Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 24ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 184906875, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
AGRAVANTE: JOSE LUIZ DE FREITAS COUTINHO FILHO AGRAVADA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. INTERNAMENTO PSIQUIÁTRICO. URGÊNCIA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE DA AGRAVADA. EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS CONVENIADAS. CUMPRIMENTO DO CONTRATO. AUSENTES SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS QUE AFASTASSEM OS ESTABELECIMENTOS CREDENCIADOS. NÃO DEMONSTRADA A INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS HABILITADAS. TUTELA RECURSAL INDEFERIDA. MANUTENÇÃO. NÃO PROVIMENTO. - O Agravante requer que seja reformada a decisão de 1º grau combatida e determinado que a empresa Agravada custeie a integralidade do tratamento pleiteado fora da sua rede credenciada, por alegar que não há clínica capacitada na rede da recorrida; - Conforme Laudos juntados aos autos, é possível perceber que foi indicado ao Agravante o internamento psiquiátrico, sendo elencadas as justificativas e o quadro de saúde do recorrente que ensejariam a real necessidade desse tratamento; - A controvérsia surge, assim, da necessidade de averiguar se: i) a empresa deve custear o tratamento solicitado pelo médico assistente; ii) a agravada tem a responsabilidade de custear o tratamento fora da rede credenciada, considerando a alegação da agravante de que inexiste clinica habilitada e que a urgência do caso não permitiu a procurar de estabelecimento credenciado; - A Agravada indicou outras supostas clínicas que estariam aptas a realizar o tratamento, não podendo ser atestada a inexistência de qualquer outra clínica habilitada, o que ensejaria dilação probatória; - O próprio Agravante informa que não teve condições de procurar a rede credenciada, diante da urgência do caso; todavia, a urgência por si só não permite, necessariamente, que o agravante possa se dirigir a qualquer clínica, visto que existe um contrato firmado com uma empresa que presta os serviços de assistência à saúde e possui clínica credenciada; - O juiz não pode autorizar todo e qualquer tratamento fora da rede referenciada e comprovada a inexistência de clínica credenciada apta, o Agravante estaria autorizada a procurar a rede particular e realizar o tratamento, sendo reembolsada nos limites contratuais; - No contrato (ID 104530980 - autos originários) firmado entre as partes, há cobertura para o tratamento do demandante em clínica credenciada e o atendimento fora da rede credenciada pode ocorrer, desde que nos casos acima elencados, como de urgência ou emergência e inexistente rede credenciada; - Em que pese a situação ser de necessidade de atendimento célere e urgente, não restou comprovado que a Agravada não possua nenhuma outra clínica ou profissional habilitado ao atendimento, inclusive em sede de urgência, devendo-se, pois, priorizar a rede credenciada; - Se o reembolso por atendimento fora da rede credenciada é devido em casos excepcionais e os referidos requisitos não foram demonstrados no caso concreto, inexiste probabilidade do direito que enseje o acolhimento do pleito do Agravante; - Manutenção da decisão de 1º grau recorrida e do decisório proferido neste Segundo grau que indeferiram o pleito de urgência do requerente; - Negado provimento ao recurso. A C Ó R D Ã O
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 24ª Vara Cível da Capital Processo nº 0042054-80.2019.8.17.2001 AUTOR(A): GUSTAVO HENRIQUE PRINCIPE NETO
Trata-se de Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por GUSTAVO HENRIQUE PRINCIPE NETO, sob os auspícios da gratuidade da justiça, através de advogado legalmente habilitado, contra a UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Aduziu o autor ser beneficiário de plano de saúde administrado pela ré, conforme carteira (ID. 48075189), estando adimplente com o pagamento das mensalidades, conforme comprovantes de pagamento juntados aos autos. Alegou que, em razão de ter sido diagnosticado com TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E DEPENDÊNCIA QUÍMICA (CID: F19 + F31.2), necessita realizar tratamento de “Estimulação Magnética Transcraniana” (EMT), conforme laudo médico apresentado sob o ID. 48075194. Asseverou que a empresa ré foi notificada