Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 32ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 177742383, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA COM FORÇA DE MANDADO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 32ª Vara Cível da Capital Processo nº 0050146-71.2024.8.17.2001 AUTOR(A): E. M. D. S. S. REPRESENTANTE: KARLA ROBERTA PEREIRA DE SOUZA SILVA Vistos etc. E. M. D. S. S., menor neste ato representada por sua genitora, KARLA ROBERTA PEREIRA DE SOUZA, através de advogado(a) regularmente habilitado(a), ingressou com que intitula de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”, em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE,, igualmente qualificado, alegando, em síntese que: i) “A autora é criança, menor impúbere, e é beneficiária do Plano de Saúde GEAP SAÚDE desde 29-11-2022, doc.05, após a suspenção dos serviços da SASSEPE, e sempre pagou de forma correta as prestações mensais” ii) “Com 02 anos e 10 meses, antes da suspensão dos serviços do SASSEPE, os pais perceberam que a menor não estava atingindo o desenvolvimento esperado para sua idade, a levaram a pediatra e lá foram orientados a procurar um neuropediatra com urgência, uma vez que a criança não estava progredindo da forma esperada para sua idade e apresentando vários comportamentos inadequados” iii) “Resolveram procurar ajuda médica do especialista Dr. Lisius Monteiro e, depois de uma ampla investigação dos comportamentos e da curva de desenvolvimento da Autora, chegaram à conclusão de que a menor sofria de TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA CID-10: F84.0” iv) “através de parecer clínico- neurológico, se entendeu por necessário iniciar urgentemente um tratamento multidisciplinar, no intuito de melhora no quadro de saúde, com carga horária de todas as terapias, para minimizar os sinais e sintomas da enfermidade e possibilitar à criança melhores condições de adequação social e cognitiva” v) O tratamento indicado para a Autora engloba sessões semanais de Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagoga, integração sensorial e acompanhamento com um Assistente Terapêutico (AT). vi) para a surpresa da genitora, em 02 de maio de 2024, recebeu por intermédio do Instituto, a informação de que a GEAP não iria mais custear os serviços do Atendente Terapêutico (AT) vii) Diante de tamanha injustiça, e da iminente regressão no estado de saúde da menor pela falta de acompanhamento do Assistente Terapêutico (AT), à Autora não restou outra alternativa senão ajuizar a presente ação, para que seja possível reestabelecer os tratamentos indicados pelos seus médicos responsáveis e com o objetivo de preservar o seu desenvolvimento. Após discorrer sobre a conduta da parte demandada, requereu: a) Conceder liminarmente, que o plano de saúde autorize e reestabeleça o acompanhamento do Atendente Terapêutico (AT) em ambiente escolar de segunda-feira a sexta-feira, com profissional especializado da criança, como requerido no laudo médico, preferencialmente do local onde já realiza o restante seu tratamento multidisciplinar, qual seja o Instituto do Autismo, ou, em último caso, obrigar o plano de saúde a autorizar e custear esse acompanhamento, para, posteriormente, ser confirmar decisão em sede de sentença; b) Conceder o benefício da Justiça Gratuita, bem assim a condenação do réu ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00. A inicial foi instruída com documentos. Custas recolhidas (Id. n° 170360522) Tutela de urgência concedida ao Id. n° 170520763. Manifestação da parte demandada noticiando o cumprimento da tutela concedida (Id. n° 171426051). Citada, a ré apresentou contestação no ID 172609854, em que noticia a interposição do agravo de instrumento. E no mérito sustenta, noutros termos que a autora vinha realizando todas as terapias, mas, em razão de uma auditoria realizada pela equipe médica do GEAP de junto ao instituto do autismo foi constada uma grave irregularidade, que o prestador de serviço estava solicitando autorização para realização das terapias, informando no plano de tratamento que as terapias estavam sendo desempenhadas em ambiente clínico, quando na verdade estavam sendo realizadas em ambiente escolar, indo de encontro com o código contratualizado para atendimento, bem como o estabelecido pelas normas regulamentares. Sustenta que devido à ausência de previsão legal no rol de procedimentos obrigatórios da Resolução Normativa 465 de 2021. A GEAP DEIXOU DE FORNECER O REFERIDO TRATAMENTO APENAS NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. Aduz, ainda, que o método ou técnica referido no § 4º do art. 6º da RN n.