Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 15ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 170929074, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
autora: (a) concessão da tutela de urgência no sentido de determinar que a Ré custei todo o tratamento da criança, efetuando mensalmente o valor de R$ 19.296,00 (dezenove mil, duzentos e noventa e seis reais) tendo em vista que a clínica vinculada ao plano não possui tratamento adequado nem métodos solicitados pelo médico; e, no mérito, que (b) a tutela seja confirmada com o custeio de todo o tratamento por meio de reembolso integral diretamente a Clínica e reparação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Na decisão de Id. 51008968, este Juízo indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela Provisória de Urgência e citou a demandada para comparecer a audiência prévia de conciliação. A parte autora, na petição de id. 51937921, informou que interpôs - em face da decisão que indeferiu a tutela - o recurso de Agravo de Instrumento. Audiência de conciliação sem acordo (Termo de id. 52798391). A demandada apresentou sua contestação, onde suscita (id. 53860646): 1. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA, uma vez que: O Demandante atribui à causa valor altíssimo. O valor atribuído à causa de maneira unilateral pelo Demandante é excessivo, podendo levar ao cerceio ao direito de defesa da Demandada em eventual recurso, impossibilitando o exercício do duplo grau de jurisdição, uma vez que as custas seriam exorbitantes, sendo o Demandante, supostamente, beneficiário da justiça gratuita. Assim, verifica-se que não há verossimilhança nas alegações do Demandante devendo ser revisto o valor da causa, nos termos do art. art. 292, § 3o, c/c 293, ambos do Código de Processo Civil. 2. NO MÉRITO, alega, resumidamente, que: Cumpre informar que, atualmente, o Demandante, o menor B. M. C. D. A. T., figura como beneficiário vinculado, desde 29/12/2016, a contrato individual regulamentado de plano de saúde, sendo optante por produto com segmentação ambulatorial + hospitalar c/ obstetrícia e padrão de acomodação do tipo coletivo em enfermaria, produto este denominado NOSSO PLANO DII, registrado junto à ANS sob o nº. 469.346/13-9, conforme documentos juntados nessa oportunidade e carteirinha juntada pelo Demandante no Id. 49529903. Diante do acima exposto, resta claro que estando o usuário em tela vinculado a um produto REGULAMENTADO (de contratação sob a égide da Lei nº. 9.656/98), as coberturas e direitos sensíveis àquele produto são regidos pela supracitada legislação e demais normas regulamentares expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, agência reguladora do segmento de planos de saúde particulares com legitimidade/capacidade legislativa, responsável pela fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde. Diferente do alegado, JAMAIS houve negativa no tocante ao tratamento de reabilitação através dos métodos e protocolos de Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Psicologia - ambos baseados nos princípios ABA, Bobath, TEACH, Hanen, PECS e PROMPT, para execução imediata junto à rede conveniada. De pronto, a Operadora Demandada informa que não se opõe a prestar a assistência médica necessária ao desenvolvimento psicomotor do paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, mas desde que o serviço seja executado através de sua vasta rede de prestadores- Pediatras, Fonoaudiólogos, Psicólogos, Nutricionistas, Terapeutas Ocupacionais, Fisioterapeutas, Neurologistas, dentre outros, todos habilitados e experientes nas mais diversas técnicas de reabilitação neurológica, neuropsicológica e funcional. No caso, em que pese a operadora Ré não tenha intenção de confrontar o D. Juízo, sua insurgência decorre, tão somente, da imputação de custeio de Analista de Comportamento em CASA e ESCOLA, isso porque a prestação de serviço nesses locais, se afasta do propósito do contrato de qualquer plano de saúde regulamentado pela lei n° 9.656/98, a quem incumbe oferecer as especialidades médicas, clínicas e centro hospitalares para a cura e mitigação das enfermidades. Conforme introdutoriamente aduzido, JAMAIS HOUVE NEGATIVA com relação ao serviço de reabilitação neurológica, neuropsicológica e funcional ofertados no Rol da ANS a serem prestados por equipe multiprofissional CONVENIADA ao plano de saúde. Não há nos autos nenhum parecer médico técnico e imparcial dando conta que o serviço prestado pela Ré é ineficiente, não se prestando ao fim do que dele se espera. No caso dos autos, inexiste a verossimilhança do direito, eis que jamais houve negativa com relação ao serviço de reabilitação neurológica, neuropsicológica e funcional ofertados no Rol da ANS a serem prestados por equipe multiprofissional CONVENIADA ao plano de saúde. Tanto é verdade, que a parte autora não acostou nenhum termo de indeferimento relacionado à terapêutica em questão. Em outras palavras, tudo quanto prescrito para reabilitação de pacientes diagnosticados com TEA pode ser alcançado junto à REDE CONVENIADA ao plano de saúde. A continuidade do tratamento independe da operadora do plano de saúde, que nada pode fazer quando uma parcela incompreensiva de beneficiários, por pura comodidade, buscam realizar terapias em centros particulares, os quais, na maioria das vezes, ficam próximos a sua residência. Então, V. Exa., o caso dos autos, antes de tudo, versa sobre o desejo do Demandante de que, mesmo com médico e hospital credenciado à disposição e apto a realizar o serviço, a Operadora Demandada seja obrigado a pagar por procedimentos realizados com médico e clínica de sua escolha ou até mesmo em creche. No caso dos autos, a parte autora exige que as terapias aplicadas sejam baseadas nos princípios,, Hanen, ABA, TEACCH, PECS, BOBATH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, (Id. 49531311). Conquanto a legislação vigente imponha, apenas, a cobertura do tratamento convencional, ou seja, aquele disposto no Rol da ANS, diante da alta incidência do Transtorno do Espectro Autista (TEA), associada à preocupação em proporcionar tratamento mais resolutivo e abrangente, a Operadora Hapvida decidiu investir ainda mais em outros métodos de abordagens