Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 16ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 176799116, conforme segue transcrito abaixo: " Visto etc. MARCELO JOSE GONCALVES DE OLIVEIRA FILHO, devidamente qualificado nos autos, por meio de advogados legalmente habilitados, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, igualmente qualificada, na qual a parte autora pretende compelir a demandada em obrigação de fazer e o recebimento de indenização por danos morais. Aduz a parte autora, em apertada síntese, que é portador de CID-10 F33.2 (Quadro depressivo grave) associado a dependência de drogas CID-10 F19.2 – ID nº 36556223. Em continuidade, relata que o médico assistente prescreveu o tratamento de “estimulação magnética transcraniana”, porém, embora tenha procedido com o requerimento, a demandada não autorizou o tratamento. Pleiteia, em sede de tutela provisória de urgência, que a requerida seja compelida a autorizar/custear o referido tratamento. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela, bem como pela condenação da requerida em indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mesmo valor atribuído à causa. Em decisão de Id. nº 37588953, foi indeferida a tutela de urgência. A ré apresenta resposta na forma de contestação (id. 37618085), em sede da qual, alegou, preliminarmente, impugnação ao pedido de justiça gratuita. No mérito, alegou que o tratamento não está contemplado no contrato do segurado e na Lei nº 9.656/98 e na RN 428/2017, por ausência de comprovação científica. Suscitou, ainda a taxatividade do Rol da ANS ante o julgamento dos recursos EREsp 1886929 e ERsp 1889704. Ao final, requereu a improcedência da ação. Malote digital de id. 38364983, noticiando a Decisão em sede de Agravo de Instrumento NPU 0013897-86.2018.8.17.9000, nos seguintes termos: “Ante o exposto, com base no art. 300, do CPC/15, em sede de providência liminar,
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 16ª Vara Cível da Capital Processo nº 0051538-56.2018.8.17.2001 AUTOR(A): MARCELO JOSE GONCALVES DE OLIVEIRA FILHO DEFIRO a tutela de urgência pleiteada para determinar à Amil o custeio do tratamento, tudo de acordo com o laudo médico, sob pena de multa diária no importe de R$ 5.000,00, devendo o mandado de intimação ser cumprido em caráter de urgência”. Réplica na petição de Id. nº 42886791, reiterando os termos da peça atrial. Em Id.42913340, há despacho outorgando prazo para indicações de provas a produzir, ao que, sobre o tema, a parte autora não se manifestou na peça subsequente (Id. 45166238), e a ré, por sua vez, em Id.44496120, anunciou que não tem provas a produzir. Vieram-me os autos conclusos. É o que basta relatar. Passo a decidir. Conheço diretamente do pedido porque as provas dos autos já se encontram suficientes para o julgamento antecipado da lide, nos moldes do art. 355, inciso I do Código de Processo Civil. DA IMPUGNAÇÃO AO PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA Sobre a impugnação levantada, vislumbro que o Réu não trouxe aos autos prova de que a parte Autora possui condições financeiras para suportar o pagamento das custas processuais, de forma que, conclui-se com o dito jurídico "alegar e não provar é o mesmo que nada dizer". O ônus da prova dos fatos alegados é quem os alega, nos termos do art.373, I, do CPC. Ademais, as pessoas físicas ou naturais fazem jus ao benefício da gratuidade processual sem a necessidade de realizar qualquer espécie de prova (CPC, art. 99, § 3º). Quer dizer, basta a pessoa física declarar que carece de recursos para enfrentar a demanda judicial que essa alegação será suficiente para a concessão do benefício, tendo em vista que sua declaração goza de presunção de veracidade (CPC, art. 99, § 3º c/c art. 374, IV). Isso não impede que a parte contrária possa fazer a prova no sentido oposto, isto é, oferecendo impugnação instruída com os elementos hábeis ao convencimento do juiz da causa. Ressalto, que a concessão da gratuidade da justiça não é definitiva, uma vez que no curso do processo tal benefício pode ser revogado, como também não isenta o beneficiário da sucumbência, apenas suspende o pagamento, no caso da condenação - Art.98, § 3º. Dessa forma, indefiro o pedido formulado pelo Réu de indeferimento da gratuidade da justiça concedida a parte Autora. Passo a analisar o mérito. A questão posta nos autos, fundamentalmente, visa a determinar se, no caso concreto, resta configurada ilicitude na negativa do tratamento médico, perpetrada pela operadora de plano de saúde em custear internamento psiquiátrico e estimulação magnética transcraniana (EMT), em razão de quadro depressivo e dependência química. Cumpre destacar, inicialmente, que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Não obstante a não incidência do microssistema consumerista, a relação negocial deve observar os princípios gerais do direito privado, em especial a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual. Os documentos colacionados aos autos pelo demandante, em especial, o relatório exarado pelo médico Dr. Diego Alves (id nº 36556223), dão conta da enfermidade da parte autora e da necessidade de realização do tratamento de “estimulação magnética transcraniana”. Pois bem. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da Lei nº 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Ora, mesmo os contratos de plano de saúde novos ou adaptados não possuem cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS, RN nº 428, de 07/11/2007. No presente caso,
trata-se de pedido de tratamento que está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura mínima obrigatória pelos planos de referência, regulado hoje pela ANS, RN nº 428, de 07/11/2017. Este juízo, em algumas situações pontuais, vem afastando a taxatividade do Rol da ANS, utilizando-se das próprias premissas previstas nos julgados EREsp 1886929 e ERsp 1889704. Uma das exceções para a admissão da superação do rol é quando não há substituto terapêutico, contudo a excepcionalidade volta à regra geral quando o procedimento é excluído expressamente pela ANS. Nesse cenário, analisando o material produzido pelo Grupo Técnico do COSAÚDE (site da ANS[6]) para apreciação de propostas para as alterações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (REVISÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE - 2018 ATA DA 2 ª REUNIÃO), não foi aprovada a inserção da Estimulação Magnética Transcraniana ao referido Rol porque: “O Comitê concordou pela c) Encaminhamento: recomendação de não incorporação do procedimento “Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)” pois as evidências apresentadas na revisão sistemática demonstram que apesar de ser melhor que o placebo em termos de diminuição do escore de Ramilton, o resultado não atingiu o benefício esperado pelos autores. Quando comparada a ECT, teve um menor benefício. Adicionalmente, o mecanismo de ação ainda não está estabelecido”. Assim, havendo questionamentos sobre a eficácia do tratamento e estando ele fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tenho que o plano de saúde não deve ser compelido a custeá-lo. Apesar de ser devida a cobertura do tratamento psiquiátrico tradicional em favor do segurado, observo que, no especial caso em análise, o demandante pretende a cobertura de tratamento diferenciado, de alto custo, cuja eficácia não foi, sequer, cientificamente comprovada. Nesse ponto, urge registrar que o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em enunciado aprovado pela III Jornada de Direito da Saúde, realizada em 18.03.2019, recomenda aos magistrados e membros de outras carreiras a análise dos pareceres técnicos exarados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), in verbis: ENUNCIADO Nº 33 Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec para auxiliar a prolação de decisão ou a propositura da ação. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) Nesse compasso, reproduzo trecho da Nota Técnica nº 196, de 02 de outubro de 2017, que versa sobre a revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018, da qual consta, especificamente, quanto ao procedimento denominado Estimulação Magnética Transcraniana, não haver sido acolhida a sua inclusão no rol de cobertura obrigatória. A justificativa para tanto reside na circunstância de que se trata de tecnologia discutida no âmbito do COSAÚDE, não havendo, no momento, evidências robustas que demonstrem impacto em desfechos clínicos relevantes e corroborem a incorporação da tecnologia no Rol (vide: http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf, p.100). Colhe-se do aludido documento que o procedimento Estimulação Magnética Transcraniana teve encaminhamento favorável para serem incluídos no Rol pelo COSAÚDE, entretanto as referidas decisões não foram corroboradas após análise técnica desta Gerência Geral da ANS (vide: http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf). De acordo com as regras da experiência comum, tenho que o referido tipo de atendimento ultrapassa o escopo dos tratamentos tradicionais, ofertados pelos planos de saúde em geral a seus beneficiários. Ademais, com base no princípio da isonomia, não vislumbro motivo para autorizar à parte autora a cobertura de terapêutica diferenciada em detrimento do universo de beneficiários na mesma situação. Sobre a questão, colhe-se o seguinte julgado: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE E ERRO MATERIAL. AUTOR PORTADOR DE DEPRESSÃO GRAVE COM PENSAMENTO DE SUICÍDIO. TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). AUSENCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE OS PROCEDIMENTOS LISTADOS NA REFERÊNCIA BÁSICA DA ANS TENHAM SIDO ESGOTADOS. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO REJEITADO. DECISÃO UNÂNIME. - Recurso de embargos de declaração que possui estreita via de conhecimento, devidamente estabelecida nos incisos I, II, III do art. 1.022 do CPC, cingindo-se a ocorrência de omissão, contradição, obscuridade ou para corrigir erro material. - Inexistência de vícios no acórdão recorrido. Julgado que apreciou a demanda de modo suficiente, com o pronunciamento acerca de todas as questões relevantes. Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. - Anexado aos autos orçamento de uma clínica específica não credenciada (ALCA+) e laudo médico de apenas um profissional (Dr. Carlos Roberto Pessoa Filho), que é sócio da clínica, juntamente com Dr. Aldemiro de Medeiros Aquino Filho, sem que a parte tenha apresentado histórico de outros tratamentos ou laudo de outros profissionais, não restando demonstrado que os tratamentos já incorporados ao rol da ANS para a patologia do paciente tenham sido esgotados, a fim de que a terapia seja autorizada. - Em que pese o entendimento de possibilidade de cobertura de tratamento fora do rol da ANS (art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998), é imprescindível que, antes, exista a demonstração de que as terapias convencionais de cobertura mínima tenham sido esgotadas, o que não restou evidenciado no caso em tela. - Recurso rejeitado. Decisão Unânime. (TJPE - SEXTA CÂMARA CÍVEL - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0024744-56.2022.8.17.2001 - RELATOR: DES. MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA – Dj. 20/02/2024) - grifei. Além disso, é importante destacar que o laudo médico não é um título executivo extrajudicial, cabendo a análise do documento no caso concreto juntamente com as demais circunstâncias apresentadas. Ao considerar que se trata de pedido de custeio de procedimento fora do rol da ANS, caberia a parte apresentar, ainda com mais cautela, outros elementos de prova a indicar que todos os métodos tradicionais e já incorporados à lista da ANS para a enfermidade que é acometida já teriam sido utilizados e não existiria outra alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, inexistindo, por exemplo, consultas com profissional diverso do estabelecimento indicado a demonstrar os tratamentos pretéritos a que o beneficiário foi submetido. Assim, diante das constatações do caso concreto, entendo que não resta evidenciado que o paciente tenha sido submetido a outras alternativas de tratamento previstas no rol mínimo. Destarte, em que pese o entendimento de possibilidade de cobertura de tratamento fora do rol da ANS, é imprescindível que, antes, exista a demonstração de que as terapias convencionais de cobertura mínima tenham sido esgotadas, o que não restou evidenciado no caso em tela. Por fim, desponta, igualmente, a improcedência do pedido referente aos danos morais, já que a ré não praticou nenhum ato ilícito, já que a obrigação de fazer perseguida se descortina indevida. Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos e extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Na forma do art. 85, § 2º, do CPC, condeno a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade deferida. No caso de interposição de apelação, determino a intimação da apelada para responder no prazo legal de 15(quinze) dias úteis e posteriormente decorrido esse prazo com ou sem resposta, encaminhe-se o processo ao Egrégio Tribunal de Justiça e/ou no caso do trânsito em julgado da sentença, aguarde-se o decurso do prazo de 15(quinze) dias úteis para promoção do pedido de cumprimento de sentença ou o cumprimento espontâneo, arquive-se o processo, observando-se as formalidades legais. Alerto às partes que, ao opor-se a decisão deste juízo, atente às peculiaridades do feito e aos princípios processuais, pois a adoção de embargos de declaração com intuito protelatório poderá acarretar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §2º, do CPC. P.R.I. e com o trânsito em julgado e decorrido o prazo acima assinalado para ajuizamento do cumprimento da sentença, arquivem-se os autos, observando-se as formalidades legais. Recife, data da assinatura. Fernando Jorge Ribeiro Raposo Juiz de Direito" RECIFE, 7 de agosto de 2024. CARLOS DE LIMA RIBEIRO JUNIOR Diretoria Cível do 1º Grau