º 465/2021, incluído pela RN n.º 539/2022, se refere a qualquer técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado na prática clínica profissional. Defende que, procedimentos realizados fora desses critérios, tais como atendimentos em domicílio / escola / outros ambientes, atendimentos realizados por profissionais que não são da área da saúde ou que não estão no seu exercício profissional, prescrição de atendimento não relacionado a procedimento previsto no Rol entre outros, não terão cobertura obrigatória pelas operadoras, seja por meio de rede própria/credenciada, seja por meio de reembolso, nos planos com opção de livre escolha de prestador. Aduz também que o custeio dos atendimentos prestados por psicopedagogos e auxiliares terapêuticos (AT) escolares não cabem a um plano de saúde, justamente pela própria natureza deste serviço, bem assim a ausência de ilícito a justificar o dever de indenizar. Pede a improcedência dos pedidos. A defesa foi instruída com documentos. Houve réplica. Instadas a se manifestarem sobre a indicação de provas, a parte autora informou que não possui provas a produzir (Id. n° 173965633), ao passo que a parte demandada requereu consulta aos órgão técnicos (Id. n 174765435). Manifestação Ministerial ao Id. n° 173950320, pela procedência. É o que basta relatar. Decido. 1. Do julgamento antecipado da lide. O feito comporta julgamento antecipado, na forma do Art.355, I, do Diploma de Ritos. É que, compulsando os elementos produzidos pelas partes, se infere desnecessária a dilação probatória, porquanto as alegações controvertidas encontram-se elucidadas pela prova documental apresentada. Eventual produção de prova oral ou pericial não terá o condão de trazer quaisquer esclarecimentos relevantes para seu deslinde. Encontra-se pacificado na doutrina e na jurisprudência que o julgador, visualizando nos autos elementos suficientes para a apreciação das questões postas pelas partes, pode dispensar a produção de quaisquer outras provas, ainda que já tenha saneado o processo, e julgar antecipadamente a lide, sem que isso configure cerceamento de defesa (Theotônio Negrão. Código de Processo Civil e Legislação Processual em Vigor. 31ª Edição. São Paulo: Saraiva, p. 397). Nessa diretiva, Cândido Rangel Dinamarco é preciso ao pontuar: “a razão pela qual se permite a antecipação do julgamento do mérito é invariavelmente a desnecessidade de produzir provas. Os dois incisos do art. 330 desmembram essa causa única em várias hipóteses, mediante uma redação cuja leitura deve ser feita com a consciência de que só será lícito privar as partes de provar quando as provas não forem necessárias ao julgamento” (Instituições de Direito Processual Civil, Vol. III. São Paulo: Malheiros, p.555). Na mesma linha de raciocínio, o STF firmou entendimento de que “a necessidade de produção de prova há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique em cerceamento de defesa. A antecipação é legítima se os aspectos decisivos estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado” (STF - RE 101171, Relator Min. Francisco Rezek, Segunda Turma, julgado em 05/10/1984, DJ 07-12-1984, p.20990). Para a Corte, “o propósito de produção de provas não obsta ao julgamento antecipado da lide, se os aspectos decisivos da causa se mostram suficientes para embasar o convencimento do magistrado (STF -RE 96725/RS, Rel. Min. Rafael Mayer). A jurisprudência consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça segue o mesmo caminho: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO. PROVA TESTEMUNHAL. 1. No sistema de persuasão racional adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, em regra, não cabe compelir o magistrado a autorizar a produção desta ou daquela prova, se por outros meios estiver convencido da verdade dos fatos, tendo em vista que o juiz é o destinatário final da prova, a quem cabe a análise da conveniência e necessidade da sua produção. Desse modo, não há incompatibilidade entre o art. 400 do CPC, que estabelece ser, via de regra, admissível a prova testemunhal, e o art. 131 do CPC, que garante ao juiz o poder de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 2. Agravo regimental desprovido. (STJ. AgRg no Ag 987.507/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/12/2010, DJe 17/12/2010). PROCESSO CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. IMPRESCINDIBILIDADE DA PROVA POSTULADA. REEXAME. