Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 30ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810296 Processo nº 0051319-33.2024.8.17.2001 AUTOR(A): A. L. C. D. A. REPRESENTANTE: DIEGO CAVALCANTI DE ARRUDA, ALINE GUEDES DE ANDRADE CAVALCANTI
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL proposta por A. L. C. D. A., menor impúbere, devidamente representada por seus genitores DIEGO CAVALCANTI DE ARRUDA e ALINE GUEDES DE ANDRADE CAVALCANTI, devidamente qualificados, contra a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, igualmente identificada, na qual alega, em síntese, que é beneficiária seguro saúde Clássico Apartamento, Produto 557, de abrangência nacional, com código de identificação de nº 88888 4610 5486 0116. Consta da inicial que a menor demandante possui 05 (cinco) meses de vida, e, em 11/05/2024, foi atendida na Emergência Pediátrica do Hospital Esperança, sendo diagnosticada com Bronquiolite Aguda (CID J21), razão pela qual a médica recomendou o internamento hospitalar, mas que a ré negou a cobertura de internação, pois o contrato estava em regime de carência, e que apenas a partir de 16/07/2024 a menor teria direito à cobertura de internação hospitalar. Em consequência, os autores retornaram para sua residência, contudo houve uma piora do quadro "com permanência do cansaço, dificuldade de mamar e febre, de forma que teve de retornar ao hospital logo no dia seguinte (12/05/2024)", dando entrada novamente da Emergência, apresentando "piora do quadro, inclusive, ainda com febre, de modo que foi iniciado tratamento com antibiótico e solicitada a imediata internação da autora", quando novamente negada a internação, pelo mesmo motivo anterior. Assim, pugnou em sede de tutela antecipada de urgência a cobertura integral da internação da menor, especificamente no Hospital Esperança, por ser conveniado à ré e por ser onde a autora já se encontra, incluindo todas as despesas e procedimentos hospitalares envolvidos em tal internação e indicadas pelos médicos. Ao final, requereu a confirmação da tutela, bem como a condenação da ré em danos morais. Custas recolhidas sob o id. 170343080. Decisão deferindo a liminar nos seguintes termos: "Ante o exposto, presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA para determinar que a ré, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie integralmente a INTERNAÇÃO DA MENOR AUTORA, bem como os medicamentos e tratamentos necessários para o efetivo restabelecimento da saúde da requerente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)." Contestação de id. 172488856. Sustenta a ré que o prazo carencial para internação hospitalar da parte autora termina em data de 16/07/2024, de modo que a operadora não tem o dever de arcar com o procedimento. Acrescenta que o regramento está em consonância com o que dispõe a alínea "b", inciso V, do art. 12, da Lei 9.656/98. Prossegue afirmando que o caso dos autos não é situação de emergência ou urgência, de modo que o prazo carencial de 180 (cento e oitenta dias) é legal. Réplica de id. 174610149. Sem pedidos de dilação probatória. É o relatório. Passo a Decidir. Inicialmente, vislumbro caracterizada a hipótese de incidência do teor do disposto no artigo 355, incisos I, do CPC, que autoriza o julgamento antecipado da lide. A produção de outros meios de prova se afigura desnecessária para a prestação jurisdicional perseguida, isso porque os fatos narrados e os documentos colacionados pelas partes são suficientes para ensejar o pleno exame das questões postas. Ademais, a relação entre as partes é de cunho consumerista, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, devendo ser aplicada as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor (CDC). A controvérsia principal nos presentes autos consiste em determinar se a negativa de cobertura da internação da menor é legítima, à luz do estado de saúde do bebê. A demandada sustenta que o caso em tela se amolda na alínea b, inciso V, do art. 12, da Lei nº 9.656/98, na qual se consigna o prazo carencial de 180 (cento e oitenta) dias para internação. Por sua vez, a parte autora argumenta, com base em documentos de avaliações médicas do setor de Emergência do Hospital Esperança, que a situação vivenciada pelo bebê é emergencial, atraindo o disposto no art. 12, V, “c” do mesmo diploma legal, o qual estabelece prazo de carência máximo de vinte e quatro horas em casos de urgência e emergência. Antes de mais, verifico ser incontroverso nos autos que o bebê de cinco meses foi diagnosticado com Bronquiolite Aguda (CID J21), razão pela qual a médica recomendou o internamento hospitalar, porém tal requerimento foi negado administrativamente pela seguradora de saúde (id. 170334918). Pois bem, é notório que a saúde de um bebê de cinco meses é extremamente delicada, e, analisando os documentos apresentados pela autora, torna-se evidente a emergência