no prazo de cinco dias, a inserção da parte autora, em sessões em dias diversos da semana, nas seguintes terapias, indicadas no laudo de id 175673392: ‘(...)Psicoterapia (acompanhante terapêutico com formação na ciência ABA), 20 horas semanais em ambiente escolar’. As sessões de intervenção com cada profissional precisam ocorrer em dias diversos da semana, promovendo variação nos estímulos e evitando a saturação da criança, em clínica/profissionais credenciados com a certificação dos métodos descritos no laudo de id 175673392, sob pena de, em caso de inexistência de credenciados ou de indisponibilidade dos prestadores integrantes da rede credenciada, efetuar o reembolso integral do tratamento, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia em caso de descumprimento, até o limite do dobro do valor do tratamento”. Retificado valor atribuído à causa (Id 178426171). Pedido de reconsideração formulado pelo plano de saúde (Id 179994097). Réplica (Id 180234853). Indeferido pedido de reconsideração e concedida vista dos autos ao Ministério Público (Id 181438752). Petição da parte ré informando o cumprimento liminar (Id 182065522). Acostou documentos. Parecer do Ministério Público, opinando “pela procedência dos pedidos contidos na exordial, com a confirmação da tutela de urgência concedida, para que a ré seja compelida a custear integralmente a terapia ABA em ambiente escolar, por assistente terapêutico, por tempo indeterminado, conforme Laudo Médico coligido aos autos, bem como a condenação da demandada ao pagamento em danos morais em quantum arbitrado prudentemente pelo Douto Magistrado” (id 183010830). É o relatório, passo à decisão. Analisando os autos, verifico haver elementos suficientes à apreciação de mérito. A parte ré pediu prova pericial ou emissão de nota técnica pelo e-NatJus, para informar/esclarecer se o tratamento prescrito à parte autora é efetivamente imprescindível e se revela eficaz para o tratamento da patologia que o acomete e se há outros métodos ou abordagem constantes do rol de eventos e procedimentos da ANS. O Núcleo de Assistência Técnica em Saúde (NATJUS) foi implantado no TJPE em 2012, por meio da parceria com o Poder Executivo, através da Secretaria Estadual de Saúde, com o objetivo de promover a elucidação apenas das demandas oriundas de processos judiciais que envolvem questões de saúde pública, não albergando a saúde suplementar[1]. A jurisprudência pátria já se posicionou no sentido de que, em havendo expressa indicação médica, as provas periciais somente são imprescindíveis quando houver indícios de prática de fraude ou tenham sido levantadas dúvidas consistentes acerca da credibilidade da prescrição. Em não ocorrendo uma dessas situações, a indicação do médico assistente deve prevalecer. “APELAÇÃO – PLANO DE SÁUDE – Pretensão de custeio de cirurgia reparatória pós-bariátrica – Recusa da operadora ao argumento de que os procedimentos não constam do rol de cobertura da ANS e têm natureza eminentemente estética – Alegação de cerceamento de defesa em virtude do julgamento antecipado da lide – Presente a indicação médica, é indispensável a perícia – Ausentes indícios de prática de fraude ou dúvidas consistentes acerca da higidez da prescrição medica – Cerceamento de defesa não configurado – Abusividade da negativa – Doença com cobertura contratual – Inteligência das súmulas nº 96 e 102, deste E. TJSP – Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, com indicação médica, de caráter nitidamente reparador e não estético – Súmula nº 97, TJSP – Reconhecida a obrigação de custeio – Sentença de procedência mantida, com observação no tocante ao critério para fixação dos honorários advocatícios – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP, Apelação 1135482-35.2016.01000, Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 38ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/04/2018; Data de Registro: 19/04/2018).” “Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer combinada com pedido de indenização por dano moral. Cobertura de cirurgias complementares ao tratamento de obesidade mórbida. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. PERDA DO OBJETO DA CAUSA. Inocorrência. Extinção superveniente do contrato não obsta que o credor busque em juízo tutela correspondente ao adimplemento da obrigação que deveria ter ocorrido durante a sua vigência. Autora que ingressou com ação durante a vigência da apólice do plano de saúde e que deixou de ser beneficiária dele no curso do feito. PERÍCIA MÉDICA. Pretensão de nova perícia com médico especialista em cirurgia plástica. Descabimento. Prova dotada de acentuado grau de credibilidade, confeccionada por profissional capacitado e de confiança de Juízo. Laudo sobejadamente fundamentado, ausente qualquer elemento que enlanguesça as conclusões do expert.Preliminares rejeitadas. MÉRITO. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Relatório médico que demonstra a necessidade das cirurgias pretendidas, cuja indicação foi confirmada por perícia. Ré que não demonstrou que os procedimentos não se relacionam com o tratamento da obesidade. Recusa injusta. Inteligência das Súmulas nº 97 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveatvenditor. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP AC 1099400-34.2018.8.26.0100, 6ª câmara de direito Privado, Relator Des. Rodolfo Pellizari, Publicado em 20/08/2019)” No caso dos autos, não há elementos que demonstrem a necessidade de determinação de prova pericial ou avaliação da parte autora por equipe da própria demandada, eis que o relatório médico acostado aos autos (id 172925672) indica que o autor “tem Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID – 10: F84.0) e no CID11-6A02.0, pois apresenta déficits persistentes na comunicação e na interação social em múltiplos contextos, além de dificuldades para iniciar e/ou responder a interações sociais; déficits nas linguagens receptiva e expressiva, déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos. Há também a presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, bem como hiper e/ou hiporreatividade a estímulos sensoriais”, havendo, ainda, prescrição detalhada do tratamento a ser realizado. Da mesma forma, não haveria sequer a necessidade de expedir ofício ao Núcleo de Apoio Técnico do TJPE, pois cabe ao médico assistente determinar quais as terapias necessárias ao tratamento do seu paciente e, estando o laudo bem fundamentado, com justificativa para o procedimento terapêutico, resta impertinente o pedido formulado pela ré. Quanto à obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar indicado à autora, essa questão também já foi resolvida em casos análogos, sendo dispensada a expedição de ofício à ANS para apresentar esclarecimentos nesse quesito. Outrossim, apenas devem produzidas provas que influenciem no convencimento do magistrado, quem dirige o processo e é o destinatário das provas. Como leciona Cassio Scarpinella Bueno: “É que na medida em que o juiz (..) estiver convencido das alegações das partes ou de terceiros, não há razão para se produzir qualquer prova”.[2] Assim temos os seguintes entendimentos: “AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REINTEGRAÇÃO DE POSSE PROPOSTA POR AUTARQUIA ESTADUAL. PROCESSUAL CIVIL. OFENSA AOSARTS. 128, 460 E 535 NÃO VERIFICADA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. PROVASPERICIAL E TESTEMUNHAL. CONCLUSÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM DE QUE A ÁREAOBJETO DO LITÍGIO É INCONTROVERSA E IMPASSÍVEL DE PRESCRIÇÃO AQUISITIVA.CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.INADMISSIBILIDADE. 1. Não há que se falar em aos artigos 128, 460 e 535 do CPC, pois o Tribunal a quo dirimiu asquestões pertinentes ao litígio, dentro dos seus limites, e declinou os fundamentos nos quais sustentou as conclusões assumidas, afigurando-se dispensável que venha examinar uma a uma as alegaçõesexpendidas pelas partes. 2. O princípio da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz, que, nos termos doart. 130 do Código de Processo Civil, permitem ao julgador determinar as provas que entendenecessárias à instrução do processo, bem como o indeferimento daquelas que considerar inúteis ouprotelatórias. 3. Na espécie, o Tribunal de origem assentou que a prova pericial era prescindível, mercê de a área objeto da ação de reintegração de posse proposta pela autarquia estadual ser incontroversa à luz de documentos acostados pelos próprios réus, circunstância que afasta o alegado cerceamento de defesa. 4. Os insurgentes não impugnaram o fundamento de que o imóvel é impassível de usucapião (art. 183, § 3º, da CF/88), o que afasta a necessidade de prova testemunhal para discutir a ‘posse’ da área. 5. A admissibilidade do recurso especial, na hipótese da alínea ‘c’ do permissivo constitucional, exige a indicação das circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados, mediante ocotejo dos fundamentos da decisão recorrida com o acórdão paradigma, a fim de demonstrar adivergência jurisprudencial existente (arts. 541 do CPC e 255 do RISTJ). Ausência de indicação deacórdão paradigma. 6. Agravo regimental não provido.”(AgRg no AREsp 47.060/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2013, DJe 20/09/2013, grifei)” “DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS. MÉTODO ABA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. ART. 85, § 2º, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. 1 - O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que ?aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão? (Súmula 608). 2 - Nos termos dos artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, cabe ao Juiz, destinatário das provas, determinar quais serão necessárias para a instrução do processo e, bem assim, indeferir as diligências inúteis ou protelatórias. 3 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. 4 - O plano de saúde não pode impedir o paciente de receber o tratamento terapêutico vindicado por seu médico. O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 5 - Tendo a médica responsável indicado a realização de tratamento multidisciplinar para Transtorno de Espectro Autista, com terapêutica pelo Método ABA, é o caso de custeio do serviço pelo plano de saúde, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça. 6 - Não se tratando de causa de proveito econômico inestimável - como ocorre quando não existe um conteúdo econômico no pedido, como nas ações de estado - ou irrisório, ou de valor muito baixo, a ensejar a apreciação de forma equitativa, a fixação dos honorários advocatícios deve observar a forma prevista no § 2º do art. 85 do Código de Processo Civil. Não há como deixar de aplicar as disposições de Lei nos estritos termos em que foram editadas, sob pena de se fazer substituir o Juiz ao Legislador, em plena inversão dos papéis institucionais a que se destinam. Preliminar rejeitada. Apelação Cível desprovida. (TJ-DF 07336554920208070001 DF 0733655-49.2020.8.07.0001, Relator: ANGELO PASSARELI, Data de Julgamento: 16/02/2022, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe: 25/02/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “DIREITO CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA CONVERTIDA EM FEITO EXECUTIVO. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA. CONTRATO DE SEGURO POR INVALIDEZ. APELO IMPROVIDO. - Rejeição da preliminar de nulidade da sentença. Alegação de nulidade da sentença, em face do julgamento antecipado da lide, ao argumento de cerceamento de defesa, alegando que se fazia mister produção de prova pericial. Quanto a isso, percebe-se, da análise da douta sentença, que não há nulidade do processo por cerceamento de defesa por ter o magistrado se valido do instituto prescrito no art. 330, I do Código de Processo Civil. Os fatos objeto da demanda encontravam-se suficientemente demonstrados, de modo a dispensar produção de provas outras, vez que a solução do litígio poderia ser extraída das carreadas aos autos, restando aptas a embasar o convencimento do julgador. Com efeito, diante da concessão do benefício junto ao INSS, restou despicienda a realização de perícia para aferição da invalidez permanente. (...). - Ademais, conforme alhures explicitado, a concessão de aposentadoria pelo INSS se mostra suficiente a embasar o pleito do exeqüente, máxime tendo em conta o rigor com que referida autarquia previdenciária age para a concessão dos benefícios. - Ora, a concessão pelo órgão previdenciário é prova inequívoca da invalidez que acometeu o exequente, que, inclusive, fora submetido a intervenção cirúrgica por conta de um tumor maligno de boca, com metástase cervical. Com efeito, a invalidez deve ser havida por permanente quando o segurado se vê impossibilitado de exercer o labor para o qual estava apto antes de ser acometido pela enfermidade. Não tem como prosperar a alegação de que o segurado não se encontra impossibilitado de exercer outras profissões, até porque não é plausível exigir que o mesmo desenvolva aptidão para exercer atividade laborativa que nunca exerceu antes. - Por derradeiro, no que tange às argumentações deduzidas em sede de contrariedade ao apelo, não tem como prosperar. - A pena a que foi condenado o apelante, tendo em conta a interposição de embargos havidos por protelatórios, não impede o ajuizamento de quaisquer recursos. Apenas no caso de reiteração de aclaratórios protelatórios é que a multa eleva-se a 10%, e a interposição de outros recursos fica condicionada ao depósito de referido montante, o que não é o caso dos autos. - No mais, a ausência de qualificação do recorrido em autos de apelo, não tem o condão de macular a insurgência recursal, máxime porque o mesmo atingiu o seu desiderato, de explicitar, tempestivamente, as razões de reforma em que se baseia o apelante, tudo com espeque no art. 154 do CPC. - Negativa de provimento ao presente apelo, mantendo-se incólumes todos os termos da sentença combatida. - Por unanimidade, negou-se provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator. (TJ-PE - APL: 40543 PE 71757-9, Relator: Antenor Cardoso Soares Junior, Data de Julgamento: 09/05/2012, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 105)” Da mesma forma o STJ: “PROCESSO CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. IMPRESCINDIBILIDADE DA PROVA POSTULADA. REEXAME. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- Sendo o magistrado destinatário final das provas produzidas, cumpre-lhe avaliar quanto à sua suficiência e necessidade, indeferindo as diligências consideradas inúteis ou meramente protelatórias (CPC, art. 130, parte final). 2- A mera alegação de haver o juízo sentenciante julgado antecipadamente a lide, com prejuízo da produção das provas anteriormente requeridas, não implica, por si só, em cerceamento de defesa. 3- Indagação acerca da imprescindibilidade da prova postulada que suscita reexame de elementos fático-probatórios da causa (Súmula nº 7). Precedentes do STJ. 4- Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no Ag 1351403/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/6/2011, DJe 29/6/2011)”. Verifico que as provas documentais acostadas nos presentes autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, restando dispensável a produção de prova pleiteada pelo plano de saúde réu.
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0061125-92.2024.8.17.2001 AUTOR(A): R. A. D. D. M. REPRESENTANTE: ODILENE ALEXSANDRA ANDRADE SILVA Vistos etc. R.A.D.D.M, menor impúbere, representado por sua genitora, Odilene Alexsandra Andrade Silva, qualificado, mediante advogado, ingressou com AÇÃO ORDINÁRIA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL DE SAÚDE, igualmente identificada. Requerendo os benefícios da justiça gratuita, expôs ser beneficiário de contrato de assistência à saúde com a demandada, estando adimplente com suas obrigações contratuais, tendo sido diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA CID 10: F84.0. Disse que a médica que o acompanha prescreveu as seguintes terapias: “TERAPEUTA OCUPACIONAL, PSICOLÓGO, NUTRICIONISTA, FONOAUDIÓLOGO, FISIOTERAPEUTA, todos especialistas no tratamento através de métodos específicos. Além de tais profissionais, o autor necessita de ACOMPANHAMENTO INDIVIDUALIZADO E DIÁRIO DE UM ASSISTENTE TERAPÊUTICO COM FORMAÇÃO NA CIÊNCIA ABA (AT)”. Afirmou que a empresa ré autorizou o tratamento de forma parcial na sua rede credenciada, na Clínica Espaço Evolução, esclarecendo que não houve cobertura para o “acompanhamento individualizado e diário pelo Assistente Terapêutico com formação na ciência ABA (AT)”. Aduziu ter sofrido danos morais. Pediu a concessão de tutela antecipada para que o plano de saúde réu seja compelido a arcar com a integralidade dos custos do tratamento, autorizando o “acompanhamento individualizado e diário em ambiente escolar de Assistente terapêutico ABA (AT)”. No mérito, pediu a ratificação da tutela e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Acostou