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1 - Sendo o magistrado destinatário final das provas produzidas, cumpre-lhe avaliar quanto à sua suficiência e necessidade, indeferindo as diligências consideradas inúteis ou meramente protelatórias (CPC, art.130, parte final).2- A mera alegação de haver o juízo sentenciante julgado antecipadamente a lide, com prejuízo da produção das provas anteriormente requeridas, não implica, por si só, em cerceamento de defesa. 3- Indagação acerca da imprescindibilidade da prova postulada que suscita reexame de elementos fático-probatórios da causa (Súmula n°7). Precedentes do STJ. 4- Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ. AgRg no Ag 1351403/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe29/06/2011). Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder. (STJ. REsp n°2.832-RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo, QUARTA TURMA). No mesmo sentido: RSTJ 102/500 e RT 782/302. 2. Mérito. 2.1 Aplicação do CDC A matéria trazida aos autos não deve ser dirimida a luz dos parâmetros estabelecidos na Súmula nº 608, do C. STJ, segundo a qual, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11.04.2018, DJe17.04.2018; na mesma oportunidade, cancelou-se a Súmula nº 469). Considerando que a empresa requerida foi constituída sob a modalidade autogestão, a análise e solução da não deverá se dar sob o influxo da legislação consumerista. 2.2. Da Cobertura Obrigatória A Constituição da República, em seu art. 196, destacou que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem (...) ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". O Constituinte, porém, foi mais além e não limitou a prestação de serviços de saúde ao Estado, facultando aos particulares atuarem de forma complementar e suplementar à atividade estatal. “A forma de assistência complementar que está destinada à iniciativa privada no sistema público de saúde ocorre quando o prestador de serviços de saúde atua por meio das diretrizes do SUS, mediante contrato de direito público ou convênio, dando-se preferência às entidades filantrópicas ou sem fins lucrativos. Assim, a assistência complementar é parte da obrigação do SUS. (...) Por outro lado, a assistência suplementar atua sem qualquer vínculo (ela é extraordinária) direto com o SUS, por meio de consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais particulares, ou de planos e seguros privados de saúde. Portanto, a atuação da iniciativa privada no âmbito da saúde se dá de forma suplementar à rede pública quando seu acesso é garantido apenas àqueles que tiverem condições financeiras de contratar seus serviços, sendo as contraprestações sanitárias delimitadas por meio de um contrato privado, bilateral e de adesão, estabelecido entre o agente econômico e o particular interessado na contratação de seus serviços. ” (OLIVEIRA, Solange de. O direito à saúde na Constituição brasileira: complexidades de uma relação público-privada no SUS. Dissertação (Mestrado em Direito) - Programa de Estudos Pós-Graduados em Direito, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2017. Depreende-se do exposto acima que os planos de saúde não estão compreendidos no conceito de saúde complementar, mas como suplementar, e isso significa que as operadoras não estão vinculadas às diretrizes do Sistema Único de Saúde (universalidade e integralidade), mas fornecem atendimento segundo os riscos assumidos em contrato. Entretanto, por se tratar de serviço de relevância pública, cabe ao Poder Público "dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle" (Art. 197, da Constituição). A regulamentação se deu, num primeiro momento, com a edição da Lei 9.656/98, que criou o Plano-Referência, isto é, um conjunto mínimo de coberturas que todas as empresas que operassem planos de saúde deveriam fornecer. O contrato de plano privado de assistência à saúde foi definido no art. 1º, inc. I, da Lei n. 9.656, de 1998, que o caracteriza como a: “(...) prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.” A finalidade dele, portanto, é garantir ao beneficiário, que contribui periodicamente para a formação e manutenção de um fundo pecuniário do plano, o direito ao atendimento médico, nos casos de sinistralidade contratualmente coberta, assegurando, ainda, que o custo financeiro pelo procedimento prestado corra às expensas da operadora responsável por sua administração. A legislação