Procedimento Comum Cível 0147583-49.2023.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0147583-49.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 189821394, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA autor: Tese 2.0: As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde (grifos nossos). Por derradeiro, ressalta que possui rede credenciada para o tratamento. No ponto, cabe reter que o ônus da prova compete a ré, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois alegou fato modificativo/extintivo do direito autoral, chamando para si o encargo probatório, do qual não se desincumbiu, pois não juntou qualquer comprovação da existência de clínica ou profissionais habilitados na cidade de Recife- PE ou em qualquer outro local. Assim, compete à operadora de planos de saúde custear as 14 modalidades de terapias prescritas ao menor, nos moldes do último laudo médico de ID 160202391, atentando-se para o fato de que falta especificar o número de horas necessários para a Terapia ABA, na clínica, na escola e domicílio, assim como em quais ambientes atuará o Assistente Terapêutico, porquanto não se encontra claro no laudo existente (ID 160202391). Outro item a ser especificado se reporta a prescrição de Psicopedagogia com especialidade em Clínica e institucional com Teacch – Psicomotricidade Relacional, no qual restou apontado o total de 03 horas por semana, comportando, no ponto, ser esclarecido a quantidade de horas de psicopedagogica e de psicomotricidade relacional. Sendo assim, reputo, em sede de cognição exauriente, que a obrigação de fazer a ser imposta à Unimed Vale do Aço, consiste em fornecer o tratamento das 14 terapias, em rede não credenciada, com profissional indicado pelo consumidor, a sua livre escolha, ante a ausência de comprovação de prestador credenciado apto. Aqui há de se aplicar a tese 1.2 do IAC: Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Registre-se que o custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada, em decorrência da inexistência de profissionais devidamente habilitados vinculados à operadora de saúde, deve se dar de modo integral, em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça de Pernambuco: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO PARCIAL NÃO CABÍVEL. CIRURGIA DE "TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL". AUSENCIA DE MÉDICO CREDENCIADO PELA OPERADORA. CABÍVEL O REEEMBOLSO TOTAL. SENTENÇA QUE DEVE SER MANTIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM. R$ 3.000,00. MANUTENÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Não há que se falar em limitação da restituição dos honorários médicos ao disposto na tabela do contrato quando o procedimento só é realizado com médico não credenciado em virtude da inexistência de profissionais credenciados no plano para a realização do procedimento cirúrgico. 2. Recurso improvido. Decisão unânime. (TJ-PE - APL: 4832799 PE, Relator: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 31/10/2018, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/11/2018) Ademais, mutatis mutandis, ainda que aqui não seja caso de reembolso, mas de custeio direto ao prestador não credenciado, a tese 1.3 do IAC, pontua no seu item b que: “será integral o reembolso, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011”, que é a hipótese do caso vertente, em razão da inexistência de prestador da rede credenciada, comportando, portanto cobertura no valor integral do tratamento. No que toca aos profissionais de livre escolha, deverá a parte autora carrear aos autos a comprovação da graduação superior dos terapeutas, bem como as qualificações exigidas no laudo de ID 160202391, ou seja, cópias dos certificados/diplomas de graduação, e de certificações/especializações no método especificamente prescrito pelo médico assistente. Ademais, deverá juntar laudo médico especificando a quantidade de horas da Terapia ABA na clínica, escola e domicílio, bem como em quais locais deverá atuar o assistente terapêutico, além de ser esclarecido a quantidade de horas de psicopedagogica e de psicomotricidade relacional ( porquanto prescrita 3 horas no total, sem discriminar). No que toca ao pedido de dano moral, diante das circunstâncias do caso vertente, reputo a sua configuração. Isso porque o autor teve o tratamento interrompido, em decorrência do cancelamento do plano coletivo, ficando sem o devido atendimento multidisciplinar, o que configura, o dano extrapatrimonial. Neste sentido, caminha a jurisprudência: Rescisão unilateral imotivada de plano coletivo por adesão – Paciente em tratamento do Transtorno do Espectro Autista – Sentença que determinou a manutenção do plano até alta médica do beneficiário e condenou solidariamente operadora e administradora de benefícios no pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais – Irresignação das requeridas – Preliminar de ilegitimidade ativa rejeitada – Súmula 101 deste Eg. Tribunal – Mérito – Não acolhimento – Inteligência do Tema 1082 do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Aplicabilidade nos casos de beneficiários com TEA em tratamento multidisciplinar – Precedentes deste Egrégio Sodalício – Precedente do C. STJ anterior ao julgamento do Tema 1082 – Danos morais presentes e caracterizados – Desvio do tempo produtivo e interrupção do tratamento indevidos – Valor que se mostra proporcional, razoável e de acordo aqueles atribuídos em casos assemelhados – Sentença mantida – RECURSOS DESPROVIDOS. (TJ-SP - Apelação Cível: 1001020-58.2023.8.26.0404 Orlândia, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 19/02/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/02/2024) Plano de saúde. Contrato coletivo. Cancelamento unilateral pela operadora. Usuário em tratamento de transtorno do espectro autista. Impossibilidade de interrupção do atendimento. Cabimento da manutenção da cobertura até a alta médica. Tese firmada pelo STJ (Tema 1082). Dano