Procedimento Comum Cível 0064652-52.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0064652-52.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 6ª Vara Cível da Capital, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:(81) 31810369 Processo nº 0064652-52.2024.8.17.2001 AUTOR(A): K. H. D. O. L. REPRESENTANTE: CYNTHIA MORGANA DE SOUZA OLIVEIRA Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO CUMULADA COM COBRANÇA E PLEITO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DO GÊNERO ANTECIPADA, através da qual pretende a parte autora a concessão de tutela de urgência, a fim de compelir a UNIMED RECIFE a custear integralmente o tratamento do autor, incluindo todas as terapias e intervenções recomendadas pelo neuropediatra especialista, observando-se o método MEII, junto à Clínica Kids Care ou outra clínica apta a realizar o tratamento completo, em conformidade com o laudo médico atualizado, acostado aos autos sob o id. 173827832. Prolatada decisão indeferindo a tutela de urgência perseguida, a parte autora pugnou pela sua reconsideração, nos termos da petição de id. 175046053, acompanhada de documentos. Esclareceu que houve negativa formal do plano com relação ao laudo atualizado, negativa estas informada em 31.05.2024 e que há farta documentação que demonstra a inadequação da clínica e da carga horária das terapias oferecidas ao autor. Expedida a carta de citação para a parte demandada. Decido. Analisando o pedido de reconsideração, observo que, dentro da presente cognição sumária, o mesmo deve ser atendido parcialmente por este M.M. Juízo. Isso porque da negativa da empresa requerida, acostada aos autos sob o id. 175046068, observa-se que houve a recusa expressa com relação ao acompanhante terapêutico escolar/domiciliar e com relação à terapia aquática, nos seguintes termos: “...Analisando a Legislação Setorial, identificamos a ausência de cobertura para o atendimento solicitado, tendo em vista que refere-se a Tratamento realizado em ambiente nãoclínico/ambulatorial. Reiteramos que atendimentos realizados fora do ambiente clínico não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Ante o exposto, ficamos impossibilitados de autorizar o(s) exame(s)/procedimento(s)/Atendimentos em questão por ausência de cobertura contratual e legal.” Não obstante a negativa expressa da empresa requerida, observa-se que a parte autora persegue a cobertura a tratamento o qual já fora objeto de decisão prolatada em sede de IAC (nº 018952-81.2019.8.17.9000) pelo TJPE. Acerca do acompanhante terapêutico em ambiente escolar, firmou a seguinte tese: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. (...) Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Já com relação à hidroterapia, observa-se, igualmente a obrigatoriedade de cobertura ali definida pelas seguintes teses: Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Presente, portanto, a probabilidade do direito com relação à obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico em ambiente escolar e da hidroterapia. Ademais, a urgência necessária para a concessão do pleito se mostra presente pela própria condição de saúde da parte autora, que impõe o início das terapias o mais rápido possível a fim de conferir um tratamento mais eficaz e uma melhor evolução, consoante já ficou demonstrado pelas diversas ações sobre o tema analisadas por este Juízo. Já com relação à alegação de precariedade do serviço prestado e de carga horária insuficiente das demais terapias que já estariam sendo cobertas pelo plano demandado, mantenho o entendimento anterior, quanto à necessidade de manifestação prévia da empresa demandada, possibilitando que a mesma demonstre a regularidade de sua estrutura e de seu quadro técnico. Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, determinando que a parte Requerida, no prazo de 48h (quarenta e oito horas) contadas da intimação, autorize a realização do tratamento da forma e técnica requeridas pelo médico assistente, com relação ao acompanhante terapêutico em ambiente escolar e à hidroterapia, indicando o profissional capacitado para fazê-lo, ou, subsidiariamente, não havendo profissionais aptos na rede credenciada, arcando com a integralidade dos custos de tais tratamentos em clínica especializada indicada pela autora, repito, especificamente com relação ao acompanhamento por assistente terapêutico (AT) e hidroterapia, nos moldes do laudo de id. 173827832. Outrossim, fixo multa diária, em desfavor da Requerida, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), na hipótese de haver descumprimento de quaisquer das determinações contidas no parágrafo anterior, a qual não deverá superar o montante de R$15.000,00 (quinze mil reais). Intimem-se. Intime-se a parte demandada através de oficial de justiça. Aguarde-se o decurso de prazo de citação. Cópia da presente, autenticada por servidor em exercício na Diretoria Cível do 1º Grau, servirá como mandado. RECIFE, 11 de julho de 2024. Juiz(a) de Direito 11