do caso. Isso porque, caso não fosse internado conforme recomendação médica, haveria um risco substancial de agravamento significativo do quadro clínico, com a possibilidade concreta de consequências mais graves. Em 11 de maio de 2023, a menor foi admitida no setor de emergência do Hospital Esperança, apresentando tosse, congestão nasal e febre de três dias, com agravamento no dia do atendimento. Após as primeiras providências adotadas em prol da requerente, a médica plantonista constatou que a criança estava em esforço respiratório, determinando sua internação para medidas de suporte adequado e vigilância, conforme o seguinte registro: “MANTENDO ESFORÇO RESPIRATÓRIO, OPTO POR INTERNAMENTO PARA MEDIDAS DE SUPORTE ADEQUADO E VIGILÂNCIA.” Um dia após o primeiro atendimento, em 12 de maio de 2024, a menor retornou ao setor de Emergência, sendo reavaliada (id. 170334916), e, ao realizar o exame de Raio-X do tórax, constatou-se um agravamento no seu quadro clínico, apresentando piora do padrão em comparação ao dia anterior, sendo-lhe prescrito tratamento antibiótico “AMOXICLAV ASSOCIADO A AZITRO”, o que resultou em nova recomendação de internação pela médica Dra. Catarina Elisabeth Vorique, conforme imagem abaixo:
Diante do exposto, considerando que se trata de um lactente com idade de 05 (cinco) meses e 15 (quinze) dias, cuja saúde é naturalmente frágil, e havendo indicação expressa de médico especialista, entendo como indevida a negativa do plano de saúde em cobrir o procedimento recomendado. Ademais, ao consultar o site oficial da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), constata-se a gravidade de casos não tratados devidamente de Bronquiolite Aguda, que, dependendo da gravidade, “a internação é necessária para ofertar oxigênio aos pacientes. Há situações em que podem se beneficiar de inalação especial com solução salina hipertônica. A admissão em UTI para suporte ventilatório adequado é rara, mas pode ocorrer em até 15% das crianças internadas” (https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/doencas/bronquiolite-aguda/). Com efeito, em análise detida dos fatos e elementos probatórios carreados aos autos sob os ids. 170334916 e 170334917, bem como considerando o estado de saúde de uma criança de apenas 05 (cinco) meses, acometida por infecção pulmonar, torna-se evidente o caráter de emergência que justifica a imediata autorização para sua internação. Importante destacar que o artigo 35-C da Lei nº 9656/98 estabelece a obrigatoriedade da prestação de serviços de atendimentos de emergência, definindo-o como àqueles que ocorrem em situações que impliquem risco iminente à vida ou à integridade física do paciente, ou ainda que possam resultar em lesões irreparáveis. No caso em tela, restou comprovada a situação de emergência, o que afasta a exigência de cumprimento do período de carência estipulada na alínea b, inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, atraindo, por sua vez, o art. 12, inciso V, "c", da Lei nº 9.656/98, que estabelece prazo máximo de carência de vinte e quatro horas em tais situações. Tal entendimento é endossado pela Súmula 597 do STJ, a qual consigna ser ilegal qualquer cláusula contratual que preveja prazo superior a 24 horas para utilização de serviços médicos em emergência e urgência: Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (grifei) Nesse sentido, não poderia a ré ter se negado a autorizar o internamento por motivo de carência contratual, pelo que a confirmação dos efeitos da tutela de urgência é medida que se impõe. Nesse mesmo sentido, a jurisprudência pátria: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. PARCIAL ACOLHIMENTO. Bebê (03 meses) diagnosticado com bronquiolite e outras complicações necessitando, com urgência, de internação hospitalar. Negativa de cobertura. Período de carência contratual. Abusividade. Prazo de carência limitado a 24 horas (art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98). Incidência das Súmulas 103/TJSP e 597/STJ. Mitigação da carência contratual. Precedentes citados. Dano moral in re ipsa. Configuração. Valor minorado para R$10.000,00 (dez mil reais) que se adequa ao entendimento desta 2ª Câmara de Direito Privado para casos de recusa de cobertura por carência contratual envolvendo recém-nascido. Verba honorária mantida. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1028735-67.2022.8.26.0224 Guarulhos, Relator: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 15/05/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024 - grifei) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DA AUTORA. BEBÊ COM CINCO MESES DE VIDA. QUADRO DE AUMENTO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA E DIFICULDADE DE ALIMENTAÇÃO QUE PERDURAVA POR SETE DIAS. DIAGNÓSTICO DE BRONQUIOLITE. HISTÓRICO DE ATENDIMENTO ANTERIOR EM DOIS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA, SEM MELHORA DOS SINTOMAS. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO QUE NÃO PROSPERA. URGÊNCIA QUE AFASTA A CARÊNCIA CONTRATUAL DE 180 DIAS E ENSEJA A APLICAÇÃO DO PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS, PREVISTO NO ARTIGO 12, V, C, DA LEI Nº 9.656/98. RECUSA DA COBERTURA QUE SE MOSTRA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS Nº 302 E 597 DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, BEM COMO DA SÚMULA Nº 337 DESTE TJERJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DEVIDAMENTE CARACTERIZADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ARBITRAMENTO EM R$ 10.000,00 QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0174241-52.2017.8.19.0001 202400124304, Relator: Des(a). LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHAES, Data de Julgamento: 30/04/2024, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15, Data de Publicação: 03/05/2024 - grifei) Ementa: Apelação. Plano de saúde. Cobertura hospitalar recusada em caso de urgência. Prazo de carência. Indeferimento de prova desnecessária. Dano moral in re ipsa. Gratuidade de justiça. 1. O indeferimento de prova oral desnecessária não implica cerceamento de defesa. A controvérsia tem por base o contrato entre as partes e a obrigatoriedade de cobertura em situação de urgência. Portanto, a prova documental é suficiente. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (STJ 597). 3. A autora, bebê com quatro meses de idade, foi diagnosticada com bronquiolite aguda, necessitando de internação hospitalar em caráter de urgência, cuja cobertura foi recusada pela ré em virtude do prazo de carência. 4. O motivo da recusa é inaceitável, considerando que "[a] cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (STJ 597). 5. A negativa de cobertura causou dano moral in re ipsa, cuja compensação majora-se de R$ 3.000,00 para R$ 10.000,00, de modo a atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. Os requisitos para a gratuidade de justiça, benefício personalíssimo, são aferíveis a partir da situação do requerente e não dos seus representantes legais. Tratando-se de criança, presume-se a hipossuficiência, não infirmada por provas que a contrariem. (TJ-DF 0710720-10.2023.8.07.0001 1858224, Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 02/05/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 17/05/2024 - grifei) Diante do reconhecimento da obrigação da ré em proceder com o internamento da parte autora, assiste razão à parte autora no que tange ao pleito indenizatório. A angústia gerada pela negativa de internamento do bebê não pode ser considerada um simples dissabor decorrente de inadimplemento contratual, mas sim um efetivo dano moral, especialmente em face da gravidade do quadro clínico da parte autora, ainda por se tratar de um bebê de cinco meses. Assim, reconheço a responsabilidade civil da ré, visto que o abalo moral experimentado pela autora, provocado pela injustificada recusa da ré, configura dano moral indenizável. Assim sendo, levando-se em consideração os critérios e as considerações aqui apresentados, em especial o caráter compensatório da indenização por dano moral, todos visualizados e recomendados pela doutrina, fixo o quantum indenizatório do dano moral na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por vislumbrar que tal quantia se mostra suficiente para atender aos anseios reparatórios, punitivos, profiláticos e pedagógicos da reprimenda. Um valor acima do fixado parece-me exorbitante, e se menor, não alcançaria o objetivo visado pelo instituto da responsabilidade civil. Alerto que, nos termos da súmula nº 326 do STJ, o valor fixado a menor em caso de dano moral não implica em sucumbência recíproca. Decisão.
Ante o exposto, com fundamento no art. 12, V, “c” e art. 35-C, I, ambos da Lei nº 9.656/98, bem como na súmula nº 597 do STJ, JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS AUTORAIS, a fim de confirmar os efeitos da tutela de urgência anteriormente deferida, tornando-a definitiva; bem como condenar a ré em danos morais, os quais arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que deve ser atualizado monetariamente através da tabela Encoge desde este arbitramento e sobre ele recair juros de mora calculado conforme a taxa da SELIC descontado o equivalente à correção monetária desde a citação válida. Condeno ainda a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% do valor global da condenação, o que inclui os danos morais e o proveito econômico aferível da obrigação de fazer (art. 85, § 2º, do CPC). Sendo assim, com fundamento no art. 487, I, do CPC, EXTINGO O PRESENTE FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. Intimem-se as partes. Certificado o trânsito em julgado, remetam-se os presentes autos ao arquivo com as devidas cautelas. RECIFE, 4 de outubro de 2024 Helena C. M. de Medeiros Juíza de Direito gaal