de regência, cuidou ainda de ressalvar procedimentos e coberturas cuja prestação não seria obrigatória, em típico dirigismo contratual. Vejamos o que dispõe o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. A Lei 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, previu, em seu art. 4º, inciso III, que compete à autarquia "elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades". Em síntese, o Estado permitiu aos particulares explorar serviços de saúde e estabeleceu o conteúdo mínimo - doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde -, ressalvou a possibilidade de não fornecimento de alguns serviços - incisos do art. 10, da Lei 9.656/1998 - e conferiu à agência reguladora a competência para dispor sobre o rol de procedimentos que constituirão o plano-referência, rol este periodicamente atualizável. Através deste mecanismo, Agência Nacional de Saúde Suplementar, ente regulador do setor, estabelece quais são os procedimentos médicos e eventos de saúde serão obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de saúde suplementar, o que confere maior previsibilidade dos custos e além de segurança jurídica aos beneficiários do plano de saúde, que poderão saber de antemão quais os procedimentos cobertos pelo contrato firmado com a operadora. A adoção do mecanismo regulador eleito pelo legislador federal permite, assim, uma um adequado equilíbrio financeiro dos contratos de prestação de assistência médica e hospitalar, ao mesmo tempo que faculta a oferta de planos de saúde que tenham custo variável de acordo com as coberturas oferecidas. A respeito, colaciono entendimento doutrinário do professor Marcos Ehrhardt Júnior: Em um contrato de plano de saúde o consumidor almeja o atendimento dos procedimentos e tratamentos médico-hospitalares abrangidos pela cobertura que contratou, ao passo que o fornecedor objetiva o recebimento as mensalidades pactuadas. Contudo, o raciocínio não é tão simples quanto parece. Tais contratos são formalizados por uma lógica econômica que o distingue dos demais contratos de mesma classificação. (...) Primeiro, denote-se que têm como objeto a prestação de serviços de saúde, constituindo, por conseguinte, instrumento indispensável para a preservação da dignidade da pessoa humana. Observa-se também que a prestação e a contraprestação contratual não são equivalentes, mas, sim, proporcionais. Assim como ocorre nos contratos de seguro, um dos pilares do contrato de plano de saúde é o cálculo atuarial, que determina a mensalidade a ser paga pelo usuário, de acordo com a cobertura que lhe é ofertada. (...) Elaborado com base no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar de acordo com a atual Resolução Normativa nº 338 e em conformidade com as isenções previstas no art. 10 da Lei Federal nº 9.656/98, o aludido planejamento reflete nas próprias cláusulas contratuais. As garantias constantes no instrumento de contrato devem ser fixadas de acordo com o cálculo atuarial e com a relação de mútuo estabelecida para cada contratante. Inclusive a própria ANS detém competência para exercer controle sobre as reservas financeiras das Operadoras, obrigando-as a criar um Fundo Garantidor do Segmento de Saúde Suplementar; e a Lei Federal nº 9.656/98, em seu art. 22, § 1º, estabelece a obrigatoriedade da elaboração do cálculo atuarial conforme as normas expedidas pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), e prevê, ainda, em seu art. 35-F que a assistência à saúde deverá observar os termos da lei e do contrato firmado entre as partes. (EHRHARDT JÚNIOR, Marcos Augusto de Albuquerque; et al. Limites da Intervenção Judicial nos Contratos de Plano de Saúde. In: Revista Brasileira de Direito Comercial. 8. Ed. - Dez/Jan 2016) Vale relembrar que as operadoras de planos de saúde atuam no ramo da saúde suplementar, e não complementar, não estando sujeitas às diretrizes do SUS, especificamente ao atendimento integral, o que - segundo o entendimento deste magistrado - permite concluir que o Legislador Constituinte implicitamente conferiu a tais empresas a faculdade de limitar a abrangência da cobertura securitária, com as ressalvas já feitas acima. Neste sentido, apresento o teor do Enunciado 21 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça: “Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei nº 9.656/1998, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas”. Nessa diretiva, de fato, a ANS aprovou as Resoluções Normativas nº 469/2021 e 