Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 187114915, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos, etc M. H. D. O. B. apresentou embargos de declaração em face da Decisão de ID 180992893, alegando omissão. Argumenta a embargante que, embora a decisão tenha autorizado a expedição de alvará para custear três meses de tratamento de sua filha junto à clínica credenciada, houve exclusão do valor referente ao acompanhamento terapêutico. Alega que tal exclusão desconsidera a tese firmada pelo Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, do Tribunal de Justiça de Pernambuco, que possui efeito vinculante e estabelece o dever de cobertura de terapias como a do Acompanhante Terapêutico para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambientes escolar e domiciliar. Diante disso, a embargante requer que sejam sanadas as omissões apontadas e seja reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde para o acompanhamento terapêutico, com a inclusão do valor respectivo no alvará a ser expedido, considerando-se o montante já bloqueado nos autos. Contrarrazões apresentadas, alegando que a decisão embargada não contém qualquer obscuridade, contradição, omissão ou erro. Vieram-me conclusos. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. A presente decisão trata de embargos de declaração opostos com fundamento no art. 1.022 do Código de Processo Civil, que prevê o cabimento desta medida para sanar omissões, contradições, obscuridades ou corrigir erro material. A embargante alega que houve omissão na decisão embargada, na medida em que o Juízo não considerou a tese 1.0 fixada pelo IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, que impõe efeito vinculante a todos os juízes e órgãos fracionários, conforme o art. 947, §3º, do CPC. Referida tese estabelece que pacientes com Transtorno do Espectro Autista têm direito à cobertura do tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde, incluindo a terapia com Acompanhante Terapêutico Escolar e Domiciliar, tratamento este a ser realizado por profissionais da área de saúde. Como constatado na decisão embargada, de fato, a tese 1.0 do IAC determina que a cobertura por planos de saúde para pacientes com autismo inclua terapias aplicadas em ambiente escolar e domiciliar, realizadas por profissionais da área de saúde. Entretanto, este magistrado possui o entendimento em consonância com a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, que, em julgamento realizado no corrente ano, decidiu que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com acompanhante terapêutico, desde que realizado em ambiente clínico (consultório, ambulatório ou hospitalar) e conduzido por profissionais de saúde[1]. Sendo assim, não há qualquer omissão a ser sanada na Decisão de ID 180992893. Todavia, após aprofundado estudo, e nos termos do art. 947, § 3º, do CPC, refluo no meu posicionamento anterior e me rendo ao acórdão proferido em incidente de assunção de competência, uma vez que este possui efeito vinculante. Sendo assim, a Decisão de ID 180992893 necessita ser modificada para adequação à tese vinculante e inclusão do do valor referente ao acompanhamento terapêutico na expedição do alvará.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0145667-77.2023.8.17.2001 AUTOR(A): M. H. D. O. B.
Ante o exposto, DEIXO DE ACOLHER os embargos de declaração opostos por M. H. D. O. B., modificando, no entanto, a Decisão de ID 180992893 para determinar a inclusão do valor referente ao Acompanhante Terapêutico no alvará já autorizado nos autos, em cumprimento à tese vinculante do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Intime-se. Cumpra-se. Recife, data da assinatura digital. Carlos Eugênio de Castro Montenegro Juiz de Direito " RECIFE, 14 de novembro de 2024. ADALBERTO DA SOLEDADE SILVA FILHO Diretoria Cível do 1º Grau
Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 180992893, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0145667-77.2023.8.17.2001 AUTOR(A): M. H. D. O. B.