moral configurado. Indenização devida. Legitimidade passiva da operadora reconhecida. Sentença mantida. Recurso impróvidos. (TJSP; Apelação Cível 1062670-85.2022.8.26.0002; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 13a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2023; Data de Registro: 29/08/2023) Suficientemente demonstrado o dano de índole moral, resta fixar o valor da indenização devida, o que faço levando em consideração a gravidade do fato em si, a extensão do dano sofrido, o tempo pelo qual os autores permaneceram em desgaste físico e emocional, nos termos do art. 944 do CC, razão por que arbitro a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Por derradeiro, há o pedido de condenação da ré a efetuar o pagamento das terapias realizadas pelo menor junto à Clínica Kids Care, no valor apontado de R$ 24.005,00, referente aos meses de setembro/2023 (R$ 7.130,00) e outubro/2023 (R$ 16.875,00). No ponto, cabe reter que tanto a Unimed Vale do Aço, quanto a administradora, não se insurgiram de forma específica quanto a tal pleito, nem no que tange ao documento intitulado de Termo de suspensão de Tratamento Intensivo Especializado emitido pela mencionada clínica, em data de 17/11/2023, carreado no ID 152515428, no qual informa que o tratamento teve início no dia 18/09/2023, após a Unimed Vale do Aço autorizar algumas terapias que constavam em documento médico, estando inadimplente com o serviço prestado nos meses de setembro/2023 e outubro/2023. Deste modo, ao não impugná-los de forma específica, e não se insurgir quanto ao pedido, se afigura devido o pagamento. Mas, para tanto, necessário que seja apresentado, na fase de liquidação de sentença, documento emitido pela Clínica Kids Care discriminando os serviços efetivamente prestados ao menor, nos meses de setembro e outubro/2023, a partir do dia 18/09/2023, com a indicação: dos dias, horários, profissionais que realizaram as terapias, quantidade de terapias, além da informação do valor individual de cada sessão e o valor total do tratamento multidisciplinar realizado. Por outro lado, registro que há pedido para que a parte ré comprove mensalmente, no bojo dos autos, o pagamento do tratamento multidisciplinar do autor. Acontece, porém, que tal pretensão não se credencia ao sucesso, pois caso não haja o pagamento de forma tempestiva e adequada, caberá a parte autora ingressar com o devido cumprimento de sentença, não se justificando a juntada dos comprovantes de pagamentos mensais. Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0147583-49.2023.8.17.2001 AUTOR(A): L. A. D. S. D. A. F. REPRESENTANTE: KARLA JAMILLE ALVES DA SILVA Vistos, etc. Trata-se de Ação de restabelecimento de vínculo contratual c/c obrigação de fazer e pedido de tutela de urgência com danos morais ajuizada por L. A. D. S. D. A. F., neste ato representado por sua genitora KARLA JAMILLE ALVES DA SILVA (ID 152515422), e através de advogada constituída (ID 152515420), em face da UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS, todos qualificados nos autos. Declarou a inicial que o autor é beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão da primeira demandada (ID 152515424), contratado por intermédio da segunda ré, estando adimplente com as suas mensalidades (ID 152515425) e, em face de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID10: F84.0/CID11: 6A02), foi prescrito acompanhamento com equipe multidisciplinar, conforme laudos de IDs 152515426 (01/04/2022) e 152515427 (03/08/2023). Informou que, incialmente, a operadora de planos de saúde demandada havia autorizado o tratamento na Clínica CEFOPE. Todavia, uma vez que este prestador não possui profissionais devidamente certificados e qualificados nos métodos prescritos, a mãe do autor solicitou que ele fosse direcionado para outro prestador apto, ao que o plano demandado autorizou parte do tratamento na clínica KIDS CARE, não credenciada, como se verifica no e-mail de ID 152515430. Afirmou que, além de ter autorizado as terapias em descompasso com o laudo médico, uma vez que autorizou apenas 1 sessão para algumas terapias, a ré não efetuou o pagamento referente ao atendimento do autor nos meses de setembro e outubro/2023, razão pela qual a Clínica KIDS CARE emitiu Carta de Suspensão de Tratamento (ID 152515428). Ademais, noticiou ter recebido, em 20/10/2023, carta da Unimed Vale do Aço informando que o plano do autor seria cancelado, de forma unilateral, em 20/11/2023 (ID 152515429). Dado ao narrado, a parte autora propôs a presente demanda. Pugnou pela antecipação de tutela para compelir a parte ré a: 1) não cancelar o plano de saúde do demandante, autorizando a sua permanência junto ao plano nos mesmos valores e mesmas condições contratadas, ou que tenha o autor o direito de migrar para uma modalidade de plano individual junto à operadora ré, mantendo o envio mensal dos boletos para pagamento, sem que haja interrupção do tratamento, em conformidade com o Tema 1082 STJ e art. 1º da Resolução CONSU nº 19/1999; 2) custear integralmente o tratamento multidisciplinar, nos exatos termos do laudo médico, diretamente ao prestador não credenciado “Espaço integrar, local em que o autor já realiza os seus atendimentos”, por não possuir a demandada, rede credenciada capaz de realizar o tratamento requisitado em laudo médico. No mérito, além da confirmação da tutela, requereu: 1) a intimação da ré para quitar o débito existente junto à Clínica KIDS CARE, no importe de R$ 24.005,00, sob pena de bloqueio online via SISBAJUD; 2) que a demandada seja obrigada a comprovar mensalmente nos autos o cumprimento da obrigação de fazer, o pagamento do tratamento do autor, sob pena de multa diária em caso de descumprimento da ordem judicial; e 3) a condenação da ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Atribuiu à causa o valor de R$ 34.005,00, pleiteando a gratuidade da justiça. No mais, informou desinteresse na realização de