539/2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, regulamentando a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Por ocasião do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, no entanto, a 2ª Seção do STJ, consolidadou o entendimento da taxatividade mitigada do rol de eventos e procedimentos da ANS. Apesar de não vinculante, o referido posicionamento, desde então, vem sendo aplicado por este julgador, visando assegurar a estabilidade, a coerência e a uniformidade das decisões emanadas das Cortes Superiores. Assim, segundo o entendimento que vinha sendo trilhado neste juízo, o direito às sessões ilimitadas não significava automático reconhecimento do dever de cobertura de todas as técnicas prescritas pelo médico assistente, notadamente aquelas cuja efetivação deveriam ocorrer em ambiente domiciliar e escolar, assim como, em regra, não se reconhecia o direito as terapias especiais (equoterapia, hidroterapia e acompanhante terapêutico – AT). Esta era, em linhas gerais, a interpretação adotada neste juízo. Entretanto, em 26/07/2022, o Tribunal de Justiça de Pernambucano, em sede de julgamento de Incidente de Assunção de Competência - IAC nº 0534706-2 (processo nº 0018952-81.2019.8.17.9000), visando uniformizar a jurisprudência da Corte sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas as pessoas com TEA, disciplinado no art. 947 do CPC, proferiu Acórdão cuja ementa foi talhada nos seguintes termos: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL, DO CONSUMIDOR E REGIMENTO INTERNO. INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE DESAFETAÇÃO DO INCIDENTE REJEITADA. PRETENSÕES QUE ENVOLVEM A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E TERAPIAS ESPECIAIS PELOS PLANOS DE SAÚDE. INDICADOS PELO MÉDICO OU DENTISTA ASSISTENTE. OS REQUISITOS PARA A ESPECIALIZAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE APTO NOS MÉTODOS ABA (ESCOLAR E DOMICILIAR), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH E INTEGRAÇAO SENSORIAL DEVEM ESTAR DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA DA ÁREA DE ATUAÇÃO EM SAÚDE. CABE AO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO EM REDE PARTICULAR QUANDO COMPROVADA A INAPTIDÃO OU INDISPONIBILIDADE DE SUA REDE CREDENCIADA. O REEMBOLSO DE DESPESAS DEVERÁ SER DE ACORDO COM A TABELA CONTRATADA (PARCIAL) NO CASO EM QUE, HAVENDO O TRATAMENTO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA, O BENEFICIÁRIO OPTAR PELO TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR. O REEMBOLSO SERÁ INTEGRAL NAS HIPÓTESES DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL CONVENIADA, E, NOS CASOS DE RECUSA MANIFESTAMENTE ABUSIVA. A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PODE ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A NEGATIVA DE COBERTURA DAS TERAPIAS ESPECIAIS ENSEJA REPAPARAÇÃO POR DANOS MORAIS A PARTIR DA ENTRADA EM VIGOR DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022. INCIDENTE DE ASSUNÇÃO DE COMPETÊNCIA JULGADO PROCEDENTE PARA FIXAÇÃO DAS TESES EM CONFORMIDADE COM O ART. 947 DO CPC. APELAÇÃO CÍVEL DO CASO CONCRETO JULGADA IMPROCEDENTE. 1. O plano de saúde argui a desafetação do presente incidente em razão da entrada em vigor da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que incluiu as terapias multidisciplinares no rol de cobertura obrigatória. Não merece acolhida a preliminar suscitada em virtude da grande relevância e repercussão social das questões discutidas neste Incidente, que, de forma vinculante, serão estabelecidas. Preliminar rejeitada à unanimidade; 2. A Segunda Seção do STJ, em recente julgamento de Embargos de Divergência definiu acerca da natureza taxativa mitigada do rol da ANS, (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, pendente de publicação). Após firmado esse posicionamento pelo STJ, a ANS editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021, definindo que a partir de 1º de julho de 2022, os planos de saúde suplementares estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei nº 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), em seu art. 3º, I, III e parágrafo único; 3. A aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar é considerada parte do tratamento de saúde da criança com TEA – Transtorno do Espectro Autista, e, portanto, a sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, conforme determina o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021; 4. A especialização mínima para o profissional de saúde estar apto a