Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CUSTOS COM EXAMES PAINEL GERMINATIVO POR NGS. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.
réus: a) Na obrigação de fazer correspondente a autorização e custeio dos procedimentos/exames médicos requeridos na inicial; e b) Em danos morais na quantia de R$ 3.000,00, devidamente atualizada a partir desta data pela tabela do ENCOGE (Súmula 362 do STJ) e com a incidência de juros de 1% ao mês, também a contar deste momento. Condeno o réu no pagamento das custas processuais e verba honorária fixada em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em Julgado, arquivem-se os autos. Recife/PE, 28 de agosto de 2024. Juiz de Direito [1] REsp 986.947/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11.03.2008, DJ 26.03.2008 p. 1 [2] TJPE – AC 115577-1 – Rel. Des. Alberto Nogueira Virgínio – DJPE 13.06.2007
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0059258-64.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA GORETE PESSOA MELO Vistos etc. Maria Gorete Pessoa Melo, devidamente qualificada nos autos e por meio de advogado regularmente constituído, propôs a presente ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais em face da Sul América Companhia de Seguro Saúde, igualmente qualificado. A autora alega ser usuária de plano de saúde ofertado pela seguradora de saúde réu, sendo diagnosticada com câncer de mama e recebendo indicação para realização do exame chamado Painel Germinativo por NGS, como o objetivo de fazer uma pesquisa de Síndrome de Câncer de Mama e Ovário hereditário com análise de CNV, diante de histórico familiar. Argumenta ter recebido negativa administrativa, pugnando pela aplicação das normas de proteção ao consumo para concessão de tutela antecipada com o objetivo da autorização e custeio. No mérito, requereu a confirmação e a condenação do réu em danos morais no valor de R$ 10.000,00. Juntou procuração, documentos e recolheu custas. O juízo deferiu a tutela provisória e determinou a citação do réu. Em defesa, o réu apresentou contestação alegando, resumidamente, ausência de obrigatoriedade e taxatividade em rol da ANS, não preenchimento de DUT, licitude na recusa, equilíbrio contratual, além de sustentar a ausência de danos morais indenizáveis. Juntou procuração e documentos. O réu informou a interposição de recurso de agravo de instrumento e o juízo oportunizou manifestação com etapa de especificação probatória. Intimados, o réu informou cumprimento da liminar e aduziu inexistência de novas provas, ao passo em que a Diretoria Cível certificou o decurso do prazo sem manifestação da autora. É o relatório. Passo a decidir.
Trata-se de ação de obrigação de fazer em que a autora pede que o réu seja compelido em arcar com os custos para realização de específico exame médico relacionados com o tratamento de carcinoma. Antes de tudo, é necessário esclarecer que estamos diante de clara relação de consumo e, portanto, aplica-se ao caso trazido à baila os dispositivos normativos contidos na Lei 8.078/90, para regulação e equilíbrio da relação contratual. Aliás, esse tema já se encontra pacificado por meio da Súmula 469 do STJ ao determinar: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Há, desta forma, que se analisar o contrato firmado entre as partes e verificar a validade das cláusulas estabelecidas, as quais devem estar em total observância às regras previstas no Código Protetivo, sob pena de serem consideradas nulas de pleno direito. O cerne da questão posta em análise reside em identificar se a seguradora de saúde ré deveria ser compelida em arcar com os custos necessários para realização do exame Painel Germinativo por NGS. Observo que o réu limita sua defesa em determinar a ausência de responsabilidade por exclusão contratual em decorrência da não previsão em rol de procedimentos da ANS. É preciso ressaltar que eventuais cláusulas limitativas do direito de atendimento em casos como o narrado na inicial, são nulas de pleno direito, conforme determina a lei de proteção ao consumidor. Reza o art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor: Art. 51 - São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: omissis IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; omissis Prossegue, ainda, o § 1º do art. 51 do mencionado Diploma Legal: “§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (omissis) II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;...” Em análise dos documentos anexados na exordial é possível perceber solicitação médica realizada pela Dra. Inacelli Caires (CRM 16824), apontando a doença da autora e indicando a necessidade de realização do mencionado exame (ID nº 172418319). Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE, FUNDADA EM LAUDO DE JUNTA MÉDICA DO SEGURO SAÚDE QUE ENTENDEU PELA NÃO INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO CASO DO AUTOR. COMPETE AO MEDICO ASSISTENTE A ESCOLHA DO PROCDIMENTO, CABENDO A PLANO DE SAÚDE VERIFICAR A PRESENÇA DE COBERTURA CONTRATUAL, E EM SENDO POSITIVO, CUSTEA-LA. VERBETE SUMULAR Nº 211 DO ETJ/RJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. VERBETE SUMULAR 339 DO ETJ. DANO MORAL QUE SE REDUZ DE R$ 10.000,00 PARA R$ 3.000,00, A FIM DE ADAPTAR-SE AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO, BEM COMO, OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 00025111320158190075 RIO DE JANEIRO REGIONAL VILA INHOMIRIM VARA CIVEL, Relator: MARIA DA GLORIA OLIVEIRA BANDEIRA DE MELLO, Data de Julgamento: 07/12/2016, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 13/12/2016). APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA CONDENANDO A RÉ A AUTORIZAR O EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$1.000,000. RECURSO DA AUTORA. A controvérsia recursal se restringe ao valor fixado a título de indenização por dano moral e à condenação aos ônus de sucumbência. Conjunto probatório acostado pela Autora comprovando a demora na autorização do exame. Falha na prestação de serviço. Dano moral configurado. Valor de R$1.000,00 fixado na sentença que se mostra aquém ao usualmente adotado por esta Corte, devendo ser majorado para R$5.000,00, montante que se mostra mais compatível com as peculiaridades da hipótese em comento. Sucumbência da Ré, cabendo-lhe o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios. PROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0809306-53.2022.8.19.0205 202400135154, Relator: Des(a). DENISE NICOLL SIMÕES, Data de Julgamento: 14/05/2024, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 16/05/2024) Desse modo, julgo configurada a obrigação da seguradora réu em custear o tratamento médico descrito na inicial relacionadas ao exame médico. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada[1]. Do mesmo modo, o Tribunal de Justiça de Pernambuco observa restar configurado o dano moral, pelo sofrimento e abalo psíquico-econômico experimentado pela paciente, ao ser desprotegida pelo plano em momento de grande fragilidade física e emocional[2]. No presente caso, percebo que a autora sofreu abalo psíquico ao ver negada a cobertura securitária em um momento de grande fragilidade. A atitude do réu gerou danos morais à autora que devem ser reparados. O arbitramento do dano moral deverá atender ao caráter dúplice da reprimenda de forma a que o valor da condenação possa conferir um alento pelo sofrimento, pela angústia e pela privação suportados pelo autor e ao mesmo tempo tenha o condão de desestimular os responsáveis para que fatos idênticos não tornem a acontecer. Deve-se sopesar também a repercussão do dano em relação a terceiros, bem como a capacidade econômica do devedor e do credor. Na presente hipótese, levando-se em consideração que os fatores acima alinhavados e o fato de que teve a cobertura securitária injustamente negada em um momento de angústia, justifica o arbitramento do dano moral no valor de R$ 3.000,00, solução que reputo mais justa e equânime para o caso.
Ante o exposto, julgo procedente o pedido para condenar solidariamente os
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 26ª Vara Cível da Capital, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0059258-64.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA GORETE PESSOA MELO Vistos etc.