15/07/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 6ª Vara Cível da Capital, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:(81) 31810369 Processo nº 0064652-52.2024.8.17.2001 AUTOR(A): K. H. D. O. L. REPRESENTANTE: CYNTHIA MORGANA DE SOUZA OLIVEIRA Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO CUMULADA COM COBRANÇA E PLEITO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DO GÊNERO ANTECIPADA, movida pelo menor impúbere K. H. DE O. L., devidamente representado e assistido por sua genitora CYNTHIA MORGANA DE SOUZA OLIVEIRA, em face de UNIMED RECIFE. Alegou, em síntese, que sendo segurado da demandada e estando em dia com suas obrigações, o autor restou diagnosticado como portador de Transtorno de Espectro Autista e transtorno global do desenvolvimento, de alto nível de suporte, sendo considerado quadro clínico grave (CID 10 F84 / CID 11 6A02). Que inicialmente o seu tratamento foi autorizado para a Clínica Mundos, contudo, sem realizar o tratamento em sua integralidade, uma vez que não houve a autorização para todas as terapias prescritas, bem como há indisponibilidade de horários compatíveis, estando sem o tratamento adequado. Pretende a parte autora, em sede de tutela antecipada, inaudita altera pars, compelir a demandada a prover e custear integralmente o tratamento do autismo, incluindo todas as terapias e intervenções recomendadas pelo neuropediatra especialista, observando-se o método MEII, junto à Clínica Kids Care – prestadora de serviço da Unimed, tudo em conformidade com o laudo médico apresentado. Pugnou também, em sede de tutela de urgência, que seja a Ré obrigada a custear todos os procedimentos médicos necessários para a realização do tratamento clínico acima citado, incluindo-se exames clínicos, honorários médicos e qualquer tipo de mudança no tipo de tratamento profissional, sempre conforme orientação do médico assistente. Alegou que, não obstante o laudo médico atestando a necessidade urgente do menor autor receber o acompanhamento acima descrito, o plano demandado não promoveu o tratamento adequado do autor, o que provoca o agravamento da sua situação. Decido. No tocante à tutela de urgência ora perseguida, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores de sua concessão inaudita altera pars. Isso porque, não restou claro nos autos se o plano de saúde demandado negou tão somente a terapia aquática e o acompanhante terapêutico escolar, nos termos da negativa de id. 173827841, ou se também não possui em sua rede credenciada clínica apta a realizar do tratamento prescrito através da utilização do método MEII, prescrito pelo médico assistente da parte autora. Vale ressaltar que a negativa acima apontada data de fevereiro de 2024, data esta anterior à data do laudo atualizado acostado sob o id. 173827832, passado em maio de 2024, inexistindo qualquer demonstração de que a demandada foi acionada acerca de tal laudo, estando ausente qualquer negativa acerca do referido laudo, o que deverá ser esclarecido no decorrer da lide. Outrossim, os documentos de id. 173827837, referente às remarcações ocorridas, demonstram tão somente problemas pontuais que impõem a manifestação da empresa requerida, a fim de demonstrar se já foram sanados ou não. Desse modo, sendo possível a reanálise do pedido de tutela a qualquer momento do processo, entendo necessário que a demandada se manifeste acerca da existência em sua rede credenciada de clínica apta a realização do tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora em sua íntegra, em conformidade com o laudo atualizado que embasa a presente ação, uma vez que se trata de ônus processual que lhe cabe. Assim, indefiro a tutela de urgência no presente momento processual. Defiro a gratuidade da justiça em favor da parte autora. Considerando a norma processual fundamental da duração razoável do processo (art. 4º, CPC), a possibilidade de conciliação em qualquer fase do processo (art. 3º, CPC), deixo de designar a audiência do art. 334 do CPC. Cite-se a parte demandada para, querendo, ofertar defesa nos moldes do art. 335 e ss. do CPC, no prazo de 15 dias (art. 335, III, c/c 219, do CPC), sob pena de revelia. O prazo para apresentação de contestação se iniciará no dia seguinte à data da juntada aos autos do último expediente cumprido, nos termos do art. 231, inciso I, do CPC. Cumpra-se. RECIFE, 19 de junho de 2024. Juiz(a) de Direito 11

20/06/2024, 00:00

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Partes do Processo(11)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Decorrido prazo de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 19/02/2025 23:59.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 05/02/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/02/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Juntada de Petição de apelação

Decorrido prazo de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 28/01/2025 23:59.

Juntada de Petição de parecer (outros)

Juntada de Petição de certidão de consulta

Juntada de Petição de diligência

Mandado devolvido entregue ao destinatário

Recebido o Mandado para Cumprimento

Mandado enviado para a cemando: (Recife Varas Cemando)

Todas as movimentações(62)