terapêuticas, como por exemplo, o ABA, DIR/FLOORTIME, TEACCH, HANEN, PECS, Integração Sensorial e Terapia Ocupacional. Nesse cenário, diferente do alegado pelo Demandate, o Hapvida dispõe de uma equipe multidisciplinar numerosa com várias qualificações nas mais diversas técnicas evolutivas para tratamento do TEA (autismo). Todos os profissionais conveniados, além da formação universitária, possuem cursos específicos para autismo, de maneira que todo o tratamento pretendido, inclusive o seu aprimoramento, pode ser alcançado através da rede de prestadores do plano de saúde Hapvida. Da lista acima (Cerca de 70 (setenta) certificados e declarações foram adunados aos autos), afere-se que a operadora do plano possui uma equipe multidisciplinar composta por Neuropsicólogos, Terapeutas Ocupacionais, Psicopedagogos e Fisioterapeutas com formação em diversas técnicas, dentre elas, o DIR Floortime, TEACCH, PECS, Integração Sensorial, Terapia Cognitiva Comportamental – TCC, Análise do Comportamento Aplicada – ABA, Atenção e Promoção da Saúde da Família. As unidades de serviço são a MedPrev Ilha do Leite, localizada na Av. Lins Petit, 195, Boa Vista; MedPrev Setúbal com endereço na Rua João Cardoso Aires 647, Boa Viagem; e Fisio Parque Amorim localizada na R. João Fernandes Vieira, 675 - Boa Vista, ambas na capital pernambucana. Vale destacar que as unidades passaram por reformas, foram adaptadas e modernizadas com equipamentos e materiais que auxiliam a aplicação dos métodos ABA, Bobath, Integração Sensorial, DIR Floortime, TEACCH, PECS, HANEM, dentre outros, os quais auxiliam a criança a desenvolver e aprimorar habilidades motoras, cognitivas, perceptivas e sensoriais. O que ocorre é que o Demandante deseja ser tratado pelos seus médicos particulares, opção que lhe assiste, contudo, não pode imputar à Operadora Demandada o custo de sua opção. O Demandante deseja que a Operadora Demandada arque com os custos de sua escola, o que é absurdo, tendo em vista que a Operadora Demandada disponibiliza credenciado apto a atender o Demandante. Chama atenção o local de escolha das terapias, pois a luz do relatório lavrado pela médica particular, pretende-se que as terapêuticas sejam realizadas em ESCOLA e DOMICILIO. É importante rememorar que os contratos de planos de saúde garantem assistência à saúde em CLÍNICAS e HOSPITAIS, de maneira que a pretensão autoral em obter o custeio do tratamento em ESCOLA e DOMICÍLIO foge por completo da natureza do pacto assinado com o Hapvida. O fato é que, tal imposição (custeio de EDUCAÇÃO infantil as operadoras), além de alterar a natureza do contratado e de criação dos planos de saúde, gerando grande desequilíbrio econômico, constitui perigoso precedente, pois o que deveria ser SAÚDE “SUPLEMENTAR”, além do status de obrigação idêntica ao ESTADO, cujo assistencialismo é INTEGRAL, também permitirá ao consumidor usufruir da EDUCAÇÃO INFANTIL. Para o espanto da Operadora Demandada, os genitores do Demandante, de forma repentina e curiosa, passaram a recusar os serviços disponibilizados pelos prestadores pertencentes à rede de prestadores credenciados, sob o argumento de que estes não se encontram capacitados. Diante disso, é incontroverso que tudo quanto prescrito para reabilitação funcional e neurológica do paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode ser alcançado na rede credenciada do Hapvida, observando, é claro, as regras concebíveis pela ANS. A Dra. Rafaela V. Viana e a Clínicas Ninho, NÃO SÃO PRESTADORES CREDENCIADOS À OPERADORA DEMANDADA, sendo, portanto, arbitrária e intransigente a imposição de reembolso do pagamento realizado de forma particular do procedimento pelo Demandante, assim ficam impugnados os documentos dos Identificadores 49531311 e 49529922, que não comprovam qualquer negativa por parte da Operadora Demandada para procedimentos cobertos contratualmente. Ademais, restam impugnados os absurdos valores indicados nos supracitados documentos, que fogem dos preços médicos praticados no mercado. Não pode a Operadora Demandada, mesmo com médico e hospital à disposição dos seus beneficiários, ser responsabilizada por tratamento em caráter particular. A cobertura assistencial ofertada está adstrita aos procedimentos que constam no Rol de Procedimentos editado pela ANS. A Resolução Normativa em comento esclarece que as Operadoras de Planos de Saúde somente estão obrigadas a fornecer a „Cobertura Mínima’ prevista na referida Resolução, em seu Anexo (Rol de Procedimentos), sendo uma faculdade das Operadoras a disponibilização de outros procedimentos não inclusos no referido dispositivo. A operadora Hapvida não vem defender a aplicação do limite de consultas e sessões dispostas no rol da ANS, mas sim, que depois de superado esse limite seja aplicada a cláusula de COPARTICIPAÇÃO como critério balizador indispensável ao equilíbrio da relação, conforme entendimento da corte superior. Então, ou o Demandante se precipitou ao apresentar a presente queixa, ou pretende auferir vantagens indevidas, eis que não houve recusa de atendimento. A Operadora só tem a obrigação de autorizar o procedimento que consta dentro do rol de serviços ao qual o beneficiário contratou, ficando a cargo do usuário o agendamento junto ao médico credenciado dentro das possibilidades de sua agenda profissional, e este, o agendamento junto ao hospital no qual irá realizar o procedimento. Após agendado com o médico assistente, este fica responsável pela realização e conclusão do procedimento. Réplica de id. 54358504. Despacho de provas de id. 62964958, sem qualquer pedido de dilação probatória. Despacho encerrando a fase de instrução (id. 91050582). Decisão suspendendo o processo até o julgamento do Incidente de Assunção de Competência de nº 0534706-2 (id.101857260). Decisão proferida pela 3ª Câmara Cível do TJPE, da lavra do Des, Bartolomeu Bueno de Freitas Morais, no Agravo de Instrumento interposto pelo demandante, concedendo a tutela provisória pretendida (id. 116893856). Julgamento em definitivo do recurso, conhecendo do Agravo para ratificar a decisão liminar. ISSO POSTO, PASSO A DECIDIR: 1. DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE: Prima facie, faço constar em boa hora que a Constituição Federal prescreve