documentos. Ordem de emenda (id172959365) para a parte Indefiro, portanto, o pedido de prova formulado pelo plano de saúde réu. Passo ao julgamento do feito. Quanto ao valor atribuído à causa, esse foi baseado no orçamento anual do tratamento do autor e a quantia pleiteada a título de danos morais, não havendo o que ser alterado. No que se refere à gratuidade da justiça, esse benefício foi concedido à parte autora considerando os documentos apresentados aos autos, não tendo a parte demandada comprovado a suficiência econômica da parte autora. Rejeito, portanto, as preliminares alegadas pela demandada. O caso sob foco trata de demandante portador de Transtorno do Espectro Autista, distúrbio do desenvolvimento cerebral, acarretando déficits na comunicação e na interação social, além de comportamentos repetitivos e áreas restritas de interesse. Importante registrar que as teses fixadas pelo Tribunal de Justiça de Pernambuco, no IAC de Autismo, têm aplicação imediata, a partir da publicação do acórdão paradigma como condição para a sua imediata aplicação, independente do trânsito em julgado do incidente. Nesse sentido, temos os seguintes entendimentos: “AGRAVOS DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES, INCLUSIVE A TERAPIA ABA EM AMBIENTE ESCOLAR. APLICAÇÃO IMEDIATA DAS TESES FIXADAS NO IAC DE AUTISMO A PARTIR DA PUBLICAÇÃO DO ACÓRDÃO. COBERTURA DO TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR NOS CASOS DE INAPTIDÃO E INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL NO PRAZO DE 30 DIAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO DO AUTOR PROVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DO RÉU NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. A seção cível deste Eg. Tribunal, em sede de julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar nos métodos ABA – inclusive em ambiente domiciliar e escolar, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, bem como das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, consoante dispõem as teses fixadas 1.0 e 2.0; 2. Cabe ao juízo de origem e ao tribunal a aplicação imediata das teses definidas no julgamento do IAC, a partir da publicação do acórdão paradigma como condição para a sua imediata aplicação, não havendo que condicioná-las ao trânsito em julgado do incidente; 3. A decisão recorrida está em consonância com o estabelecido no julgamento do IAC, de modo que, uma vez não comprovada a disponibilidade da rede credenciada para atender o menor nos termos solicitados pelo médico assistente, o tratamento deve ser custeado integralmente na rede particular, com o reembolso integral, no prazo de 30 dias, (Teses 1.2, 2.1 e 1.3 - b); 4. NEGA-SE PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento nº 0005508-10.2021.8.17.9000, e, DÁ-SE PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento nº 0006502-38.2021.8.17.9000; 5. Com o julgamento do recurso principal, tem-se por prejudicado o Agravo Interno interposto no Agravo de Instrumento nº 0006502-38.2021.8.17.9000; ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0005508-10.2021.8.17.9000 e do Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 0006502-38.2021.8.17.9000, em que é Agravante/Agravado, M. M. D. M., e Agravada/Agravante, Sul América Seguro Saúde S/A, ACORDAM os Desembargadores que compõem a 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco em NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento nº 0005508-10.2021.8.17.9000, DAR PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento nº 0006502-38.2021.8.17.9000, e, JULGAR PREJUDICADO o recurso de Agravo Interno, na conformidade do relatório, do voto, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado. Recife, Tenório dos Santos Des. Relator nº 05/2022 (TJ-PE - AI: 00055081020218179000, Relator: FRANCISCO MANOEL TENORIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/11/2022, Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos (5ª CC))” “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO - ADICIONAL DE INSALUBRIDADE E BASE DE CÁLCULO CONFORME LEI ESTADUAL N. 10629/1993 - ALEGADA OMISSÃO – SUPOSTA NECESSIDADE DE SUSPENSÃO DO PROCESSO ATÉ O TRÂNSITO EM JULGADO DA DECISÃO PROFERIDA NO INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO – PRETENSÃO DE PREQUESTIONAMENTO - DESNECESSIDADE – EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.” (TJ-PR - ED: 00112762120178160031 Guarapuava 0011276-21.2017.8.16.0031 (Acórdão), Relator: Francisco Cardozo Oliveira, Data de Julgamento: 13/11/2021, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021)” “APELAÇÃO CÍVEL - EXECUÇÃO DE TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL – DUPLICATAS MERCANTIS – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE - INAPLICABILIDADE DAS DISPOSIÇÕES DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL A FATOS JÁ CONSOLIDADOS – TEMA CONSOLIDADO NO JULGAMENTO DO IAC NO RESP. NR 1.604. 412/SC – FEITO PARALISADO POR TEMPO SUPERIOR AO PRAZO PRESCRICIONAL APLICÁVEL À ESPÉCIE, CONTADO A PARTIR DE UMA ANO DA SUSPENSÃO DO FEITO – DESNECESSIDADE DE INTIMAÇÃO PESSOAL DO EXEQUENTE – PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE CONFIGURADA – SENTENÇA MANTIDA – SOBRESTAMENTO DO FEITO ATÉ TRÂNSITO EM JULGADO DO IAC – DESNECESSIDADE – DECISÃO COM APLICABILIDADE IMEDIATA – PRECEDENTES – RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. (TJ-PR - APL: 00328125220118160014 PR 0032812-52.2011.8.16.0014 (Acórdão), Relator: Desembargador José Hipólito Xavier da Silva, Data de Julgamento: 11/09/2019, 14ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/09/2019)” “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE. INTIMAÇÃO PESSOAL. NOVA ORIENTAÇÃO. DESNECESSIDADE. IAC NO REsp 1.604.412/SC. EFEITOS. MODULAÇÃO. INEXISTÊNCIA. TESE. APLICAÇÃO IMEDIATA. NÃO PROVIMENTO. 