aplicar as terapias multidisciplinares deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, cabendo ao judiciário a sua análise apenas quando submetidas nos casos concretos; 5. O médico assistente é quem tem competência para determinar quais são as terapias necessárias ao tratamento de seu paciente, bem como a periodicidade com que estas devem ser realizadas, e, desse modo, quando comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para prestar o tratamento requerido pelo médico, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular; 6. Com a edição pela ANS da Resolução Normativa nº 539/2022, que entrou em vigor em 1º de julho de 2022, foram ampliadas as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha Transtorno do Espectro Autista; 7. A hidroterapia é especialidade de fisioterapia aquática regulamentada pela Resolução COFFITO nº 443/2014, e, portanto, a sua cobertura é obrigatória com sessões ilimitadas, desde que praticada por fisioterapeutas ou outros profissionais da área de saúde, consoante dispõe a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022; 8. A musicoterapia foi reconhecida e incorporada como uma das práticas de Medicinas Tradicionais e Complementares, denominadas pelo Ministério da Saúde do Brasil como Práticas Integrativas e Complementares (PICS), instituída pela Portaria nº 849, de 27 de março de 2017 do Ministério da Saúde, sendo garantida de forma integral e gratuita, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), não cabendo, assim, excluí-la expressamente do sistema de saúde suplementar; 9. A equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade possuem cobertura contratual obrigatória pelos planos de saúde desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, em conformidade com o art. 6º, caput, da Resolução Normativa nº 465/2021 que dispõe que os procedimentos e eventos listados no Rol da ANS poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais; 10. O artigo 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98 prevê que é obrigatório o reembolso dos valores pagos por tratamentos médicos, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da rede conveniada com o plano de saúde. Nos casos em que o plano de saúde oferecer o tratamento de autismo, requerido pelo médico assistente, em sua rede conveniada, mas, ainda assim, o paciente optar por fazê-lo fora da rede credenciada, o reembolso das despesas se dará nos termos do contrato, ou seja, se o tratamento for realizado fora da rede conveniada por opção do beneficiário, as despesas serão pagas de acordo com a tabela de reembolso contratada. Na hipótese em que a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial, a obrigação de reembolso integral no prazo de 30 dias, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os respectivos custos, nos termos do art. 9º da Resolução ANS 259/2011. Ainda, o reembolso será integral no prazo de 30 dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento; 11. A indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde
trata-se de exceção, e somente é concedida quando a negativa da operadora evidencia má-fé e/ou coloca em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento. Contudo, nos casos em que não existe dúvida razoável acerca da obrigação de cobertura contratual, a sua negativa se caracteriza abusiva e ilegal, sendo os planos de saúde passíveis de responder civilmente; 12. Quanto às terapias especiais, como a inclusão de suas coberturas apenas se deu a partir de 1º de julho de 2022, com a entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, a negativa de suas coberturas, pelos planos de saúde, enseja indenização por danos morais a partir desta data; 13. Incidente de Assunção de Competência julgado procedente para, consoante o que dispõe o artigo 947 do CPC, firmar as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, devem estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou; 14. CASO CONCRETO: Por força do que dispõe o § 2º, do art. 947, do CPC, após reconhecido e acolhido o IAC – Incidente de Assunção de Competência, faz-se necessário o julgamento da Apelação Cível nº 0005997-34.2017.8.17.2001 que originou a assunção de competência. Sendo assim, considerando as teses ora propostas, julga-se improcedente o recurso de apelação nº 0005997-34.2017.8.17.2001, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos, e, por conseguinte, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, majoram-se os honorários de sucumbência