extrajudicialmente acerca da necessidade do tratamento (ID. 48075191), mas, sem resposta, até a propositura da ação. Afirmou que a demandada não dispõe em sua rede credenciada de ambiente adequado a promover a assistência médica que necessita, o que atrai a incidência das disposições constantes na RN nº 259/2011 da ANS e impõe o custeio direto do tratamento em favor do consumidor. Sustentou a necessidade de realização do tratamento em clínica especializada, com período mínimo de 180 dias, a fim de proporcionar a reabilitação física e psíquica do paciente, bem como promover sua segurança. Pugnou pela concessão da tutela antecipada de urgência, para que a operadora demandada autorize e arque com todos os custos necessários à realização imediata da internação hospitalar, por quantos meses forem necessários, e a realização imediata do tratamento prescrito em favor do autor (“estimulação magnética transcraniana”), em quantas sessões forem necessárias até a alta médica, a ser realizado por Dr. Francisco Danillo de Carvalho Isidoro (CRM/PE nº 24.431), nos termos do laudo médico exarado por este profissional (ID. 48075194), ou, subsidiariamente, que seja imposto à operadora o dever de custear os valores devidos à “Clínica Viva” “nos limites das obrigações contratuais”, satisfazendo a quantia a ser paga ao credenciado, ante as circunstâncias emergenciais do atendimento médico prestado, sob pena de multa diária. No mérito, pugnou pela citação da ré e a procedência da ação, com a confirmação da tutela antecipada, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além do ônus sucumbencial. Despacho determinando a emenda a inicial – ID 48076785. Comprovado o pagamento das custas iniciais – ID 50036911/50036931/50040083. Em virtude da ausência de emenda à inicial (certidão ID 50522579) o Juízo determinou nova emenda à inicial – ID 50812853. Emendada a inicial – ID 52458770. Determinada nova emenda à inicial – ID 53572429. Petição do autor – ID 55002309. Em virtude da ausência de complementação integral da emenda à inicial, foi determinado nova emenda à inicial, com determinação de juntada do contrato de plano de saúde, sob pena de indeferimento da petição inicial – ID 55219675. Petição do autor alegando não possuir o contrato de plano de saúde pugnando pela apresentação do documento pela ré - ID 57704762. Despacho determinando a intimação do autor para manifestar interesse no prosseguimento do feito – ID 61635759, tendo o demandante pugnado pelo prosseguimento – ID 61862932. Despacho (ID 62066843) determinando a juntada de laudo médico atualizado, informando a necessidade e urgência do tratamento, tendo o autor informado, em 27/08/2020, que recebeu alta do tratamento e que segue recebendo cobranças da clínica onde se deu o tratamento – ID 67085039. Petição do autor informando, mais uma vez, que recebera alta médica informando que a parte ré não arcou com os pagamentos – ID 68447003. Determinada, novamente, a juntada de laudo médico atualizado – ID 100651777, sem manifestação pelo demandante (certidão ID 108051190). Decisão recebendo a inicial e emendas, indeferindo o pedido de tutela de urgência, e determinando a citação da ré - ID 120797015. Citada, a ré ofereceu contestação (ID. 126435113), onde a requerida refutou a pretensão autoral, alegando a inexistência de negativa de cobertura. No mérito, argumentou que o tratamento com o uso de Estimulação Transcraniana (EMT) é experimental, não havendo respaldo científico reconhecido por autoridades nacionais ou internacionais para utilização do tratamento de EMT como perseguido pela parte autora. Alega que o autor pretende, com a presente ação, compelir a ré a custear a integralidade do seu tratamento em clínica psiquiátrica particular, mesmo quando existe na rede de atendimento disponibilizada pela operadora estabelecimento apto a atender o autor. Narra que os procedimentos pleiteados não estão inseridos no rol da ANS, havendo parecer técnico excluindo, expressamente, a cobertura que a parte autora persegue. Faz considerações acerca da coparticipação do consumidor após o 30º dia de internamento. Aduz que tão logo a ré recebeu o requerimento administrativo, providenciou a imediata autorização do tratamento almejado dentro de sua rede credenciada, conforme Guia de Autorização de ID 126435130, datada de 19 de julho de 2019, autorizando o internamento do autor no Grupo