audiência preliminar. Decisão inaugural (ID 153258469) deferiu a gratuidade judiciária e determinou que a parte autora, em emenda à inicial, prestasse esclarecimentos às seguintes controvérsias: 1) se o autor estava fazendo o tratamento quando da distribuição da ação (21/11/2023); 2) caso positivo, qual a clínica que estava prestando o atendimento ao menor – Espaço INTEGRAR (apontado nos pedidos iniciais) ou Clínica KIDS CARE; 3) o tratamento do menor foi interrompido em 21/11/2023 ?; 4) a vigência do contrato foi encerrada em 21/11/2023 ?; 5) foi ofertada a contratação de outro plano (coletivo ou individual) com o aproveitamento do tempo de permanência no contrato anterior; 6) em que consiste o processo nº 0908589-45.2023.8.17.0001, no qual se lastreia a rescisão contratual, conforme informado na comunicação de ID 152515429, devendo juntar cópia da decisão; e 7) no que tange ao laudo médico de ID 152515427, a quantidade de horas por semana de Terapia Aquática e de Equoterapia, devendo acostar o laudo explicando este tópico. Devidamente intimada (ID 155233957), em atenção à decisão inicial, o autor apresentou emenda à inicial (ID 160202388). De início, reiterou o pedido de tutela antecipada formulado na exordial. Ademais, esclareceu que: 1) quando foi distribuída à ação (21/11/2023) o autor não estava mais realizando o tratamento multidisciplinar, pois o seu plano só ficou ativo até o dia 20/11/2023; 2) o tratamento do demandante era realizado na Clínica Kids Care – Instituto de Desenvolvimento Infantil; 3) não foi ofertada contratação de outro plano de saúde; 4) o processo nº 0908589-45.2023.8.17.0001 foi proposto pela ABRACIM (Associação Brasileira Civil e Militar de Seguridade Social) e pela ANE (Associação Nacional dos Estudantes) contra a Unimed Vale do Aço Cooperativa de Trabalho Médico, sendo o objeto da lide “o não cancelamento dos contratos de seus segurados e continuidade da prestação dos serviços de atendimento médico-hospitalar”, informando que o juízo de piso negou o pedido de tutela antecipada (ID 160202389), sendo este deferido em sede recursal (ID 160202390); e 5) informou que o menor necessita de 1 sessão por semana de Terapia Aquática e 1 sessão por semana de Equoterapia, juntando laudo médico atualizado (ID 160202391). Decisão interlocutória de ID 163881764: (i) recebe a emenda à inicial; (ii) determina a intimação das rés, através de carta com aviso de recebimento, enviadas para os endereços apontados na inicial, para, no prazo de 5 (cinco) dias, falar sobre pedido de tutela antecipada formulado pelo autor; (iii) ordena a citação das rés para ofertarem contestação no prazo legal. A UNIMED Vale do Aço apresenta manifestação (ID 170453440) impugnando o pedido de tutela de urgência formulado, pontuando que o encerramento do contrato de plano de saúde coletivo respeitou os requisitos legais estabelecidos na legislação de saúde suplementar, de acordo com os termos do contrato celebrado com a ré e a Master Health Administradora de Benefícios, com a prévia comunicação, após o decurso do prazo de 12 meses de vigência do pacto. Ademais, pontuou que o TEA não é considerado uma condição que coloque em risco a vida ou a saúde física de maneira imediata, e na ausência de perigo de dano iminente, não há fundamentos sólidos para conceder medida urgente, pugnando, ao término, pelo indeferimento da tutela. Em seguida a Unimed Vale do Aço oferta contestação (ID 171863771), suscitando duas preliminares: (1) perda superveniente do objeto da causa, sob a alegação de que se trata de contrato coletivo por adesão, tendo sido firmado entre a Unimed e a ABRACIM, atual Master Health, de modo que não tem qualquer tipo de relação com o beneficiário autor, somando-se ao fato de que após a rescisão contratual entre as duas partes contratantes, houve a perda do objeto da demanda; (2) ilegitimidade passiva da Unimed Vale do Aço, ante a rescisão do contrato com a ABRACIM, atual Master Health, já que a vigência seria de 12 meses, sem que tenha havido prorrogação por meio de aditivo contratual, cabendo a administradora, dentro do prazo de 60 dias, providenciar a migração do plano do autora para outra operadora. Para além disso, pontua que existe a ação sob nº 0908589-45.2023.8.19.0001, em curso na 36ª Vara cível do Rio de Janeiro, que trata da legalidade da rescisão contratual entre a ABRACIM e a Unimed Vale do Aço, no qual restou deferida tutela em sede de Agravo de Instrumento e cuja decisão final terá impacto direto na presente lide, requerendo, assim, a suspensão do feito, com esteio no art. 313, V, alínea a, do CPC, em razão de depender da declaração de existência ou de inexistência de relação jurídica que constitua o objeto principal de outro processo pendente, pois é inviável considerar a rescisão do contrato objeto desta ação como ilegal se essa questão fática e jurídica está sendo discutida em outro processo, com um pedido específico sobre essa questão de mérito: a legalidade ou não. No mérito aduz, em síntese, o seguinte: (i) a parte autora foi previamente informada em data de 20/10/2023 que seu contrato seria rescindido no dia 21/11/2023, ou seja, com antecedência de 30 dias, restando atendido o disposto no art. 19.3 das condições gerais do contrato; (ii) é possível o direito de rescisão imotivada do contrato de plano coletivo por adesão, desde que exista previsão acerca da rescisão, mediante aviso prévio (cláusula 19.3); contratação vigente há mais de 1 ano (cláusula 18.1 – início da vigência 01/05/2022) e o beneficiário do plano tenha sido formalmente notificado acerca do desfazimento do contrato, com antecedência ( documento de ID 152515429); (iii) o TEA é reconhecido como uma deficiência e não como uma doença grave, exigindo suporte contínuo ao longo da vida do indivíduo afetado, de modo que é questionável impor à operadora a obrigação de manter o contrato por tempo indeterminado em casos de TEA, não se alinhando tal interpretação