para 20% do valor da condenação. (TJPE, IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, Seção Cível, Julgado em 08.08.2022). Dessa forma, após o julgamento do sobredito IAC, este juízo encontra-se vinculado a nova orientação emanada pela Corte de Justiça Pernambucana, cujo teor, segundo a sistemática adotada pelo atual Diploma de Ritos, revela-se como legítima fonte do direito e, por conseguinte, fato jurídico superveniente apto a influir no julgamento do mérito, por força do seu caráter vinculante e de observância obrigatória (CPC, incisos III e V do art. 927; §3º do art. 947; inciso IV do art. 988). Conclui-se, portanto, que, nos termos do precedente firmado, enquanto não promovida superveniente revisão ou superação das teses jurídicas nele estabilizadas, eventual restrição ou negativa de cobertura perpetrada pela parte demandada, fundada na existência de excludente legal e contratual, como se observa no caso em exame, não poderá prevalecer, posto que em seu bojo foi chancelada a obrigatoriedade dos planos de saúde custearem o tratamento multidisciplinar através das técnicas e abordagem terapêuticas solicitadas pelo médico assistente, inclusive em ambiente domiciliar e escolar, para os pacientes diagnosticados como portadores do transtorno do espectro autista. Eventual alegação de preterição do segurado em relação ao atendimento dentro da rede credenciada e/ou ausência de estrutura, profissionais e clínicas referenciadas aptas para oferecer o tratamento em testilha, que, em tese, constituiria fundamento suficiente para, nos limites traçados pelo Colegiado, autorizar o dever de reembolso integral e/ou parcial das despesas perante prestador particular, deverá ser apreciada e dirimida na fase de cumprimento provisório ou definitivo da sentença. 2. Dos Danos Morais Nesse ponto, é certo que o mero descumprimento contratual e a negativa de cobertura fundada na interpretação do contrato de plano de saúde, via de regra, não se afigura apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial. No entanto, é cediço que a plasticidade neuronal é um atributo ligado a idade. Quanto mais jovem o paciente, maior plasticidade terá o seu cérebro. Essa alta capacidade de aprender, reconfigurar-se e adaptar-se são essenciais para o sucesso dos tratamentos multidisciplinares dispensados aos portadores do Transtornos do Espectro Autista. Quanto mais cedo o tratamento adequado iniciar, melhores e mais expressivos serão os resultados. Nessa perspectiva, conforme “Manual de Orientação: Transtorno do Espectro do Autismo”, elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP): “Não obstante essa evidência, o diagnóstico do TEA ocorre, em média, aos 4 ou 5 anos de idade. Essa situação é lamentável, tendo em vista que a intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável”. Ainda segundo os estudos referenciados pela SBP, as crianças que recebem serviços de intervenção precoce apresentam melhores resultados em comunicação, socialização e comportamento do que aquelas que não recebem intervenção. Na verdade, alguns estudos demonstraram que a intervenção precoce pode melhorar o QI de uma criança em média 17 pontos. No caso em apreço, apesar de a suposta deficiência na cobertura ter obrigado o autor a ajuizar a presente demanda, este fato desprovido de outras consequências, por si só, não caracteriza abalo psicológico ou sofrimento capaz de ensejar a pretendida verba indenitária, mormente quando não subsiste evidência de agravamento da saúde do autor/paciente. A intervenção precoce, portanto, constitui o “padrão ouro” ou o estado da arte no enfrentamento e, quiçá, a reversão das limitações e incapacidades impostas pelo TEA. Nesse sentido: “Não há cura para o autismo e os objetivos do tratamento são suavizar sintomas, aumentar o potencial do desenvolvimento social e de comunicação da criança, dirigir competências para autonomia e melhoraria da qualidade de vida do paciente e da sua família. O tratamento padrão ouro é a intervenção precoce, que deve ser iniciada tão logo haja suspeita ou imediatamente após o diagnóstico” (Natjus, Nota Técnica 51934). Nesse panorama é que, embora a supressão parcial ou total do tratamento necessitado pelo autor não lhe imponha risco de morte, a ausência do tratamento adequado retira-lhe, dia a dia, as chances de se tornar um adulto competente, capaz e produtivo. Em outras palavras, é absolutamente crucial e necessário que o autor obtenha na quantidade e qualidade necessária, o tratamento