em seu artigo 1º, inciso III que: Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana. (...) Especificamente em seu artigo 05 a Carta Cidadã de 1988, ao tratar dos direitos e garantias individuais, prescreve a inviolabilidade do direito à vida, que abrange - em uma interpretação hodierna - a higidez do corpo que a possui e, também, o desenvolvimento psíquico, emocional e comportamental do indivíduo. Ora, a vida é sem dúvida alguma o mais importante de todos os valores, pois dele emana a eficácia de todos os demais, v.g., saúde, moradia. Dentro deste cenário, é de absoluta prioridade a preservação pelo Estado da vida dos indivíduos, prestando todo o auxílio necessário para que, com esse direito assegurado, possa exercer todo o feixe de direitos fundamentais que dele emanam. O artigo 196, por sua vez, prescreve que: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A carta política, agora no artigo 199, prescreve que: Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Verifica-se pela leitura dos artigos supracitados que a iniciativa privada pode promover à assistência à saúde não sendo atividade exclusiva do Estado, mas não pode perder de vista que cuida do valor mais afeto ao ser humano, qual seja: a vida. Desta feita, observa-se que, não obstante o serviço possa ser prestado pela iniciativa privada deve respeitar todas as normas constitucionais que versem sobre a garantia da saúde dos pacientes, evidentemente, daquele grupo fechado beneficiário do serviço, como no caso dos clientes da demandada deste processo. Dessa forma, deve às normas contratuais estipuladas entre o particular, prestador do serviço de saúde, e os contratantes serem regidas pelas normas supra. 2. DA NATUREZA JURÍDICA DA RELAÇÃO EXISTENTE ENTRE AS PARTES: Feito esses esclarecimentos, destaco que a relação objeto da presente lide é relação de consumo, regulada, por conseguinte, pelo Código de Defesa do Consumidor, pois o artigo 2º, do referido Código tem a previsão que Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. É fácil perceber que nessa definição se enquadra facilmente o requerente, pois aderiu ao seguro de saúde para assistência médica/hospitalar junto a empresa Ré, possuindo, portanto, natureza de consumidora standard, conforme estabelece a boa doutrina. Doutra banda, inegavelmente o requerido é fornecedor de serviço posto no mercado de consumo, senão vejamos, o artigo 3º, caput, da Lei em tela: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. Ao meu ver, é desnecessária uma discussão mais aprofundada sobre a aplicação do CDC, pois é entendimento pacífico nos Tribunais que a relação em casos como o em tela é típica relação de consumo. Nessa direção, sendo a relação de consumo, é logicamente aplicável a legislação consumerista ao caso concreto, conforme prescreve o verbete da súmula 469 do STJ (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde). Entendo, portanto, que as normas consumeristas são aplicadas as caso em comento. 3. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA: Sem mais delongas, é fácil perceber que a impugnação ao valor da causa não tem fundamentos para ser acolhida, uma vez que o demandante atribuiu à causa o valor que legalmente se impõe. Chega-se a esta conclusão, pois o valor do tratamento mensal que o requerente almeja que seja custeado é de R$ 19.296,00 (dezenove mil, duzentos e noventa e seis reais), tendo o tratamento período superior a 12 meses com prazo indeterminado, de forma que o valor atribuído à causa deve corresponder a uma prestação anual (12x o valor mensal do tratamento), senão vejamos a norma do CPC: Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será: (...) V - na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido; (...) § 2º O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações. Dentro deste cenário, tendo em vista que a causa possui o valor exatamente de 12 prestações mensais do tratamento pleiteado, só resta a este Juízo não acolher a defesa processual, uma vez que não há correção a ser feita quanto ao valor indicado pelo requerente. 4. DOS FATOS INCONTROVERSOS: Faz-se necessário elucidar que o Digesto Processual Civil prescreve em seu artigo 36, que cabe (...) ao réu alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir. De mais a mais, prescreve ainda o artigo 341 que Incumbe também ao réu manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas (...). Ora, analisando a tese de defesa, é incontroverso que: (a) o demandante é segurado da demanda, uma vez que figura como dependente de seu genitor no plano de saúde em questão, (b) o demandante tem transtorno do espectro autista; (c) a Neurologista Infantil, Dra. Rafaela V. Viana, que acompanha o menor emitiu laudo médico indicando para o demandante o tratamento de assistência multidisciplinar através de técnicas comportamentais fornecidos pelo ABA, sob a orientação de analista de comportamento (AT) e de terapeutas certificados, com interações em casa e na escola, precisa, ainda, manter acompanhamento individualizado com psicopedagogia (2x/sem), terapia fonoaudióloga (2x/sem) e terapeuta ocupacional habilitada com integração neurossensorial (2x/sem), fisioterapeuta motora (2x/sem) e psicomotricidade (2x/sem), bem como continuar acompanhamento médico com neurologista pediátrico regularmente a cada 4 meses e nutricionista regularmente, além da necessidade de ser matriculada em escola inclusiva, com adaptação curricular e acompanhamento individualizado de assistente terapeutico (AT); (d) o plano de saúde se nega a custear o tratamento da forma prescrita pelo médico não credenciado. Chega-se a essa conclusão supra porque a demandada sustenta em breve resumo que: (1) possui estabelecimentos e profissionais de excelente referência e devidamente habilitados para tratar as consequências da síndrome narrada, claro que daqueles tratamento autorizados no rol da ANS, de forma que não tem obrigação de realizar reembolso integral do tratamento que foi e é feito fora da rede por opção dos pais do demandante; (2) a sua obrigação é de custear tratamentos médicos, não possuindo obrigação de custear serviço de educação, não incluídos na cobertura do plano de saúde, e nem acompanhamento domiciliar que é completamente dissociados