Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: VITÓRIA LIRA DE SOUSA DECISÃO
Intimação (Outros) - RECURSO ESPECIAL NO PROCESSO Nº 0033061-19.2017.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID. 34265591), com fundamento no artigo 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido Apelação Cível integrado por Embargos de Declaração. Bem a propósito, o acórdão da apelação (ID.29760966) foi lavrado nos seguintes termos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – AUTOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 – OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL - RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS - ART. 10 DA LEI N° 9.656/98 – IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS EFICAZES AO TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – FALTA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO EM CLÍNICA EM REDE NÃO CREDENCIADA – DANOS MORAIS – EVIDENCIADOS – VALOR MANTIDO – DANOS MATERIAIS – DEMONSTRADOS – REEMBOLSO DEVIDO – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO - RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.1. O art. 10 da Lei n° 9.656/98 determina a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID – 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), dentre as quais se inclui o “Transtorno do Espectro Autista”.2. Nos termos do art. 2° da Lei n° 12.764/2012, é direito do paciente diagnosticado com autismo ter acesso a um tratamento multiprofissional, que inclui sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, etc.3. Consoante definido no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, deverá o plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar.4. A Resolução Normativa da ANS estabelece apenas o número mínimo de sessões e consultas a serem disponibilizadas pelas operadoras de saúde aos segurados, devendo os Planos fornecerem a quantidade prescrita pelos médicos assistentes.5. O plano de saúde, por não dispor em sua rede credenciada de profissionais adequados para a realização do tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista, deverá custear integralmente em clínicas particulares profissionais capacitados, salvo se comprovada disponibilidade de profissionais credenciados habilitados, quando deverá o reembolso ocorrer nos limites contratuais.6. Em se tratando de negativa de cobertura indevida, restam evidenciados os danos morais, tendo em vista a clara afronta ao direito à saúde, além de inobservância ao princípio da dignidade da pessoa humana.7. O valor fixado a título de indenização por danos morais não deve ser arbitrado em patamar elevado, capaz de aparentar enriquecimento indevido para o ofendido, tampouco diminuto, a ponto de se tornar inócuo aos objetivos do instituto da responsabilidade civil. Dentro dessa análise, levando em conta o caráter punitivo-compensatório da medida, mas também as ponderações acerca da impossibilidade de a operadora de saúde dispor de rede capaz de atender todos os métodos e técnicas adotados para o transtorno do espectro autista, foi mantida a indenização fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).9. No caso de negativa indevida de cobertura, o reembolso das despesas tidas pelo segurado com o seu tratamento de saúde deve ser realizado de forma integral.10. Majoração dos honorários em grau recursal, nos termos do art. 85, §11º, do CPC, ao patamar de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 11. Recurso da Ré não provido. Recurso da Autora parcialmente provido. Em suas razões recursais, a recorrente afirma que acórdão recorrido além de divergir do entendimento jurisprudencial, negou vigência ao art. 1.022, II do CPC (Lei Federal n. 13.105/2015) e, por conseguinte, violou o art. 12, VI, da Lei Federal n. 9.656/98, sob a alegação de impossibilidade de reembolso ou de custeio de tratamento médico fora da rede credenciada. Contrarrazões apresentadas (ID. 355584934). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do Excepcional. 1. APLICAÇÃO DA SÚMULA 284[1] DO STF: DEFICIÊNCIA DA FUNDAMENTAÇÃO QUE NÃO PERMITE A EXATA COMPREENSÃO DA CONTROVÉRSIA. Cabe ao Recorrente demonstrar o efetivo ultraje a lei federal para viabilizar a análise do Apelo Nobre pela alínea “a” do permissivo constitucional. Tal como exposto nas razões recursais a parte recorrente não apontou, de forma clara e precisa lesão a tratado ou lei federal e, por isso, não conseguiu expor, de forma pormenorizada, violação aos dispositivos indicados, trazendo apenas argumentação superficial e genérica, resultante do inconformismo. Ademais, em tal circunstância incide o Enunciado nº 284 do E. STF, que por analogia também é aplicável à espécie. No contexto, uma vez testificado que a parte recorrente não apontou em que medida o acórdão afrontou os artigos de lei, considero que a deficiência da fundamentação não permite a exata compreensão da controvérsia. Nesse exato sentido se posiciona a jurisprudência do STJ: EMENTA: PENAL. PROCESSUAL PENAL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. TESE GENÉRICA, SEM INDICAÇÃO PRECISA DA FORMA COMO A LEI FEDERAL TERIA SIDO VIOLADA. SÚMULA N. 284 DO STF. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO COM FUNDAMENTO NA ALÍNEA C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL. AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO CARACTERIZADO. I - Não se conhece o apelo nobre quando a deficiência na fundamentação do recurso, sem indicação precisa da forma como o dispositivo legal teria sido violado, não permite a compreensão da controvérsia (Súmula 284/STF). (Precedentes). (...) Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 643.492/SP, Rel. Ministro FELIX FISCHER, QUINTA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 19/08/2015). Grifos. [...] DISCURSO RETÓRICO. NÃO INDICAÇÃO DE DISPOSITIVO VIOLADO. SÚMULA 284/STF. [...] V - A mera indicação do dispositivo violado, sem justificar ou apontar como a norma foi violada, caracteriza deficiência na fundamentação recursal, a atrair a incidência do verbete sumular nº 284 do Supremo Tribunal Federal. VI - A competência do Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso especial, encontra-se atrelada à uniformização da interpretação da legislação infraconstitucional federal, o mero discurso retórico sem indicação do dispositivo tido por violado não viabiliza o necessário confronto interpretativo para que possa efetivar a uniformização do direito infraconstitucional questionado, encontrando óbice da Súmula n. 284 do STF. [...] (STJ. AgInt no AREsp 1193575/BA, QUINTA TURMA, julgado em 06/02/2018). Destarte, a insurgente busca utilizar-se desta instância excepcional para revisar o decidido, reavaliando a interpretação dada com base nas provas existentes nos autos, o que não se afigura possível. Outrossim, no caso concreto, não vislumbro afronta, por suposta omissão no acórdão recorrido, ao art. 1.022 do Código de Processo Civil eis que, com clareza e harmonia entre suas proposições, contém motivação suficiente para justificar o decidido, evidenciando o enfrentamento exaustivo das questões realmente relevantes para o deslinde – com segurança jurídica – da controvérsia que subsidia a causa. Convém lembrar, quanto à omissão como defeito do julgado suprível na via dos declaratórios, que doutrina e jurisprudência o vislumbram configurado quando o fundamento adotado não basta para justificar o concluído na decisão, em regra por não ter sido analisado elemento do processo (tese, prova ou circunstância) que, (i) tendo sido a tempo e modo agitado pela parte e (ii) sendo efetivamente relevante para o desate da vexata quaestio com segurança jurídica, sobre ele o Estado-juiz deve se pronunciar. Por isso que está sedimentado o entendimento de não haver omissão no acórdão que, com fundamentação suficiente, ainda que não exatamente a invocada pela parte, decide de modo integral a controvérsia posta. De omissão, portanto, não há que se falar. 2- APLICAÇÃO DA SÚMULA 7 DO STJ[2] Na hipótese, cumpre asseverar que, mesmo se considerarmos a eventual superação ao óbice imposto pela comentada Súmula 284 do STF, a discussão ensejaria a análise de matéria fático-probatória. Ademais, em instância excepcional é inadmissível realizar uma nova interpretação da norma diante dos fatos (reexame). Nesse cenário, para se concluir sobre a respeito de reembolso ou custeio de tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista for da rede credenciada, seria necessário se proceder com o reexame do acervo fático-probatório. Nesse particular, percebe-se claramente a pretensão da parte em rediscutir, por via transversa, as matérias de caráter fático-probatório, já amplamente analisadas pelo órgão colegiado, desígnio recursal este vedado pela mencionada súmula 7 do STJ. 3 - APLICAÇÃO DA SÚMULA 83 DO STJ Ademais, imperioso pontuar que a decisão combatida está em consonância com a atual jurisprudência do STJ, senão vejamos: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SUSPENSÃO DOS PRAZOS. COMPROVAÇÃO. TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ARTS. 489 E 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AUSÊNCIA DE OMISSÕES. PRODUÇÃO DE PROVAS. FACULDADE DO MAGISTRADO. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA Nº 283/STF. 1. No caso, a parte juntou no ato da interposição do recurso especial a Portaria do Tribunal de Justiça local que atestou a suspensão dos prazos recursais. 2. Afastada a intempestividade do recurso especial, o mérito do recurso especial deve ser enfrentado. 3. Tratam os autos de definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 4. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adeq uadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 5. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 6. Na hipótese, acolher a pretensão recursal quanto à desnecessidade de produção de provas demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor do disposto na Súmula nº 7/STJ. 7. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 8. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 9. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 10. A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. Precedente. 11. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 12. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando as razões do recurso não impugnam os fundamentos do acórdão recorrido (Súmula nº 283/STF). 13. Agravo interno não provido. (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.094.045/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 29/9/2023.) Assim, incide no presente caso, o teor do disposto na súmula nº 83 do STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”. 4 - DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO Por fim, considerando o reconhecimento do óbice das súmulas mencionadas, e a consequente inadmissão do recurso especial com fundamento no art. 105, III, alínea “a”, da CF/88, fica prejudicado o exame do dissídio jurisprudencial invocado com fundamento na alínea “c” do mesmo dispositivo. A esse respeito: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS DE TERCEIRO. HIPOTECA. SALA COMERCIAL. PENHORA. SÚMULA Nº 308/STJ. INAPLICABILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. COTEJO ANALÍTICO E SIMILITUDE FÁTICA. AUSÊNCIA. DISSÍDIO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. 1. Embargos de terceiro. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a Súmula 308/STJ aplica-se exclusivamente às hipóteses que envolvam imóveis residenciais, sendo, portanto, inaplicável quando a hipoteca recaia sobre imóvel comercial. 3. O reexame de fatos e provas é inadmissível em recurso especial. 4. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas. 5. A incidência da Súmula 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte. 6. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 2.178.177/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022.)
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial interposto. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente [1]Súmula nº 284 STF: É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia. [2] A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.