Vistos, etc. Após a parte autora noticiar o descumprimento de tutela, foi promovido o bloqueio no ID174770366 de R$ 125.040,00 (cento e vinte e cinco mil e quarenta reais), referente ao tratamento multidisciplinar durante os próximos três meses na Clínica Desenvolver, conforme orçamento de ID 167836293. No ID 174250889, o réu afirma que a rede credenciada é apta ao tratamento da criança, tendo sido agendadas sessões, mas a parte autora nunca compareceu. Alega que não tem o dever de arcar com atendimento assistente terapêutico, nem hidroterapia e musicoterapia. Impugna o valor do tratamento na clínica particular. Requer prova pericial. Colaciona certificados dos profissionais conveniados. Petição da parte autora requerendo a expedição de alvará. Vieram-me conclusos. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Inicialmente, passo a analisar o pleito da parte ré acerca da obrigatoriedade do custeio do atendimento assistente terapêutico, da hidroterapia e musicoterapia. No julgamento do IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 deste E.TJPE, realizado em 26/07/2022, quanto ao assistente terapêutico, foi fixada a seguinte tese: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Ocorre que, em julgamento recente, realizado no corrente ano, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu de forma contrária. Neste sentido, invoco o precedente: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.(REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)(grifos nossos) Diante deste novo cenário, entendo que o pedido formulado pela parte ré deve ser acolhido, visto que este magistrado adota o mesmo entendimento do STJ. O plano de saúde deve cobrir o tratamento com acompanhante terapêutico, desde que realizado em ambiente clínico (consultório, ambulatório ou hospitalar) e conduzido por profissionais de saúde, nos moldes decididos pelo Tribunal da Cidadania. Já o acompanhamento terapêutico domiciliar e na escola, de fato, não se trata de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, por não se enquadrar no conceito de tratamento médico. Possui natureza preponderantemente pedagógica e educacional, a constituir dever da instituição de ensino e estando fora do âmbito da prestação de serviço da operadora de saúde. Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Cobertura assistencial Beneficiária diagnosticada com transtorno do espectro autista - Prescrição de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, acompanhamento terapêutico individual em sala de aula, equoterapia, hidroterapia, avaliação neuropsicológica e ortoptista -Insurgência da autora em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos -Recusa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS que é indevida. Abusividade, exceto em relação ao acompanhamento individual em sala de aula, de caráter eminentemente educacional, distanciando-se do contrato celebrado entreas partes. Súmula 102 do Egrégio TJSP Resolução Normativa ANS nº 539/2022Danos morais não comprovados - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1032091-15.2021.8.26.0577; Relator (a): Fernando Reverendo Vidal Akaoui; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/03/2023; Data de Registro: 17/03/2023) (grifos nossos) Assim, resta afastada a obrigatoriedade de custeio de acompanhamento terapêutico em âmbito domiciliar e escolar. Por outro lado, quanto à hidroterapia e musicoterapia, as teses fixadas pelo IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 garantem a cobertura obrigatória pelo plano de saúde: Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b)será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da AN nº 539/2022, que as regulamentou. Desse modo, verifico que o plano de saúde vem descumprindo a Decisão de ID 161070208. Além de não ter providenciado a marcação de todas as terapias, a carga horária das sessões que foram agendadas no ID 163972239 não obedece ao disposto em laudo médico. Por todo o exposto, autorizo a expedição de alvará, no montante de R$ 77.040,00 (setenta e sete mil e quarenta reais), conforme orçamento colacionado aos presentes autos para a conta informada no ID 167836293, referente a três meses de tratamento da criança na Clínica Desenvolver, sem o valor referente ao acompanhante terapêutico. Intime-se o plano réu para informar os dados bancários para expedição de alvará do valor bloqueado remanescente. Concedo 15 dias. Antes de decidir acerca da produção de prova pericial, entendo por bem intimar a parte autora para se manifestar acerca da contestação apresentada. Ainda, intimem-se as partes, na pessoa de seus advogados, para, manifestarem se há novas provas a produzir, especificando-as, bem como acerca do interesse em transigir. Em não havendo mais provas a serem produzidas, nem interesse na composição amigável no tocante ao objeto da lide, digam as partes sobre o julgamento antecipado da ação. Concedo quinze dias. Após o decurso do prazo, com ou sem manifestação, em observância ao artigo 178, II do Código de Processo Civil, remetam-se os autos ao Ministério Público para manifestação no prazo de 30 dias. Na sequência, voltem-me os autos conclusos. Cumpra-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Carlos Eugênio de Castro Montenegro Juiz de Direito" RECIFE, 10 de setembro de 2024. MOYSA MARIA DE SOUZA LEAO SALES Diretoria Cível do 1º Grau