do objeto do contrato entabulado entre as partes litigantes, que deve atingir apenas prestação de serviços de saúde; (3) No caso o demandante além de perseguir o atendimento de profissionais médicos em local fora da rede credenciada, pretende alargar o contrato de plano de saúde para também contemplar serviços educacionais e de lazer. Destaque-se que o plano de saúde não sustenta que o tratamento indicado é ineficaz e inútil ao caso do paciente e nem que a profissional que o prescreveu o fez incorretamente, a tese da defesa é que o acompanhamento em escola e domicílio não tem relação com o plano de saúde e que só tem obrigação de custear aquilo que está no rol da ANS que é a cobertura mínima obrigatória, além de argumentar que tem profissionais e estabelecimentos na rede credenciada capazes de realizar o tratamento do paciente. Vê-se, portanto, que os pontos controvertidos do caso posto em apreciação é unicamente verificar se é devida ou indevida a negativa da ré em autorizar o tratamento de saúde por profissionais fora da rede credenciada e se a ré tem o dever de custear o tratamento indicado pela médica em sua totalidade. 5. DA (I)LEGALIDADE DA NEGATIVA DA RÉ AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE: Faço, de logo, destacar que constam no processo documentos médicos que demonstram cabalmente que o paciente, ora demandante, foi diagnosticado com TEA e que a médica assistente requereu expressamente os tratamentos requeridos na inicial. Mais precisamente, no documento de nº 49531311, juntado com a inicial, consta laudo médico emitido pela Neurologista Infantil, Dra. RAFAELA V. VIANA, que acompanha o menor, no qual a profissional indica, com urgência, para o demandante o tratamento com assistência multidisciplinar através de técnicas comportamentais fornecidos pelo ABA, sob a orientação de analista de comportamento (AT) e de terapeutas certificados, com interações em casa e na escola, precisa, ainda, manter acompanhamento individualizado com psicopedagogia (2x/sem), terapia fonoaudióloga (2x/sem) e terapeuta ocupacional habilitada com integração neurossensorial (2x/sem), fisioterapeuta motora (2x/sem) e psicomotricidade (2x/sem), bem como continuar acompanhamento médico com neurologista pediátrico regularmente a cada 4 meses e nutricionista regularmente, além da necessidade de ser matriculada em escola inclusiva, com adaptação curricular e acompanhamento individualizado de assistente terapeutico (AT); tudo isso de forma intensiva e por tempo indeterminado: Ademais, a médica atesta ainda que: Ou seja, os tratamentos em questão de fato foram prescritos pela médica que acompanha o menor, tendo a médica apontando a necessidade daquele acompanhamento multidisciplinar para o desenvolvimento do paciente que possui transtorno do espectro autista. Vê-se que o tratamento deste transtorno, conforme laudo médico, é realizado com o acompanhamento médico junto com outras atividades integradas solicitadas pelo médico para que o paciente possa progredir no convívio social. Desta feita, resta suficientemente comprovado a necessidade no caso concreto da realização do tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente e da forma que foi concedido pela decisão Provisória de Urgência concedida pelo TJPE no julgamento do Agravo de Instrumento, já transitado em julgado, pois a médica responsável, além de ter requerido o procedimento justifica a sua perene necessidade para salvaguardar o desenvolvimento do demandante, fato esse que não foi questionado pela ré. Destaco, ainda, que não resta evidenciado que o plano de saúde possui profissionais habilitados ou clínica especializada apta ao acompanhamento do recorrente, nos moldes das certificações exigidas para o tratamento de TEA e nos moldes do tratamento prescrito ao caso posto em apreciação, uma vez que a parte ré não apresentou provas suficientes para comprovar essa alegação, não saindo do plano argumentativo. Quanto ao tema, o Tribunal de Justiça de Pernambuco julgou o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, decidindo, à unanimidade de votos, que é obrigatória a cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes. Vejamos as teses firmadas: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, devem estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. (TJPE, IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, Seção Cível, Julgado em 08.08.2022). Vê-se, portanto, que o TJPE - em precedente vinculante, pronunciamento judicial de observância obrigatória - concluiu pela obrigatoriedade de custeio do tratamento de TEA pelos planos de saúde da forma prescrita pelo médico assistente, não se podendo concluir, como tenta fazer crer a demandada, que o tratamento de terapias especiais e acompanhamento na escola e domicílio não são de coberturas obrigatórias. Dito isso, à luz do IAC, só resta concluir que não assiste razão à demandada quando afirma que o tratamento médico é responsabilidade do plano de saúde e que a educação é responsabilidade dos pais e Estado, pois no caso em tela não se está falando de educação regular (escolar) ou doméstica. Na verdade, temos no caso concreto, não o custeio pelo plano de uma educação regular, mas de tratamento multidisciplinar para o tratamento do complexo transtorno que aflige o paciente com uma gama de profissionais habilitados para tratar do autismo, sendo esse tratamento requerido pelo médico assistente. Ressalte-se que esse tratamento requisitado pela médica não tem qualquer relação com a educação regular e doméstica do demandante que vise a sua preparação técnica – acadêmica - para a independência profissional -, mas visa, na verdade, combater os efeitos do autismo, ou seja, visa possibilitar a integração social do demandante nas suas funções mais básicas como a de falar, se relacionar, tratar compulsão alimentar, entre outras. Desta feita, a alegação do demandado que não tem que custear despesas com as terapias especiais não pode prosperar. As teses firmadas no IAC são reforçadas pela construção pretoriana que sempre se posicionou reconhecendo a abusividade da negativa do plano de saúde em autorizar a realização de tratamentos prescritos pelos médicos responsáveis, uma vez que, sendo a especialidade coberta pelo