adequado a superação ou suavização das limitações que o TEA lhe impõe, sob pena de tornar-se um adulto dependente, incapaz de prover suas necessidades básicas, sociais, profissionais e econômicas. Em síntese, uma vida indigna. É disso que se trata esta ação: Do risco concreto a que o autor está exposto, em razão da supressão do tratamento necessitado. Nesse diapasão, é possível afirmar que a ausência do tratamento perseguido pode causar danos irreversíveis à autora e que a requerida, ao interpretar a legislação de regência de forma absolutamente prejudicial aos interesses da criança, preferiu expô-lo ao risco da incapacidade negando-lhe o tratamento que comprovadamente melhora sua comunicação funcional. Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pela autora e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar a reiteração da conduta perpetrada pela demandada, explicitamente prejudicial aos seus contratantes. Nesta ordem de ideias, com fundamento no Art.487, I, do CPC, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido inicial para: a) confirmar os efeitos da tutela e CONDENAR o réu a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, com profissionais de saúde, especializados nas respectivas metodologias e integrantes de sua rede credenciada, observando que, nos termos do art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, e do entendimento estabilizado pelo IAC nº 0534706-2, considerar-se-á especialista apto à aplicação das técnicas disponíveis - v.g. ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, etc. - qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais; b) Resultado Equivalente. Comprovada a inexistência de prestadores credenciados capazes, segundo os critérios estabelecidos no item antecedente, fica de logo estabelecida a obrigação de custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, desde que comprovado de forma inequívoca que o profissional ou clínica escolhido atende aos critérios utilizados para inabilitar o prestador referenciado; b.1) Se o custeio estabelecido no item “b” não se der de forma direta - entre prestador e operador de saúde - os valores deverão ser restituídos através de reembolso: i) nos limites do contrato (tabela de reembolso), quando não demonstrada a inexistência de rede assistencial apta ou quando o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; ii) integral, no prazo de 30 (trinta) dias, comprovada a inexistência de prestadores credenciados capazes, ou comprovada recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, desde que o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento; b.2) Seja qual for a hipótese de reembolso, sua exigibilidade terá por termo inicial a decisão que reconhecer a efetiva comprovação de inexistência de prestadores aptos a prestação das coberturas de acordo com os critérios definidos nesta decisão, não sendo admitido pedido retroativo. b.3) Será lícito ao operador do plano de saúde, a qualquer tempo, requerer a cessação da prestação da cobertura perante o prestador particular, se comprovar a existência de rede credenciada apta, ou a extinção do vínculo contratual. c) CONDENAR o réu a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dano de natureza moral (art. 5º, inc. V, da CF/88), sem prejuízo de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação e correção monetária pela tabela ENCOGE a contar do arbitramento. Em razão da sucumbência parcial, condeno o réu ao pagamento das custas e demais despesas processuais, além da verba honorária advocatícia, que fixo em 20% sobre o valor condenação, devidamente atualizado. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios (inclusive voltados à mera rediscussão do julgado), aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, §2º, do CPC, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do §3º do mesmo artigo. Interposta a apelação, tendo em vista a nova sistemática estabelecida pelo CPC, que extinguiu o juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (art. 1.010 do CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para que ofereça resposta no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal. Publique-se e intimem-se. Certificado o trânsito, arquivem-se os autos definitivamente. Via eletronicamente assinada servirá como expediente de comunicação processual. Recife (PE), 13 de agosto de 2024. Andréa Duarte Gomes Juíza de Direito" RECIFE, 14 de agosto de 2024. BERGSON DANTAS DE MOURA BARBOSA Diretoria Cível do 1º Grau