com o entendimento pacificado no Tema 1082 do STJ, que deve custear apenas o tratamento de pacientes graves; (iv) nos termos da cláusula 18.1 a renovação contratual depende de prévia e expressa anuência das partes, via aditivo contratual, o que não se verificou no caso em apreço; (v) assim, apenas no caso de ter sido renovada a relação contratual que necessitaria, para seu encerramento, de prévia notificação, com antecedência de 60 dias (cláusula 19.3), e neste contexto, para o prazo mínimo de vigência, - 1 ano – não há necessidade da notificação antecedente; (vi) a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, imotivadamente, após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte (AgInt no Resp. 1.917.843/DF – 29/06/2021 e AgInt no AResp 1.108.764/SP, 13/3/2018); (vii) houve o atendimento aos requisitos legais, não havendo que se falar em abusividade ou ilegalidade da rescisão, estando a ré impossibilitada de manter ativo o plano de saúde do autor pois este não existe e, em segundo lugar, não possui planos de saúde individuais com cobertura nacional, só comercializando tal plano com cobertura apenas na abrangência do Vale do Aço (Minas Gerais), que não atenderá a autora, que reside em Pernambuco; (viii) o fornecimento dos tratamentos prescritos ao menor autor a serem realizados em métodos específicos não merecem acolhida, pois não possuem cobertura contratual no Rol da ANS; (ix) a operadora não está obrigada a custear o tratamento através de clínica/profissional fora da rede credenciada, desde que possua os profissionais aptos dentre os prestadores, não se configurando o caso vertente em urgência ou emergência; (x) o demandante apresentou laudo datado de 01/04/2022, ou seja, com mais de dois anos da última avaliação, quando é necessário que passe por novas consultas para determinar o tratamento mais adequado; (xi) ausência de amparo científico dos métodos indicados, além da inexistência de superioridade do tratamento prescrito em relação aos convencionais, pois nos moldes da nova Lei 14.454/2022, figura como requisito para cobertura fora do rol, que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, pontuando que não há comprovação científica da superioridade da Terapia ABA sobre as demais; (xii) em que pese a previsibilidade para o fornecimento de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, na forma convencional, os métodos requeridos, carecem de previsão no citado rol, bem como embasamento científico, não estando a operadora obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método; (xiii) não há prova nos autos de que a Unimed Vale do Aço tenha praticado ato que possa ser caracterizado como ilícito ou que tenha agido com negligência ou imprudência, já que sua conduta foi norteada pelas normas legais e contratuais previstas, não comportando qualquer condenação a título de indenização, inclusive de cunho moral. Postula, ao final, pelo acolhimento da ilegitimidade passiva da ré, com extinção do feito, além da perda superveniente do objeto, e, acaso ultrapassadas, que o ônus da prova seja atribuído ao autor, além da improcedência dos pedidos atriais, com a condenação do demandante nos consectários sucumbenciais. A Master Health Administradora de Benefícios Ltda. apresenta defesa (ID 172563759), suscitando, de início, preliminar de ilegitimidade passiva, na medida em que o pleito autoral de restabelecimento ou não cancelamento do contrato de plano de saúde coletivo por adesão só pode ser atribuído à operadora de saúde, única responsável pelo cancelamento unilateral e imotivado, que está sendo combatido judicialmente pela associação de classe e pela administradora, além do que a Master Health não é operadora de saúde, não possuindo ingerência em questões assistenciais, como autorizações de atendimentos e coberturas de procedimentos. No mérito argumenta, em suma: (i) a parte autora teve ciência do cancelamento unilateral efetuado pela Unimed Vale do Aço e do empenho da Associação para salvaguardar os direitos de sua carteira de beneficiários, tendo agido a ré de forma lícita com seus beneficiários; (ii) a administradora não teve qualquer tipo de ingerência na atitude promovida pela operadora, que efetuou o cancelamento de modo unilateral, sem notificar previamente os beneficiários/associados e sem ofertar plano individual ou familiar a cada consumidor e não propiciando condições para a portabilidade; (iii) a Unimed Vale do Aço mantém cancelada a matrícula do contrato coletivo por adesão e cria matrícula de contrato individual, inclusive realizando cobrança diretamente aos beneficiários; (iv) por força da liminar deferida no processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001, a operadora de saúde foi compelida a reativar o contrato de prestação de serviços, ação ajuizada também pela administradora; (v) não há atitude ilícita nas ações da administradora, que prestou os esclarecimentos e suporte, além de ter impetrado a ação judicial, para manutenção do contrato coletivo; (vi) a administradora não possui obrigação assistencial de fornecimento de serviço de atendimento, sendo parte ilegítima no que tange ao tratamento multidisciplinar requerido; (vii) não praticou nenhum ato ilícito que pudesse ensejar um dano, pois o cancelamento foi realizado de forma unilateral pela operadora, sem a concordância da administradora, fugindo da sua ingerência os desdobramentos, assim como a responsabilidade pela questão assistencial. Requer, ao término, o acolhimento da prefacial de ilegitimidade passiva e a improcedência dos pedidos autorais com relação à contestante, já que não possui poderes para evitar a problemática narrada na inicial, não cometendo ato ilícito. O Ministério Público apresenta manifestação (ID 176099433) a fim de que seja decidido sobre a inversão do ônus da prova; determinada a intimação da parte autora para réplica e de ambas as partes para dizerem se possuem interesse na dilação probatória