plano em questão, cabe ao profissional habilitado promover o cuidado do paciente, requerendo os procedimentos necessários, de forma que não cabe ao plano de saúde avaliar as prescrições médicas, fazendo juízo de valor do que deve ou não ser autorizado. O próprio STJ tem posicionamento sedimentado que cabe ao médico prescrever o tratamento, não podendo o plano de saúde se opor: Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (...) Recurso especial conhecido, mas, não provido. (REsp. 1053810/SP. Rel. NANCY ANDRIGHI. Terceira Turma. julg. 17/12/2009) Em suma: o contrato de seguro saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. Desta feita, deve ser observado os princípios da boa-fé, da confiança e da vulnerabilidade e hipossuficiência do consumidor, sendo vedado à seguradora perceber por anos a contribuição do segurado para se esquivar da cobertura do tratamento indispensável ao tratamento e recuperação do segurado, justamente quando surge a necessidade de tratamento. O Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco se filia ao posicionamento aqui esposado reiteradamente quanto à abusividade da negativa de autorização de procedimentos, vejamos julgados recente a respeito do tema: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAL INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPLANTE DO SISTEMA ANGEL/MED GUARDIAN. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS ENVOLVENDO OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE QUE ATUAM NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO É POSSÍVEL À OPERADORA LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO OU MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS. CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE A ESCOLHA. DECISÃO TÉCNICA. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR QUE SE ENCONTRA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL. MANTIDA A DECISÃO QUE NEGOU SEGUIMENTO À APELAÇÃO. AGRAVO LEGAL NÃO PROVIDO. (TJ-PE - AGV: 3991422 PE, Relator: Evandro Sérgio Netto de Magalhães Melo, Data de Julgamento: 15/12/2015, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/01/2016) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIÁLISE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ILEGALIDADE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANIFESTA IMPROCEDÊNCIA DO APELO. NEGATIVA DE SEGUIMENTO. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO CAPAZ DE ENSEJAR A REVISÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂMIME. (TJ-PE - AGV: 4156727 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 22/12/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2016) De mais a mais, o fato do tratamento/técnica porventura não está previsto no Rol de procedimentos obrigatórios da ANS não justifica a sua negativa quando o médico assistente atesta a sua necessidade, pois há muito tempo a jurisprudência já definiu que o rol supracitado nada mais é que um rol de coberturas mínimas, senão vejamos julgado do Tribunal de Justiça de Pernambuco: Apelação Cível. Plano de saúde. Tratamento de radioterapia com técnica de modulação de intensidade no feixe. Negativa de cobertura. Abusividade. Incidência da legislação consumerista. Rol de procedimentos elencados pela ANS que serve apenas como referência para cobertura assistencial mínima. Dever de cobertura. Recurso não provido por unanimidade. I - Pode o contrato de seguro saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. II - Se o plano possui cobertura para a especialidade de oncologia e o tratamento mais eficiente a ser ministrado ao paciente nesse caso, segundo entendimento médico consiste radioterapia com técnica de modulação de intensidade no feixe não há razão para excluir o referido procedimento da cobertura securitária, sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência, ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. III - No caso, o médico assistente do segurado justificou a necessidade do tratamento em questão por ser a única opção terapêutica com finalidade curativa e ainda destacou a necessidade de urgência da autorização de cobertura devido à velocidade de aumento do tumor. IV - O Rol da ANS não é taxativo, contendo apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória dos planos de saúde. V - A previsão dos riscos segurados e as limitações de cobertura no contrato de seguro não consistem, por si só, em ilegalidade. No entanto, a possibilidade de predeterminar os riscos cobertos não justifica a estipulação de cláusulas abusivas e contrárias às disposições do CDC.VII - Recurso apelatório não provido por unanimidade. (Processo APL 3850531 PE Orgão Julgador 3ª Câmara Cível Publicação 14/01/2016 Julgamento 17 de Dezembro de 2015 Relator Francisco Eduardo Goncalves Sertorio Canto) Quanto a este tema (taxatividade ou não do rol), destaco que no anos de 2021 e 2022 existiu uma séria insegurança jurídica sobre a taxatividade do rol da ANS, pois foi instaurada divergência entre a 3ª e 4ª Turmas do STJ quanto ao tema, tal fato, levou o Tribunal da Cidadania a afetar a questão para análise. Antes de a Corte definir sobre a taxatividade ou não do rol foi publicada nova Lei reforçando a taxatividade do rol, situação que levou o STJ (2ª Seção) a definir pela taxatividade rol, entretanto com algumas exceções, chegando-se a conclusão que a tese adotada foi a da taxatividade mitigada, conclusão que vigorava quando do julgamento do IAC pelo TJPE. Entretanto, em 21/09/2022, foi sancionada nova Lei de nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e trata dos planos privados de assistência à saúde. Nesta nova Lei as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a financiar tratamentos que não estiverem na lista mantida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta feita, a discussão sobre a natureza exemplificativa ou taxativa do rol fora sepultada com a nova Lei 14.454/2022 que previu expressamente que tal rol é um rol de cobertura mínima, nova realidade que reforça ainda mais o direito do autor e a conclusão do TJPE no julgamento do IAC. Por conseguinte prevendo a Lei a exemplificatividade do rol, não cabe a este Juízo acolher a tese da ré de improcedência do pedido autoral, de forma que se mostra ilegal