Trata-se de ação obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais proposta por Maria Gorete Pessoa Melo em face da Sul América Companhia de Seguro Saúde., igualmente identificada. A autora afirma ser usuária do plano de saúde ofertado pelo demandado, sendo diagnosticada com câncer de mama e recebendo indicação para realização do exame chamado Painel Germinativo por NGS, como o objetivo de fazer uma pesquisa de Síndrome de Câncer de Mama e Ovário hereditário com análise de CNV, diante de histórico familiar. Aduz que o plano de saúde negou autorização administrativa, requerendo a concessão de tutela provisória de urgência. Juntou procuração, documentos e recolheu custas. É o relatório, sucinto. Passo a decidir. Tratando-se de ação relacionada a manutenção da saúde, passo a apreciar os termos da inicial. Contratos de seguradora de saúde estão submetidos aos auspícios do Código de Defesa do Consumidor, norma cogente e de ordem social (art. 1° da Lei 8.078/90), porquanto presentes todos os elementos necessários à caracterização da relação de consumo nos termos artigos 2° e 3°, do CDC. Aliás, esse tema já se encontra pacificado por meio da Súmula 469 do STJ ao determinar: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Analisando os fatos narrados na inicial, verifico que a discussão aqui travada consiste na obrigação do plano em custear procedimento médico de exame em favor da autora, questão que será apreciada com a devida instrução processual, no momento da sentença, nos moldes estampados no Código de Processo Civil (lei nº 13.105/15). Entretanto, observo que a autora fez requerimento de antecipação dos efeitos da tutela para deferimento imediato do exame solicitado, sob alegação de urgência. Nos moldes do art. 300 do CPC, para concessão da tutela de urgência, será necessária a demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Compulsando os elementos apresentados nos autos, observo a existência de laudo médico realizado pelo Dra. Inacelli Caires (CRM 16.824), médica que lhe acompanha, designando a necessidade do exame (ID nº 172418319). Demonstrando a necessidade do procedimento, a autora acostou negativa de autorização da seguradora de saúde, mesmo diante da urgência relatada pelo profissional de saúde (ID nº 172418331). Configurada, pelo menos neste momento de cognição restrita, a probabilidade do direito da autora. Com relação ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, julgo-os também presentes. Flagrante o perigo que a demora da demanda pode causar para a autora, diante do quadro clinico do câncer que lhe acomete, necessitando do respectivo tratamento. Nesse sentido: VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Demanda que busca cobertura de exame denominado Painel Molecular (Análise Molecular de DNA por NGS), além de indenização por danos morais – Procedência decretada – Inconformismo da ré – Parcial acolhimento - Negativa fundada na ausência de previsão do exame, junto ao rol da ANS – Inadmissibilidade – Expressa indicação médica – Autora com quadro de má formação congênita, com indicação expressa para realização do exame (para conclusão do diagnóstico e tratamento) – Recente entendimento do C. STJ, no sentido de que referido rol é exemplificativo e não taxativo - Cobertura devida - Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS) - Dano moral inocorrente – Negativa fundada na interpretação de cláusula contratual que, embora abusiva, não pode ser traduzida como ilícito contratual (notadamente no caso concreto, aonde, não obstante a necessidade da paciente, inexiste situação de urgência/risco de vida à menor) – Precedentes - Sentença reformada – Recurso parcialmente provido (TJ-SP - AC: 10059817720218260609 SP 1005981-77.2021.8.26.0609, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 28/04/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2022). Assim, imperiosa a autorização do procedimento requerido pelo médico que lhe acompanha, independentemente de limitações quantitativas do plano. Ressalto que, na eventualidade de não existir profissional ou hospital credenciado pelo plano de saúde demandado para prestação desse especifico serviço médico, as despesas hospitalares serão ressarcidas integralmente pelos custos comprovados pela parte autora.
Ante o exposto, nos termos do art. 300, do CPC, defiro a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a demandada autorize a realização do exame chamado Painel Germinativo por NGS, como o objetivo de fazer uma pesquisa de Síndrome de Câncer de Mama e Ovário hereditário com análise de CNV, nos moldes requeridos pela médica, emitindo as guias autorizativas no prazo de 2 dias. As guias de autorização ou os encaminhamentos deverão ser disponibilizadas à parte autora e comprovadas nos autos no prazo de 5 dias, sob pena de o juízo determinar providências que assegurem a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, ou seja, bloqueio e liberação dos valores necessários à quitação dos tratamentos autorizados, nos termos do art. 497 do CPC, sem embargo da aplicação da multa por ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, IV, do CPC). Cite-se o réu, com as advertências legais, entregando-lhe cópia da inicial. Cópia da presente decisão, autenticada por servidor em exercício na Diretoria Cível do 1º Grau, servirá como mandado. Intimem-se. Recife/PE, 12 de junho de 2024. José Alberto de Barros Freitas Filho Juiz de Direito