e, por fim, que antes da prolação da sentença, seja dada nova vista, para apresentação do parecer de mérito. Réplica apresentada no ID 176980961, requerendo o julgamento antecipado da lide, por não haver necessidade de produção de novas provas. A Unimed Vale do Aço, por seu turno, informa que está de acordo com o julgamento antecipado da lide, com fulcro no art. 355 do CPC, por não desejar a produção de nenhuma outra prova, todavia, requer a suspensão do feito, ante a existência da ação em curso na 36ª Vara Cível do Rio de Janeiro, processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001, que trata da legalidade da rescisão contratual entre a ABRACIM e a Unimed Vale do Aço. A Master Health, em que pese intimada, não se manifestou quanto a produção de outras provas (certidão de ID 177673734). Decisão interlocutória de ID 182493645: (i) concede parcialmente o pedido de tutela antecipada para determinar que a ré autorize e custeie, integralmente, através de pagamento direto ao prestador não credenciado, o tratamento consiste em: (1) terapia ABA, com toda a equipe clínica multidisciplinar de forma integrada e supervisionada por um BCBA, com acompanhante terapêutico escolar, domiciliar e clínico; (2) Supervisor ABA BCBA; (3) Fonoaudiologia com PROMPT E PECS- 03 horas por semana; (4) Psicologia com especialidade em Terapica Cognitivo Comportamental – 2 horas por semana; (5) Psicopedagogia com especialidade em Clínica e institucional com Teacch – Psicomotricidade Relacional – 03 horas por semana: (6) Psicomotricidade funcional – 2 horas por semana; (7) Terapia Ocupacional com Abordagem em AVDs – 2 horas por semana; (8) Terapia ocupacional com abordagem e especialização em Integração Sensorial – 2 horas por semana; (9) Fisioterapia motora com Bobath – 2 horas por semana; (10) Pediasuit/Fisioterpia Pediasuit – 2 horas por semana; (11) Terapia alimentar através de nutricionista – 1hora por semana; (12) Musicoterapia- 1 hora por semana; (13) terapia aquática (1 hora por semana); (14) equoterapia – 1 hora por semana; (ii) determina a intimação das partes – autora e rés – para informarem se já foi proferida sentença no processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001, em trâmite perante a 36ª Vara Cível do Rio de Janeiro, e, em caso de não ter sido sentenciado, informar a fase processual e acostar cópia da última decisão/despacho, assinalando prazo de 15 dias para tanto; (iii) após o decurso de tal prazo, intimar o Ministério Público para se manifestar, inclusive no que diz respeito ao pedido de suspensão do feito em decorrência da outra ação, em tramitação no Rio de Janeiro. A Unimed Vale do Aço Cooperativa de Trabalho Médico atravessa petição (ID 184970354) informando que o processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001 se encontra na fase de produção de provas, sem julgamento, com necessidade de suspensão do presente feito. No mais, pugna pela produção de prova pericial para verificar a real necessidade de 22 horas de terapias prescritas, a fim de garantir que o tratamento seja adequado às necessidades da criança. Em sucessivo, informa a interposição do Agravo de Instrumento nº 0051140-54.2024.8.17.9000 em face da decisão que concedeu a tutela antecipada. Certidão de ID 182493645 certifica que a parte autora não se manifestou com relação a determinação constante na decisão de ID182493645, no que tange a atual situação do processo que tramita no Rio de Janeiro e laudo médico para informar a quantidade de horas da Terapia ABA na clínica, escola e domicílio e em quais locais deverá atuar o assistente terapêutico, além de esclarecer a quantidade de horas de psicopedagogia e psicomotricidade relacional. Parecer do Ministério Público pela procedência da ação, com a confirmação da tutela de urgência, para que as rés sejam compelidas a arcar com o tratamento do menor autor, assim como sejam condenadas ao pagamento de danos morais (ID 188409601). Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar. Passo a analisar e decidir. À saída, observa-se que a operadora de plano de saúde demandada realizou pedido de produção prova pericial, objetivado a avaliação da carga horária prescrita de 22 horas semanais de terapias. No ponto, cabe reter que a jurisprudência pátria já tem se posicionado que nos casos de expressa indicação médica, a produção de prova pericial só se mostra imprescindível quando haja indícios de prática de fraude ou tenham sido levantadas dúvidas consistentes acerca da credibilidade da prescrição. Em não sendo o caso dessas situações, a indicação do médico assistente deve prevalecer. Neste sentido segue jurisprudência pátria: APELAÇÃO – PLANO DE SÁUDE – Pretensão de custeio de cirurgia reparatória pós-bariátrica – Recusa da operadora ao argumento de que os procedimentos não constam do rol de cobertura da ANS e têm natureza eminentemente estética – Alegação de cerceamento de defesa em virtude do julgamento antecipado da lide – Presente a indicação médica, é indispensável a perícia – Ausentes indícios de prática de fraude ou dúvidas consistentes acerca da higidez da prescrição medica – Cerceamento de defesa não configurado – Abusividade da negativa – Doença com cobertura contratual – Inteligência das súmulas nº 96 e 102, deste E. TJSP – Cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, com indicação médica, de caráter nitidamente reparador e não estético – Súmula nº 97, TJSP – Reconhecida a obrigação de custeio – Sentença de procedência mantida, com observação no tocante ao critério para fixação dos honorários advocatícios – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP, Apelação 1135482-35.2016.01000, Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 38ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/04/2018; Data de Registro: 19/04/2018).” Não se visualiza motivo para determinação da prova pericial ou avaliação do usuário/autor por perito, posto que há nos autos relatório