a negativa de cobertura de terapias especiais para o tratamento do TEA com base na ausência de sua previsão no rol, pois a Lei que trata dos planos de saúde, como já esclarecido nesta decisão, prevê claramente que o rol é exemplificativo. Isso posto, a eventual alegação de que a negativa de cobertura é legítima porque o contrato não prevê cobertura fora do rol de coberturas obrigatórias da ANS não pode prosperar. Por amor ao debate, trago à tona o posicionamento da jurisprudência pátria, antes mesmo do precedente vinculante do TJPE, que já acolhia as pretensões análogas à dos presentes autos, vejamos julgado: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de Fazer - Plano de saúde - Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista - Indicação de tratamento médico mediante métodos ABA e TEACCH - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Súmula 102 do TJSP - Método de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo – Cumprimento da ordem condicionado à apresentação de pedido médico completo, com relatório contendo tudo o que o médico do requerente entende pertinente para o seu tratamento - Negado provimento ao recurso, com observação. (TJSP; Agravo de Instrumento 2016333-66.2018.8.26.0000; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jacareí - 1ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2018; Data de Registro: 15/08/2018) Nesse sentido já decidia, inclusive, o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco em demanda similar a que é posta em apreciação, inclusive com o provimento dado pelo TJPE sido mantido no STJ (AREsp nº 1018722 PE 2016/0304254-0), vejamos a ementa do Julgado no TJPE: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO NORMAS DO CÓDIGO CONSUMERISTA. SEGURADO MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NEGATIVA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE (MULTI TEACCH) POR NÃO ESTAR INCLUÍDO NO ROL DA OPERADORA. DECISÃO DE 1 o GRAU AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. PRETENSÃO RECURSAL EM COLISÃO COM JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO TJPE. POSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DO ART. 557, CAPUT, DO CPC. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS PARA REFORMA DA DECISÃO VERGASTADA. AGRAVO DESPROVIDO. (...) 2. Paciente de apenas 03 anos de idade, diagnosticado como portador da doença Transtorno do Espectro Autista (TEA) necessita com a máxima urgência iniciar o tratamento indicado pelo médico, qual seja, o MULTI TEACCH. 3. As operadoras de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado pelo paciente. 4. Agravo desprovido. À unanimidade" (fl. 422 e-STJ). Esclareço, sem medo de ser repetitivo, que embora o demandado alegue que tem profissionais credenciados habilitados para o tratamento do autismo e estabelecimento credenciado disponível, inexiste qualquer prova nos autos neste sentido, deixando de demonstrar que (a) os profissionais credenciados tem formação técnica para o método de tratamento indicado pela Neurologista Infantil que acompanha o menor, e (b) que existe o estabelecimento credenciado por prestar o atendimento nos exatos moldes que foram prescritos, sendo insuficiente demonstrar que tinha condições de prover a parte do tratamento que consta no rol da ANS. Vale ressaltar que essa falta de comprovação da existência de estabelecimento e de profissionais credenciado habilitados nas técnicas indicadas, foi inclusive citada pelo TJPE quando do julgamento do Agravo de Instrumento que concedeu a tutela, interposto pelo demandante em face da decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência por este Juízo, senão vejamos (id. 157756980): Destarte, assiste razão ao recorrente, já que não há profissional credenciado apto a realização do seu tratamento, com o consequente custeado em rede particular, restando evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano. Destaco, ainda, que - mesmo após o julgamento do Agravo de Instrumento - a demandada não fez prova nos autos da existência de profissionais credenciados com aptidão específica para executar os métodos terapêuticos que já vêm apresentando resultados bem-sucedidos com o paciente. Carreada nessas constatações e também no fato de ser dever do plano de saúde prover o tratamento adequado às demandas do paciente, seja por meio da sua rede credenciada ou seja através do custeio das despesas médicas realizadas fora de sua rede credenciada, entendo que quando não há médico habilitado para realizar o tratamento indicado, como no caso concreto, o reembolso deve se dar em sua integralidade, sendo exceção a regra geral de limite de reembolso nos patamares previstos contratualmente. Assim se posiciona o TJPE, senão vejamos: RECURSO DE AGRAVO. DECISÃO TERMINATIVA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA APTIDÃO TÉCNICA DA CLÍNICA OFERTADA NA REDE CREDENCIADA. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. DECISÃO UNÂNIME. (...) II- Em que pese sustentar a não incidência do mencionado dispositivo, sob o argumento de que há entendimento jurisprudencial no C.STJ compatível com a sua pretensão, observa-se que a Recorrente apenas se limitou a juntar ao autos julgados relativos tão somente à negativa de cobertura quando há disponibilização de equipe médica especializada pertencente à rede credenciada do plano de saúde, olvidando-se de demonstrar efetivamente a capacidade técnica da clínica para realização do tratamento do segurado que demanda terapia específica para a patologia do segurado. III- Não obstante ter indicado estabelecimento em sua rede conveniada para a realização do tratamento do Agravado (Clinica Novo Rumo), a Recorrente olvidou-se de demonstrar a aptidão específica da referida clínica para o trato da patologia, e que esta disponibiliza a terapia específica requisitada pela parte autoral, qual seja, o supracitado método floortime, o qual o paciente vem alcançando sucesso. (...) VI- Negado provimento ao recurso. À unanimidade. (Agr no Al nº 338701-9, 3ª Câmara Cível, Relator: Bartolomeu Bueno, Data de Julgamento: 21/08/2014). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PRELIMINAR AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. PREJUDICIAL DE MÉRITO. PRESCRIÇÃO NÃO ACOLHIDA. SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. RECURSO JULGADO IMPROCEDENTE. DECISÃO POR MAIORIA DE VOTOS. (...) - O reembolso das despesas efetuadas por intervenção médica delicada e especializada não disponível na rede credenciada, deve ser arcado integralmente pela Seguradora. A negativa de custeio resulta em rompimento do equilíbrio contratual, assim como afronta aos princípios da confiança e boa-fé objetiva que deve reger as relações entre as partes; - Recurso julgado improcedente. (AC nº 258946-2, 4ª Câmara Cível, Relator: Jones Figueiredo, Data de Julgamento: 22/11/2012). Pelo que, tendo em vista que o réu não se desimcumbiu do ônus que lhe competia de apresentar a este Juízo profissional da rede credenciada capaz de realizar o tratamento especificamente indicado pela médica assistente e nem clínica credenciada apta, constato que o tratamento por médico fora da rede credenciada não foi mera opção dos pais do demandantes. Na verdade, os pais do menor necessitaram procurar fora da rede credenciada o tratamento, exatamente porque inexiste na referida rede do plano de saúde profissional habilitado na técnica indicada para o tratamento do seu filho, ora demandante, sendo o tratamento fora da rede a única solução para que o menor seja submetido ao tratamento. Ex positis, mostra-se abusiva a negativa de autorização da ré em custear os tratamentos solicitados, e, por conseguinte, assiste razão ao demandante em seu pleito no que tange ao pedido para que este Juízo compelisse a ré em realizar e custear o tratamento em questão em sua totalidade. Motivo pelo qual torno definitiva a tutela provisória concedida pelo TJPE no julgamento do Agravo de Instrumento (ids. 116893856 e 157756980), declarando o direito do autor em ser submetida aos tratamentos indicado pela médica assistente as custas do demandado fora da rede credenciada. 6. DA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS: A respeito do pleito indenizatório de danos morais, constato que o requerente sustenta que a negativa do tratamento gerou danos morais indenizáveis. É importante realçar que não se faz necessário analisar se houve falha na prestação do serviço, uma vez que neste manto sentencial já foi constatada a referida falha da demandada que não promoveu as autorizações e custeio do tratamento quando deveria fazê-lo. Quanto ao pleito em tela, trago à baila o artigo 14 do CDC que trata da responsabilidade do fornecedor de serviços: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. O artigo 6º, VI, do mesmo diploma legal, por sua vez prescreve que: Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; Verifica-se, portanto, que a responsabilidade do fornecedor do serviço é objetiva, ou seja, a ilicitude da conduta, no sentido objetivo, aplicada ao caso concreto, com base nos artigos supra, depende de uma conduta contrária ao ordenamento que vai causar dano a outrem independente de culpa; faz-se necessário verificar, portanto, três requisitos: (a) Ação/omissão; (b) nexo de causalidade; (c) dano. Sendo esse o norte para a apreciação dos pedidos de danos morais. Pelo que basta neste momento analisar se a falha na prestação do serviço gera dano moral a ser reparado e promover a definição quantum indenizatório. Ou seja, faz-se necessário observar se os elementos da responsabilidade objetiva (ação/omissão, nexo causal e dano) são verificados no caso concreto. O elemento (a) omissão está configurado, uma vez que a ré deixou de autorizar o tratamento em questão injustificadamente, quando era seu dever fazê-lo, o que pôs em risco a saúde do segurado. O (b) nexo de causalidade também está demonstrado no caso concreto, pois em sendo reconhecido que a negativa de tratamento gera dano moral indenizável, este dano terá decorrido direta e imediatamente da negativa indevida de seu custeio pela ré. Por fim, o (c) dano também se verifica no caso em comento, vez que o paciente só teve o custeio do tratamento autorizado graças a tutela provisória de urgência. Ora, não é razoável que se repute essa negativa como mero aborrecimento, pois o demandante se viu no risco de ter que interromper ou não iniciar o tratamento, uma vez que não teria condições de arcar por prazo indeterminado o seu alto custo por resistência injusta da requerida em autorizá-la, o que gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação. Os Tribunais Pátrios têm posicionamento sedimentado quanto a incidência de danos morais em casos análogos, como no caso de negativa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. 1. Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial para o restabelecimento da saúde do paciente gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa quanto à sua recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 2. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 3. Recurso conhecido e desprovido. (Processo: APC 20130110854890. Relator(a): SANDOVAL OLIVEIRA. Julgamento: 03/06/2015. Órgão Julgador: 5ª Turma Cível Publicação: Publicado no DJE: 16/06/2015. Pág.: 233) De mais a mais, o caso em comento carece de “grande esforço dogmático” para a caracterização dos danos morais, uma vez que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça é uníssono ao estabelecer que esse tipo de negativa promovida por planos de saúde gera dano moral in re ipsa, senão vejamos: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO NA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO RECLAMO DA CONSUMIDORA PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL, RECONHECENDO A OCORRÊNCIA DO DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. (...) 4. Agravo regimental desprovido. (Processo: AgRg no AREsp 144028 SP 2012/0002890-0. Relator(a): Ministro MARCO BUZZI. Julgamento: 03/04/2014. Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA. Publicação: DJe 14/04/2014). Ex positis, na esteira destes entendimentos, levando em conta também o caráter pedagógico da indenização por danos morais, entendo como devido a título de danos morais o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor do demandante. DECISÃO: Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, e, por conseguinte: TORNO DEFINITIVA A TUTELA PROVISÓRIA concedida pelo Egrégio TJPE no julgamento do Agravo de Instrumento interposto pelo demandante, constantes nas decisões de ids. 116893856 e 157756980, e, por consequência, condeno, em sede de cognição exauriente, a demandada a autorizar e custear integralmente o tratamento do autor na Clínica Ninho, tudo conforme o laudo médico emitido pela neurologista infantil, tantas vezes quantas sejam necessárias ao paciente/demandante e pelo período que se fizer necessário, tendo em vista que o estabelecimento vinculado ao plano não possui o tratamento adequado nem os métodos solicitados pela médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia de descumprimento. Condeno, ainda, a demandada a reparar a demandante - a título de danos morais - no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente corrigidos monetariamente (Tabela ENCOGE) da data do arbitramento (Súmula 362 – STJ) e acrescido de juros legais (1% a.m.) da data da citação. Condeno, por fim, a demandada no recolhimento das custas processuais em favor do TJPE, calculadas sobre o valor da condenação (prestação anual do tratamento somado a reparação por danos morais). Pelo que EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com base no artigo 487, inciso I, do C.P.C. Arbitro os honorários a serem pagos pela demandada em favor dos causídicos d autor no importe de 10% sobre valor da condenação (prestação anual do tratamento somado a reparação por danos morais). Intimem-se as partes desta sentença. Após o trânsito em julgado, determino que sejam tomadas todas as medidas legais para salvaguardar o interesse público no recolhimento das custas processuais pela ré, em favor do TJPE. Cumpridas as determinações supra, arquivem-se os autos. P.R.I. Recife, 20 de maio de 2024. LUZICLEIDE MARIA MUNIZ VASCONCELOS Juíza de Direito." RECIFE, 11 de junho de 2024. GEMMA GONCALVES DE ARAUJO GONDIM Diretoria Cível do 1º Grau
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção A da 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0049001-53.2019.8.17.2001 AUTOR(A): B. M. C. D. A. T. Vistos, etc… B. M. C. D. A. T., menor impúbere, representado pelo seu genitor WILSON CARNEIRO DE AMORIM, ambos qualificados, por meio de seu advogado legalmente constituído, propôs a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM PEDIDO DE LIMINAR CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS em face da HAPVIDA, alegando resumidamente que (id. 49529898): 1. A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde consoante se vê da cópia anexa. 2. O autor vem sendo acompanhado pela médica neurologista quando recebeu o diagnóstico de autismo. Desde o momento do diagnóstico foi prescrito pela médica vários tipos de tratamento multidisciplinar que fossem coordenados por uma supervisora ABA traçando as metas e tratamento, fazendo análise de comportamento. 3. No laudo recente da médica confirmou o diagnóstico de autismo de B. M. C. D. A. T.. Ocorre que a demanda aumentou com relação a tratamento, tendo necessidade de aplicação do método ABA com urgência, além disso é necessário que a supervisora ABA faça um plano terapêutico e haja aplicação na escola, clínica e domiciliar. 4. A ré não possui nenhum profissional especializado nos tratamentos perqueridos pela médica neurologista, além de não possuir a terapia ABA com supervisora ABA presencial. 5. A terapia ocupacional, para realizar a terapia de integração sensorial, precisa ter o curso em integração sensorial. Além da formação completa de acordo com a ABIS (ASSOCIAÇLÃO BRASILEIRA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL), do mesmo modo para a aplicação de PECS, o profissional deve ter o curso da fonoaudióloga Soraia Cunha Peixoto Vieira, única no Brasil certificada internacionalmente para capacitar outros profissionais para o PECS. A capacitação do PECS envolve duas etapas: inicial e avançado. 6. Foi requerido pela genitora do autor a cobertura pelo plano dos profissionais solicitados pelo Médico Neurologista utilizando-se da metodologia solicitada, tendo em vista que TEA se trata com questões comportamentais.. 7. Na rede credenciada da empresa Ré não existia clínica e/ou consultório. Houve um elo entre profissional e paciente. Havendo qualquer mudança relativa a profissionais ou terapias podem gerar importante desorganização e perda dos avanços conquistados repercutindo sobremaneira no prognóstico e independência futura do autor. 8. Diante do dito anteriormente, resta clarividente a necessidade da continuidade do tratamento por meio de especialistas no diagnóstico do Autor, uma vez que tais profissionais possuem clínica médica especializada para o tratamento perquerido, com equipamentos e estruturas adequadas, além do mais oferecem as sessões que contemplam o efetivo tratamento corroborando para o desenvolvimento contínuo da criança, ora Autor. 9. Todas as terapias devem ser realizadas por profissionais qualificados e capacitados. A terapia ocupacional, para realizar a terapia de integração sensorial, precisa ter o curso em integração sensorial. Além da formação completa de acordo com a ABIS (ASSOCIAÇLÃO BRASILEIRA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL), do mesmo modo para a aplicação de PECS, o profissional deve ter o curso da fonoaudióloga Soraia Cunha Peixoto Vieira, única no Brasil certificada internacionalmente para capacitar outros profissionais para o PECS. A capacitação do PECS envolve duas etapas: inicial e avançado. 10. Sendo assim, resta claro e evidente que o direito do Autor é legítimo, tendo sustentáculo na jurisprudência pátria, o que lhe permite realizar o tratamento de TEA com profissionais particulares, sendo, pois, a empresa Ré obrigada a custear INTEGRALMENTE com todo seu tratamento. 11. Desta feita, por tudo quanto argumentado nos autos, em consonância com a Legislação vigente, e comprovando-se com os documentos que carreiam a presente peça vestibular, deve este MM. Juízo determinar que a empresa Ré cumpra com sua obrigação de arcar com o tratamento do Autor pelos médicos particulares, bem como com as demais despesas oriundas de tal tratamento (medicamentos, exames, consultas, terapias, etc.), assim como o devido reembolsando das despesas já realizadas e comprovadas. Pelos fatos descritos, requer a parte