1. A Segunda Seção desta Corte firmou entendimento de que não há necessidade de intimação pessoal do exequente para que tenha curso a prescrição intercorrente. 2. Entendimento que tem aplicação imediata, porquanto não houve modulação de efeitos. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1769992 PR 2018/0253608-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 19/09/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/09/2019)” “CIVEL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. INÉRCIA POR PRAZO SUPERIOR AO DO EXERCÍCIO DA PRETENSÃO MATERIAL. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE. PRETENSÃO DE ANÁLISE DE QUESTÃO OMITIDA NA DECISÃO RECORRIDA. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. APLICAÇÃO IMEDIATA DAS TESES FIRMADAS PELA SEGUNDA SEÇÃO. PREQUESTIONAMENTO DE MATÉRIA CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. É incabível a interposição de agravo interno para análise de eventual omissão da decisão agravada, sendo os embargos de declaração a via adequada para tal objetivo. 2. A circunstância de o REsp n. 1.604.412/SC (IAC n. 1, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 22/8/2018) não ter transitado em julgado não impede que os órgãos fracionários deste Superior Tribunal apliquem a orientação firmada no seu julgamento. 3. Incabível a utilização de agravo interno para prequestionamento de matéria constitucional, visando a interposição de recurso extraordinário. 4. Agravo a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp n. 1.341.041/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/11/2018, DJe de 22/11/2018.)” Sendo assim, considerando que o acórdão do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 foi publicado no dia 08/08/2022, resta possível o julgamento do presente feito. Diante do diagnóstico da parte autora (Transtorno do Espectro Autista), foi requerido pelo médico especialista (id 175673392): “(...)1. Terapeuta com certificado ABA (Análise do Comportamento Aplicada em nível de especialização), que faça a avaliação e elabore o Programa Terapêutico Individual a cada 6 meses, preferencialmente com VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program). Realizar a supervisão com a equipe ABA semanalmente. 2. Psicopedagogia (ciência ABA e TEACCH), 4 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; 3. Psicologia (ciência ABA), 4 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; 4. Psicoterapia (acompanhante terapêutico com formação na ciência ABA), 20 horas semanais em ambiente escolar. 5. Terapia Ocupacional (Atividades de Vida Diária - AVDs), 2 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; 6. Terapia Ocupacional (Integração Sensorial - IS), 2 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; 7. Psicomotricidade relacional, 2 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; 8. Fisioterapia motora (BOBATH), 2 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; 9. Fonoaudiologia (ABA, PROMPT e PECS), 4 sessões por semana, de no mínimo 30 minutos cada; 10. Musicoterapia, 1 sessão por semana, com profissional especializado em TEA, de no mínimo 30 minutos cada; 11. Equoterapia, 1 sessão por semana, com profissional especializado em TEA, de no mínimo 30 minutos cada; 12. Médico Neuropediatra e/ou Psiquiatra Infantil regularmente, a cada 3 a 6 meses. 13. Terapia aquática, 1 sessão por semana, com profissional especializado em TEA, de no mínimo 30 minutos cada. 14. Nutricionista, 1 sessão por semana, de no mínimo 30 minutos.”. O plano de saúde réu, por sua vez, negou o tratamento integral, deixando de autorizar o acompanhamento individualizado e diário pelo assistente terapêutico com formação em ABA, sob argumento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória pela ANS. Deve-se, portanto, analisar no presente caso a taxatividade do rol da ANS. A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 11 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, código 6A02 em substituição ao F84.0 (antigo CID 10F84), relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. A jurisprudência pátria vem sofrendo para estabelecer decisões em casos de cobertura de procedimentos por contratos de assistência à saúde, pois, de um lado, há toda uma gama de direitos estabelecidos em favor da saúde, personalidade e consumidor, havendo, porém, a necessidade de preservação da viabilidade econômica das empresas que ofertam tais pactos e do equilíbrio das contraprestações. Para tanto, este juízo tem se amparado das normas que lastram ambas as vertentes e das normativas do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), criado pela Lei 9.656/1998, e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, instituída pela Lei 9.961/00, para regulação e fiscalização das atividades que garantam assistência suplementar. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Afere-se que mesmo o plano de referência não possui cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS, RN nº 465, de 24/02/2021. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da lei 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Afere-se que mesmo o plano de referência não possui cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS, RN nº 465, de 24/02/2021. Com relação ao Rol da ANS ser taxativo ou exemplificativo, tínhamos divergências entre Turmas do Superior Tribunal de Justiça, pois a 4ª Turma, no REsp 1.733.013/PR, concluiu o que o Rol da ANS seria taxativo, enquanto a 3ª Turma, no RESP 1829583/SP, reafirmou seu entendimento pela não taxatividade do rol mesmo diante dos precedentes da 4ª Turma. A Agência Nacional de Saúde – ANS, quando da atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, RN nº 465[3], de 24/02/2021, trouxe uma significativa modificação em sua redação, quando, substituindo a redação anterior que falava em listar a cobertura mínima obrigatória, como na RN 428/2017, disse estar a estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida, expondo em seu art. 2º que, “para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos”, o que não constava na RN anterior: RN nº 465, de 24/02/2021: “Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. §1º Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, constituído pelos procedimentos assim identificados no Anexo I desta Resolução Normativa, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. §2º A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” RN nº 428, de 07/11/2017: “Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.” Assim, apesar de a RN de 2021 acrescentar 69 novas coberturas, ela incluiu em sua redação que "para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta RN e seus anexos", estabelecendo sua taxatividade. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu, em julgamento de 08/06/2022, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, desobrigando as operadoras de saúde à cobertura de tratamentos ali não previstos. Foram, não obstante, ali fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, seja imperativo o custeio de procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. No que se refere às exceções, no julgamento do EREsp 1.886.929 foi decidido ser o plano de saúde obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, foi entendido caber à operadora cobrir tratamento para pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar[4]. O STJ definiu as seguintes teses[5]: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Em relação às quatro condicionantes do item "4", a seção citou os enunciados 23, 33 e 97 das Jornadas de Direito em Saúde: “ENUNCIADO Nº 23 Nas demandas judiciais em que se discutir qualquer questão relacionada à cobertura contratual vinculada ao rol de procedimentos e eventos em saúde editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS recomenda-se a consulta, pela via eletrônica e/ou expedição de ofício, a esta agência Reguladora para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio.” “ENUNCIADO Nº 33 Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec para auxiliar a prolação de decisão ou a propositura da ação. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)” “ENUNCIADO Nº 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução.” Ressalto que sobreveio a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, entendendo caber exceções ao rol da ANS, nos seguintes termos: “Art. 10................................................ § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” À luz da nova legislação, cabível exceção ao rol condicionada a dois elementos: que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Após a publicação de tal lei, o Supremo Tribunal Federal entendeu pelo não conhecimento das ações de controle de constitucionalidade ADPFs 986 e 990 e ADIs 7.088, 7.183 e 7.193, por perda do objeto por causa do advento da Lei n° 14.454/2022. No entanto, está esse longe de ser assunto pacífico, pois na Terceira Turma do STJ, em 17/11/2022, no I Congresso do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), anunciou que o STJ reabrirá o debate sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimento da ANS[6] e a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) propôs, em 11/11/2022, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, em face da nova lei, ainda pendente de julgamento pelo STF. No voto condutor do Ministro Ricardo Villas BôasCueva, quando do julgamento pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 1870834/SP, submetido ao rito dos repetitivos, Tema 1069, em julgado de 13/09/2023, assim consolidou: “Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o "rol taxativo mitigado" em "rol exemplificativo mitigado". Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." (grifou-se).” Assim, entendeu aquela Corte Superior pela equivalência entre os termos "rol taxativo mitigado" e "rol exemplificativo mitigado", mantendo seu posicionamento. Por fim, o Fonajus - Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, criado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), para o monitoramento e a resolução das demandas de assistência à saúde, no enunciado n° 109 (15/06/2023), da VI Jornada de Direito da Saúde, dispôs: “Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico”. Ainda exponho outros enunciados do Fonajus - Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, criado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para orientação no julgamento de demandas de saúde sobre medicina baseada em evidências: ENUNCIADO N° 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019); ENUNCIADO N° 29 Na análise de pedido para concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidências científicas existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético, deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva entidade de classe do profissional. ENUNCIADO N° 59 As demandas por procedimentos, medicamentos, próteses, órteses e materiais especiais, fora das listas oficiais, devem estar fundadas na Medicina Baseada em Evidências - MBE. ENUNCIADO N° 89 Deve-se evitar a obstinação terapêutica com tratamentos sem evidências médicas e benefícios, sem custo-utilidade, caracterizados