médico (laudo de ID 160202391) apontando a enfermidade do autor – Autismo Infantil – CID 10: F 84.0, CID 11 6ª02 – apresentando déficit nas relações sociais, estereotipais, hiperfoco, atraso da fala, seletividade alimentar, baixo liminar de frustração e que, diante destas limitações, necessita ser submetido de forma urgente a tratamento multiprofissional com profissionais especializados, por tempo indeterminado. Pontue-se, ainda, que no IAC nº 8, restou assentado que “o médico assistente é quem tem competência para determinar quais são as terapias necessárias ao tratamento do seu paciente, bem como a periodicidade com que estas devem ser realizadas”, de modo que com a edição pela ANS da Resolução Normativa nº 539/2022, em vigor a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha o Transtorno do espectro autista. Conclui-se, assim, que é prerrogativa do médico assistente, quanto à direção do tratamento, estando o laudo bem fundamentado, com detalhamento do quadro do autor e a justificativa para adoção do procedimento terapêutico, de forma que não há como prosperar o pedido de prova apresentado pela Unimed Vale do Aço, que resta indeferido. Neste ser assim, o feito se apresenta suficientemente instruído e comporta julgamento antecipado, nos moldes do art. 355, inciso I, do CPC/2015, por não haver necessidade de dilação probatória. De início, comporta registrar que com relação ao pedido de não cancelamento do plano de saúde do autor, existe outro feito em tramitação, perante a 36ª Vara Cível do Rio de Janeiro, sob nº 0908589-45.2023.8.19.0001, no qual houve a concessão da tutela antecipada, no seio do Agravo de Instrumento nº 0083672-95.2023.8.19.0000, aviado pela ABRACIM e pela ANE, para que a Unimed Vale do Aço se abstenha de cancelar os contratos e a prestação dos serviços de atendimento médico-hospitalar, a fim de que a cobertura de todos os procedimentos necessários à preservação e manutenção da saúde e da vida dos associados sejam mantidas até a decisão de mérito (ID 1602023900). Assim, em razão de tal decisão judicial o plano de saúde coletivo por adesão do qual faz parte o autor se encontra ativo. Acontece, porém, que independentemente do que restar decidido naqueles autos, com relação a legalidade ou não da rescisão unilateral imotivada realizada pela operadora de saúde Unimed Vale do Aço, a situação do autor merece tratamento diferenciado, com esteio no Tema 1082 do STJ. Passo a explicar. No caso vertente, o cerne da questão posta em pretório centra-se em analisar se a parte autora, menor portador de TEA, submetido a tratamento multidisciplinar, vinculado a plano de saúde coletivo por adesão, que foi rescindido unilateralmente e de forma imotivada pela operadora Unimed Vale do Aço, faz jus a ser mantido no plano de saúde, com a devida cobertura, com esteio no precedente vinculante do STJ, Tema 1082. Não se nega a possibilidade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde de natureza coletiva, mediante aviso prévio, uma vez que o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/98, que impede a denúncia unilateral do contrato de plano de saúde, aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares. Na verdade, o STJ orienta-se no sentido de que é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, imotivadamente, após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia comunicação da outra parte, assim como dos usuários beneficiários. Contudo, ainda que se considere lícita a resilição unilateral de contratos de plano de saúde coletivos, tal providência não pode ser adotada durante o período em que o beneficiário esteja em tratamento médico necessário à garantia de sua sobrevivência e/ou incolumidade física. É o caso dos autos, em que o autor se encontrava submetido a tratamento de transtorno do espectro autista quando houve a comunicação do cancelamento do plano. Neste contexto, não há impedimento para prosseguimento deste feito, independentemente do resultado que vier a ser proferido no bojo do processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001, perante a 36ª Vara Cível do Rio de Janeiro, pois a situação do autor é particularizada. Em sendo assim, não se justifica a suspensão do presente feito, já que não há possibilidade de decisões contraditórias, por força da particular situação do autor, não necessitando aguardar o julgamento final daquela demanda. Deste modo, em sendo possível o prosseguimento do feito, passa-se a apreciar as preliminares suscitadas pelas partes rés. Pontue-se que a decisão de ID 182493645 já afastou a prefacial de ilegitimidade passiva da Unimed Vale do Aço, ao argumento de se tratar da operadora contratada para prestação do serviço por meio de contrato coletivo de adesão. Neste aspecto, cumpre acrescentar que ela participa da cadeia de fornecedores do plano de saúde, de modo que tanto a operadora, quanto a administradora têm legitimidade passiva para a ação em que se demanda a reativação e manutenção de cobertura, de modo que responde solidariamente pelos atos próprios e de sua parceira contratual diante do consumidor. Enfim, trata-se de evidente relação de consumo entre as partes, devendo-se aplicar as disposições do Código de Defesa do Consumidor que, em seu art. 7º, parágrafo único, "estabeleceu o princípio da solidariedade legal para responsabilidade pela reparação dos danos causados ao consumidor. A norma estipulou expressamente a responsabilidade solidária, em conformidade com a lei substantiva pátria, deixando firmada a obrigação de todos os partícipes pelos danos causados, nos moldes também do Código Civil (...). Isso significa que o consumidor pode escolher a quem acionar: um ou todos. Como a solidariedade obriga a todos os responsáveis simultaneamente, todos respondem pelo total dos danos causados" (RIZATTO NUNES,"Comentários ao Código de Defesa do Consumidor", 3a ed., Saraiva, São Paulo, 2007, p. 159, item 4) Neste sentido, segue o seguinte julgado: Plano de saúde. Contrato coletivo. Cancelamento unilateral pela operadora. Usuário em tratamento de transtorno do espectro autista. Impossibilidade de interrupção do atendimento. Cabimento da manutenção da cobertura até a alta médica. Tese firmada pelo STJ (Tema 1082). Dano moral configurado. Indenização devida. Legitimidade passiva da operadora reconhecida. Sentença mantida. Recurso improvidos. (TJ-SP - AC: 10626708520228260002 São Paulo, Data de Julgamento: 29/08/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/08/2023) A prefacial de ilegitimidade passiva invocada pela Administradora Master Healty, também não merece prosperar. Isso porque, repise-se, as demandadas atuam em conjunto na cadeia de consumo, respondendo solidariamente pelos danos provocados à parte autora, nos termos do parágrafo único, do art. 7º CDC. Em resumo, compondo tanto a operadora como a administradora do plano de saúde a cadeia de fornecimento são partes legítimas para figurar no polo passivo de demandas como a que ora se evidencia. A este respeito, conferir o seguinte julgado: Ementa: PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA E DA ADMINISTRADORA. CADEIA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CANCELAMENTO DURANTE TRATAMENTO DE CÂNCER. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO ATENDIMENTO. REQUISITOS DA TUTELA ANTECIPADA PRESENTES. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/STJ). 2. Configurada a relação de consumo e constatado o vício do serviço, possível que a operadora de plano de saúde responda solidariamente pelos atos da administradora (art. 7º, parágrafo único, do CDC), e vice versa, porquanto evidenciado que ambos agentes compõem uma cadeia de prestação de serviços, tendo como destinatário final o participante, consumidor, e por fornecedores ambas as empresas (administradora e operadora) que figuram no polo passivo. 2.1. Em função da responsabilidade solidária, fica a critério do consumidor escolher os fornecedores que integrarão o polo passivo da demanda, podendo exercitar sua pretensão contra a administradora e a operadora, ambas, como no caso em comento, ou somente contra uma destas. 3. Portanto, compondo tanto a operadora como a administradora do plano de saúde a cadeia de fornecimento são partes legítimas para figurar no pólo passivo de demandas como a que ora se evidencia. Precedentes do TJDFT. Preliminar que se apresenta como matéria única da irresignação recursal e com o mérito se confunde. Apelo desprovido. 3.1. A administradora e a operadora do plano de saúde têm legitimidade passiva para a ação em que se demanda a manutenção de cobertura. (Acórdão n.1001052, 20160110366889APC, Relator: VERA ANDRIGHI 6ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/03/2017, Publicado no DJE: 14/03/2017. Pág.: 393/416). 4.(...) 7. Agravo de instrumento CONHECIDO E IMPROVIDO. Decisão mantida. (TJ-DF 0703435-32.2024.8.07.0000 1845895, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 10/04/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 25/04/2024). Ademais, comporta registrar que a legitimidade passiva da administradora também é extensiva aos demais pedidos, ou seja, de fornecimento da cobertura contratual, dos danos morais e de pagamento do valor em aberto junto à Clínica Kids Care. Neste sentido, segue a jurisprudência: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2. A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. ADMINISTRADORA. AFASTADA. MÉRITO. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. MUSICOTERAPIA. EQUOTERAPIA. ROL TAXATIVO. DISTINGUISHING. RESOLUÇÃO NORMATIVA. VIGENTE À ÉPOCA. NÃO PREVISÃO. INTERPRETAÇÃO LEGISLATIVA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. NECESSIDADE NÃO COMPROVADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. LEGÍTIMA. REEMBOLSO. LIMITE CONTRATUAL. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO AUTOR E DO MP NÃO PROVIDOS. APELO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO PARCIALMENTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Administradora de benefício do plano de saúde alega ilegitimidade passiva por não ter responsabilidade pela negativa de cobertura. O processo civil adota a teoria da asserção pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial. Além disso, tratando-se de relação de consumo, todos os fornecedores são responsáveis solidários. Afastada a preliminar. 3. A Lei nº 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, § 4º). 3.1. (....) Preliminar de ilegitimidade rejeitada. Recursos do autor e do MP não providos. Apelo do plano de saúde parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. (TJ-DF 07088667120208070005 1682292, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Data de Julgamento: 22/03/2023, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 04/04/2023) Neste contexto, impõe-se a rejeição das preliminares de ilegitimidade passiva. Também não se credencia ao sucesso a prefacial de perda do objeto, em razão de o contrato coletivo já ter sido rescindido, sem vinculação mais entre as partes. No ponto, cabe reter que o contrato está ativo, por força de decisão liminar proferida pelo TJRJ no bojo do AI 0083672-95.2023.8.19.0000, tendo por processo originário o feito nº 0908589-45.2023.8.19.0001. Ademais, ainda que tivesse sido rescindido, comportaria ser requerido pelo autor a sua reativação e manutenção, com esteio na fundamentação invocada na presente lide, que é o Tema 1082 do STJ, como efetivamente está sendo feito. Neste contexto, há interesse de agir, não havendo que se falar em perda do objeto. Superadas as prefaciais, passa-se a analisar os pedidos meritórios. Pois bem. Por oportuno, cumpre destacar que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual, ressaltando-se que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde da contratante. O contrato de seguro saúde é avença de trato sucessivo de longa duração, com a peculiaridade, como