Recanto, estabelecimento integrante de sua rede credenciada, emitindo a correspondente autorização. E que, no mesmo dia, foi enviada mensagem eletrônica de e-mail, sob protocolo para endereço do procurador e, também, da genitora do demandante – ID 126435131. Aduziu, ainda, que a pretensão autoral é de ter um tratamento privilegiado, em detrimento da lei e do contrato que vincula as partes, além de enriquecer ilicitamente às custas do processo e do réu, havendo, portanto, em sua conduta, um forte e marcante traço de má-fé processual. Por fim, sustentou a inexistência de danos morais, tendo em vista que inexistiu ato ilícito por parte da requerida. Pugnou pela improcedência dos pedidos autorais, com condenação do autor em litigância de má fé e ônus sucumbencial. Réplica, pugnando o autor pela condenação da ré em litigância de má- fé - ID 132412575. Intimadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte ré peticionou requerendo a produção de prova pericial (ID 141914592) e a parte autora informou não possuir novas provas a serem produzidas (ID 143824913). Despacho saneador em que o Juízo anunciou o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC (ID 170641378) tendo a parte ré solicitado ajustes ao saneador, reiterando seu pedido de produção de prova pericial (ID 173253047) e a parte autora concordou com a distribuição do ônus da prova atribuída ao réu (ID 174035122). Decisão indeferindo o pedido da parte ré de produção de prova pericial, conforme os fundamentos do saneador – ID 178439678. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. Conforme despacho saneador, conheço diretamente do pedido porque as provas dos autos já se encontram suficientes para o julgamento antecipado da lide, nos moldes do art. 355, inciso I do Código de Processo Civil. MÉRITO No que concerne ao mérito, a pretensão autoral não merece acolhimento. A questão controvertida nestes autos reside na obrigatoriedade, ou não, da requerida em fornecer o tratamento do autor, com a internação em clínica psiquiátrica particular, com aplicação de Estimulação Transcraniana (EMT) e a consequente condenação da ré em danos morais. É imperativo destacar a aplicação do CDC, a regular as relações contratuais firmadas, na medida em que são enquadrados como fornecedores, ou seja, devem incidir os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência e da vulnerabilidade. Estando assim consolidado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Acrescenta-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98, porquanto envolvem nítida relação de consumo. Dessa forma, é correto dizer que é aplicável ao caso sub judice às normas constantes no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma típica relação de consumo, conforme preceitua o Art.2º e 3º do CDC. A Resolução Normativa nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina (CFM) reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, contudo, para outras indicações, bem como a EMT profunda, seria um procedimento experimental. No caso em apreço, o autor foi diagnosticado com TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E DEPENDÊNCIA QUÍMICA (ID. 48075194), não se enquadrando nas indicações para a realização da EMT, conforme resolução do CFM. Ademais, a ré comprovou nos autos que possui rede credenciada apta ao atendimento do autor, tendo inclusive autorizado a internação do mesmo no Grupo Recanto, em Recife (ID. 126435130), o que afasta a alegação de que a demandada não dispõe em sua rede credenciada de ambiente adequado a promover a assistência médica que o autor necessita. Sobre a matéria dispõe a Jurisprudência: “2ª CÂMARA CÍVEL 22 – AGRAVO DE INSTRUMENTO 10170-80.2022.8.17.9000 RELATOR: DES. CÂNDIDO J. F. SARAIVA DE MORAES Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste órgão fracionário, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, em conformidade com o voto do Relator, o qual, devidamente revisto, passa a integrar o julgado. Recife, data da assinatura digital. Des. Cândido J F Saraiva de Moraes Relator (TJ-PE - AI: 00101708020228179000, Relator: CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, Data de Julgamento: 26/09/2022, Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes)” “Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. José Viana Ulisses Filho Rua Frei Caneca, s/n, Maurício de Nassau, CARUARU - PE - CEP: 55012-330 - F:() Apelação nº 0000424-40.2020.8.17.2670 Apelante (s): Itamar Aloisio Soares de Sousa Apelado (s): Amil Assistência Médica Internacional S.A Juízo: 1ª Vara Cível da Comarca de Gravatá Relator: Des. José Viana Ulisses Filho EMENTA: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. INTERNAMENTO INVOLUNTÁRIO. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEPENDENTE QUÍMICO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA MÉDICA OU INDEVIDA RECUSA PELA OPERADORA RÉ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DE APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME. 1.Primeiramente, registre-se a incidência da Lei n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) à espécie (Súmula 469, STJ), notadamente quanto aos efeitos da vulnerabilidade do consumidor e da boa-fé contratual (art. 4º, I e III); inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII); interpretação contratual favorável ao consumidor (art. 47) e nulidade de cláusulas contratuais que imponham desvantagens ao consumidor ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV e XV). De igual forma, tratando-se de lide que envolva direitos relativos à contratos de saúde, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), além das demais disposições ofertadas pelos atos regulamentares da Agência Nacional de Saúde – ANS. 2.A internação psiquiátrica possui regramento próprio, constante na Lei 10.216/2016. De acordo com o art. 4º e art. 6º da referida lei, a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que especifique os seus motivos, evidenciando que outros recursos, inclusive ambulatoriais, mostraram-se insuficientes. 3.Nos termos do art. 35-C, da Lei 9.656/98, há emergência nos casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. 4.O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o custeio pelo plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, somente é admitida em casos excepcionais, diante de comprovação de situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. 5. No caso, compulsando os autos, verifica-se que, de fato, não houve regular requerimento, ao plano de saúde, de internação em clínica psiquiátrica, em razão de emergência. 6.Como bem pontuado pelo togado de origem: “... o único laudo médico inserido nos autos foi emitido por médico da própria clínica no dia do internamento (18/12/2019), id 60584220, não havendo nos autos outros laudos que demonstrem a utilização de métodos diversos para o tratamento da parte autora. Com efeito, não restou demonstrado o caráter de urgência da internação involuntária do paciente e a impossibilidade de prestação do serviço em rede conveniada. Reafirmo, não existem nos autos, documentos médicos anteriores ou contemporâneos à internação involuntária do paciente, que corroborem o seu histórico clínico, para fins de justificar a alegada urgência. Assim, embora não se discuta a gravidade da doença do autor, o contexto probatório dos autos não evidencia a situação de urgência a ensejar o custeio do tratamento do paciente em unidade de saúde não credenciada. Por obvio, a ausência de comprovação de que a internação era o último recurso terapêutico para a parte autora descaracteriza a situação de emergência ou urgência, afastando a obrigação da ré em custear a internação em clínica não conveniada...” (Id 17518148). 6.Assim, quanto ao laudo médico, além de não ter sido encaminhado para o plano de saúde, não atende aos requisitos de art. 4º e 6º, da Lei 10.216/2016. Não há qualquer descrição circunstanciada, com especificação de motivos, nem menção de que outros recursos, inclusive ambulatoriais, mostraram-se insuficientes. 7.Ademais, não consta descrição de situação de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, a caracterizar emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98. Há simples menção do CID F. 19.2, que se refere a transtornos psiquiátricos decorrentes de dependência química. Infere-se que os demais laudos foram emitidos por médicos da própria clínica, Centro Terapêutico Elo (Id 17518092 e Id 17518093 a 17518097), após o autor ter para lá se dirigido para internação, repisa-se, sem prévio pedido devidamente instruído ao plano de saúde. Portanto, conforme acima já destacado, ausente a comprovação de que a internação era o último recurso terapêutico para a parte autora descaracteriza a situação de emergência ou urgência. 