como a relação entre a intervenção e seu respectivo efeito - e que não tragam benefícios e qualidade de vida ao paciente, especialmente nos casos de doenças raras e irreversíveis, recomendando-se a consulta ao gestor de saúde sobre a possibilidade de oferecimento de cuidados paliativos de acordo com a política pública. ENUNCIADO N° 97 As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução. ENUNCIADO N° 103 Havendo recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC pela não incorporação de tecnologia judicializada, a decisão que a deferir, desacolhendo tais fundamentos técnicos, deve ser precedida de análise do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus, ou substituto, que aponte evidência científica de desfecho significativo à luz da condição específica do paciente. (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023) Outrossim, a CID 11, código 6A02 em substituição ao F84.0, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo, havendo, assim, obrigação do plano de saúde em custear os tratamentos para esta patologia. Da mesma forma, a Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Ressalto o contido no Parecer Técnico ANS, nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata de “COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA”, publicado em 26/07/2021[7], definindo: “Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões). A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnósticoterapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - AppliedBehaviorAnalysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-RiseProgram, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN nº 465/2021. Conforme prevê o §3º, do artigo 6º, da RN nº 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato” A RN ANS 469/2021[8]e, ao depois, a RN 539[9], de 23/06/2022, alteraram a RN 465/2021, para assim dispor: RN ANS 469/2021-“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.” “Anexo I - SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (DUT nº 104) (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); (...) SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).” RN 539/2022 -“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." “ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR (.....) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);”. Analisando as RNs e o Parecer Técnico acima transcritos, assim como a NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO[10], verificam-se divergências claras entre os diversos pareceres que chegaram ao conhecimento deste juízo. Por sua vez, o Tribunal de Justiça de Pernambuco proferiu a decisão em 26/07/2022, no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000 (0534706-2 - autuado no PJe sob o nº 0018952-81.2019.8.17.9000), fixando as teses jurídicas que obrigam os planos de saúde a custear o tratamento multidisciplinar de pessoas com autismo abrangendo métodos e terapias especiais: “Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.” Importante ressaltar que essa decisão foi ratificada, no dia 14/04/2023, pela Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE), no julgamento dos embargos de declaração interpostos pelas operadoras de saúde, de modo que foi mantido o entendimento da obrigatoriedade dos planos de saúde em oferecer cobertura do tratamento do transtorno do espectro autista. Ademais, o STJ, em julgamento do Recurso Especial nº 2.043.003 – SP (2022/0386675-0), de relatoria da Min. Nancy Andrighi, no dia 21/03/2023, definiu que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por planos de saúde. Assim a ementa da referida decisão: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPCTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBETURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversasmanifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido” (grifei). No caso dos autos, sigo o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000 para colocar como obrigatória a cobertura do tratamento estabelecido pelo médico assistente, pois o plano de saúde réu não demonstrou outro tratamento com técnicas igualmente eficazes e incluído no rol da ANS para prevenir a doença da parte autora e evitar um retrocesso no seu desenvolvimento cognitivo e motor. Outrossim, sob o manto da mesma decisão, não cabe à parte demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que é de competência do médico que acompanha o paciente indicar o tratamento com os métodos específicos, por ser o mais adequado às condições do paciente/autor, diante do alto risco do seu retrocesso cognitivo e motor. No curso do processo, há informações de que o plano de saúde autorizou o tratamento, em atendimento à decisão liminar que antecipou os efeitos da tutela, inexistindo qualquer informação nos autos quanto a eventual descumprimento da referida decisão. DO DANO MORAL Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, esse também merece ser acolhido. Deflui dos autos que o médico que acompanha a demandante solicitou o tratamento, havendo a operadora do plano de saúde oferecido clínica credenciada indisponível para a execução dos serviços solicitados pelo médico assistente da parte autora, tendo, ainda, negado o reembolso dos valores desembolsados pela parte autora. Conquanto o mero descumprimento contratual não gere, em regra, danos morais, o caso dos autos demonstra merecer tratamento diferenciado. A parte autora estava em situação de fragilidade emocional e física, posto que necessitava submeter-se ao tratamento indicado pelo médico com urgência devido ao quadro evolutivo ao qual se encontrava. Suportando a parte autora não só o sofrimento físico, mas, também, a angústia de moléstia grave, cujo tratamento a ré negou-se a custear, até que fosse deferida liminar, resta claro que seu abalo psicológico com a não cobertura não se limitou a mero aborrecimento. Incontestável, no caso sob apreço, o dano moral que sofreu a demandante. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a violação a direitos da personalidade, a exemplo dos direitos à saúde e à vida, caracteriza, por si só, o dano moral, não sendo necessária sequer a ocorrência de reação psíquica da vítima, como os sentimentos de dor, vexame, sofrimento etc. Assim, o dano moral resta configurado, por ter a empresa demandada agido em desrespeito aos mais preciosos bens de um indivíduo, que são sua vida, saúde e dignidade. O entendimento é esposado pelo STJ, a exemplo dos seguintes julgados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7. Agravo interno não provido.”(STJ - AgInt no AREsp: 1916346 RN 2021/0185787-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não foi constatado pelas instâncias ordinárias na presente hipótese. 2. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.886.337/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.)” Suficientemente demonstrado o dano de índole moral, resta fixar o valor da indenização devida, o que faço levando em consideração a gravidade do fato em si, a extensão do dano sofrido, o desgaste emocional suportado pela parte autora, nos termos do art. 944 do CC/02, razão por que arbitro a indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais). DISPOSITIVO: Face ao exposto, nos termos do art. 487, I do CPC/2015, e atenta ao entendimento do egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do IAC nº 0003756-08.2019.8.17.0000, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para condenar a parte ré a: 1) Autorizar a parte autora a realizar, em clínica/estabelecimento credenciado com a certificação dos métodos descritos e disponível de forma imediata, “Psicoterapia (acompanhante terapêutico com formação na ciência ABA), 20 horas semanais, em ambiente escolar”, conforme indicado no laudo de id 175673392: 2) As terapias devem ser realizadas em clínica/profissionais credenciados com a certificação dos métodos descritos, sob pena de, em ausente credenciados, efetuar o reembolso do tratamento integral, e aplicação de multa de R$ 500,00 por dia em caso de descumprimento, até o limite do dobro do valor do tratamento, concedendo neste capítulo os efeitos da antecipação de tutela, o que faço com supedâneo nos arts. 139, IV, 536 e 537, CPC; 3) Enquanto não demonstrada clínica credenciada apta ao tratamento, caberá à parte ré efetuar o reembolso integral, no prazo de 30 dias, do custeio do tratamento objeto desta demanda (psicoterapia – acompanhante terapêutico com formação na ciência ABA-, 20 horas semanais em ambiente escolar), conforme laudo de id 175673392, incumbindo à parte autora, entretanto, apresentar notas fiscais/recibos e atas de frequência na via administrativa, a fim de demonstrar a realização do tratamento de cada especialidade indicada no laudo médico; 4) Pagar à parte autora indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescidos de correção monetária com base na tabela do ENCOGE e juros moratórios de 1% ao mês (art. 406 do CC c/c art. 161, §1o, do CTN), ambos contados a partir desta data, eis que apenas aqui fixado o quantum devido (Súmula 362, STJ eREsp nº 888.751 - BA (2006⁄0207513-3) – DJe 27/10/2011)[11]; 5) Pagar custas e honorários sucumbenciais, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, considerando o valor do tratamento objeto da lide (R$ 10.280,00 - id 175673393) somado aos danos morais (R$ 5.000,00), com base no art. 85, § 2º, do CPC. Caberá à parte autora, a cada 6 meses, independente de intimação, apresentar laudo médico com informações/justificativa quanto à necessidade da continuidade do tratamento objeto da demanda. Ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento integral das custas processuais e arquivem-se os autos. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Após, arquivem-se os autos. Recife, 19 de novembro de 2024. IASMINA ROCHA Juíza de Direito [1] Dispon[ivel em: < https://portal.tjpe.jus.br/web/comite-estadual-de-saude/nats/apresentacao> acesso em 19/11/2024. [2]In Curso sistematizado de direito processual civil. Vol 2 Tomo I. São Paulo: Saraiva, 2007, p. 235. [3]Disponível em: <http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzMw==#ANEXOS>. Acesso em 12/03/2021. [4]Disponível em: <https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx> Acesso em 29/06/2022. [5]Disponível em: <https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx> Acesso em 29/06/2022. [6] Disponível em: https://www.conjur.com.br/2022-nov-17/turma-stj-retomara-debate-rol-ans-lei>. Acesso em 21/11/2022. [7]Disponível em: <https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf>Acesso em 19/05/2022. [8]Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDA2Mg==#alterou>Acesso em 11 de julho de 2022. [9]Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng==>Acesso em 11 de julho de 2022. [10]Disponível em: <https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/noticias/pdfs-para-noticias/NotaTcnica1.pdf>Acesso em 11/07/2022. [11] “Caracterizado o dano moral, mostra-se compatível a fixação da indenização em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para cada autor. Em razão do prolongado decurso do tempo, nesta fixação da reparação a título de danos morais já está sendo considerado o valor atualizado para a indenização pelos fatos ocorridos, pelo que a correção monetária e os juros moratórios incidem a partir desta data.”