8.Passo a me pronunciar sobre a ocorrência de danos morais no caso em tela, conforme insurgência recursal da parte ora apelante. Sabe-se que o dano moral se caracteriza por uma ofensa aos direitos da personalidade que, por sua vez, são decorrentes do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da ordem constitucional, de acordo com o disposto no art. 1º, inciso III da Constituição Federal. 9.Nesta esteira, ao reconhecer a ocorrência do dano moral, deve-se observar se o evento até então tido como danoso tem o condão de afetar a dignidade da pessoa. No caso ora discutido, observa-se que a situação vivenciada pelo autor não é passível de ser indenizável, pois não houve a demonstração de ato ilícito perpetrado pela operadora ré apto a ensejar os danos extrapatrimoniais pleiteados. 8. Sentença mantida. 9. Recurso de apelação não provido. 10. Decisão unânime. - Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação de n. 0000424-40.2020.8.17.2670, em que figuram como partes Itamar Aloisio Soares de Sousa e Amil Assistência Médica Internacional S.A. ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Egrégia Primeira Turma da Primeira Câmara Regional do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento ao Recurso de Apelação interposto, tudo de conformidade com a ementa, o relatório e o voto, que passam a integrar este aresto. Caruaru, data da assinatura eletrônica. Des. José Viana Ulisses Filho Relator 09 (TJ-PE - AC: 00004244020208172670, Relator: JOSE VIANA ULISSES FILHO, Data de Julgamento: 09/03/2023, Gabinete do Des. José Viana Ulisses Filho) “ Ressalte-se que o Laudo Médico foi emitido na data de 02/07/2019, pelo próprio médico da Clínica particular (ID 48075194) e a notificação extrajudicial enviada pelo autor à ré, solicitando a cobertura do tratamento foi entregue à demandada em 12/07/2019 (ID 48075192). E, conforme Guia de Autorização de ID 126435130, datada de 19 de julho de 2019, a ré autorizou o internamento do autor no Grupo Recanto, estabelecimento integrante de sua rede credenciada, emitindo a correspondente autorização. E, foi enviada mensagem eletrônica de e-mail, sob protocolo para endereço do procurador e, também, da genitora do demandante – ID 126435131. Ademais, em atendimento ao despacho determinando a juntada de laudo médico atualizado, informando a necessidade e urgência do tratamento, o autor informou, em 27/08/2020, que recebeu alta do tratamento e que segue recebendo cobranças da clínica onde se deu o tratamento – ID 67085039, no entanto, sequer diz e comprova quantos dias ficou internado e o valor das cobranças.
Diante do exposto, considerando a existência de rede credenciada apta ao atendimento do autor, conclui-se que a negativa de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não foi abusiva. No que tange aos danos morais, estes não restaram configurados, tendo em vista que a conduta da ré se deu no exercício regular de direito. Diante da prova dos autos, entendo não assistir razão ao demandante. DISPOSITIVO Por esses fundamentos, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos elencados na inicial, resolvendo o feito com resolução do mérito, com fundamento no art. 487, I, do CPC. Por força da sucumbência, arcará a parte autora com o pagamento das custas processuais e dos honorários de advogado, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa, nos termos do § 2º, I a IV, do art. 85, do CPC, corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir desta data e acrescidos de juros de mora, a partir do trânsito em julgado. Quanto ao requerimento das partes de aplicação de litigância de má fé à parte contrária, não prospera. Evidente que tanto o demandante como a demandada estão apenas exercendo seu direito de defesa, pelo que não se trata de hipótese de má fé. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte adversa para responder, no prazo de 15(quinze) dias úteis e, decorrido esse prazo, com ou sem manifestação, certifique-se e faça-se remessa dos autos ao Eg. TJPE. Com o trânsito em julgado, arquive-se o feito, observando as formalidades legais. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, 10 de outubro de 2024. Drª. Maria do Rosário Monteiro Pimentel de Souza Juíza de Direito" RECIFE, 23 de outubro de 2024. TACIANA MARTINS AMORIM BARBOSA BARROS Diretoria Cível do 1º Grau