anota a boa doutrina, de transformar o consumidor em cliente cativo, dependente, de modo que seu afastamento representa, na prática, prejuízo de monta. A convivência por longo período, aliada as desvantagens que o mercado impõe àquele que se desvencilha de um contrato de seguro saúde para, ainda que por opção, filiar-se a outro, cria, por assim dizer, para o consumidor uma dependência com o fornecedor. Na hipótese dos autos, a parte autora informa que antes do cancelamento unilateral do plano se encontrava em curso tratamento médico multidisciplinar indispensável ao seu desenvolvimento, o qual deve ser realizado de forma contínua e por tempo indeterminado, conforme expressamente consignado no laudos médicos acostados nos ID 152515427 e 160202391, ao que se depreende que a criança permanecia em tratamento, o que não foi impugnado pela parte ré. Nesse passo, observado que o objetivo do contrato de plano de saúde visa a recuperação/preservação da saúde do beneficiário, tem-se como abusiva a conduta da parte ré ao prejudicar o tratamento a que vinha sendo submetido. O E. Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento, em julgamento de recursos repetitivos, no sentido de que “ A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida” ( STJ, 2ª Seção, REsp. 1.842.751/RS e 1.846.123-SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. em 22/6/2022, DJe de 1/8/2022 – Tema 1082). No ponto, cabe transcrever a ementa da tal julgado: RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida." 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física - também alcança os pactos coletivos. 3. Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica dos artigos 8º, § 3º, alínea "b", e 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021, que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013. 4. A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 5. Caso concreto: (i) o pai do menor aderiu, em 7.2.2014, ao seguro-saúde coletivo empresarial oferecido pela ré, do qual a sua empregadora era estipulante; (ii) no referido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12 meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou carta de rescisão ao estipulante, indicando o cancelamento da apólice em 16.12.2016; (iv) desde 10.11.2016, foi constatado que o menor - à época, recém-nascido - é portador de cardiopatia congênita, além de sequelas provenientes de infecção urinária causada por superbactéria, o que reclama o acompanhamento contínuo de cardiologista e de nefrologista a fim de garantir a sua sobrevivência; (v) em razão do cancelamento unilateral da apólice coletiva, o menor e o seu genitor - dependente e titular - ajuizaram a presente demanda, em 15.12.2016, postulando a manutenção do seguro-saúde enquanto perdurar a necessidade do referido acompanhamento médico e respectivo tratamento de saúde; (vi) em 15.12.2016, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pela magistrada de piso determinando que a ré custeasse o tratamento médico e hospitalar do menor (fls. 26-27), o que ensejou a reativação do plano de saúde em 19.12.2016; e (vii) a sentença - mantida pelo Tribunal de origem - condenou a ré a revogar o cancelamento da apólice objeto da lide, restabelecendo, assim, o seguro-saúde e as obrigações pactuadas. 6. Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual para se determinar que, observada a manutenção da cobertura financeira dos tratamentos médicos do usuário dependente que se encontrem em curso, seja o coautor (usuário titular) devidamente cientificado, após a alta médica, da extinção do vínculo contratual, contando-se, a partir de então, o prazo normativo para o exercício do direito de requerer a portabilidade de carência, nos termos da norma regulamentadora, salvo se optar por aderir a novo plano coletivo eventualmente firmado pelo seu atual empregador. 7. Recurso especial parcialmente provido. (REsp n. 1.842.751/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 22/6/2022, DJe de 1/8/2022.) O transtorno do espectro autista (TEA) pode ser considerado doença, pois embora não ponha em risco a vida ou a integridade física do autor, provoca sérias e inegáveis limitações ao seu cotidiano e ao seu desenvolvimento sadio, de modo que a interrupção abrupta de toda a abordagem terapêutica a que vem se submetendo importaria em flagrante comprometimento de sua saúde e qualidade de vida. A jurisprudência do TJSP entende que o Tema 1082 é aplicável a situação de beneficiários portadores de TEA, inclusive considerando como doença: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO EM QUE SEGURAVAM 4 VIDAS NO SEGURO DE SAÚDE BRADESCO COLETIVO EMPRESARIAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. NO CASO, OS FILHOS DO SÓCIO MARCO PEREIRA, FORAM DIAGNOSTICADOS COM AUTISMO (CID 10 F8) ESTANDO EM PLENO TRATAMENTO. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ORIENTA-SE NO SENTIDO DE QUE É POSSÍVEL A RESILIÇÃO UNILATERAL DO CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE, IMOTIVADAMENTE, APÓS A VIGÊNCIA DO PERÍODO DE 12 MESES E MEDIANTE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO DA OUTRA PARTE, UMA VEZ QUE A NORMA INSERTA NO ART. 13, II, B, PARÁGRAFO ÚNICO, DA LEI 9.656/98 APLICA-SE EXCLUSIVAMENTE A CONTRATOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES. A TESE JURÍDICA FIRMADA PELA 2ª SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO TEMA 1.082, EM 22/06/22, NO BOJO DA ANÁLISE DOS RESPS 1.846.123 E 1.842.751, DE RELATORIA DO MINISTRO LUÍS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDO A QUAL "A OPERADORA, MESMO APÓS O EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO À RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO COLETIVO, DEVERÁ ASSEGURAR A CONTINUIDADE DOS CUIDADOS ASSISTENCIAIS PRESCRITOS A USUÁRIO INTERNADO OU EM PLENO TRATAMENTO MÉDICO GARANTIDOR DE SUA SOBREVIVÊNCIA OU DE SUA INCOLUMIDADE FÍSICA, ATÉ A EFETIVA ALTA, DESDE QUE O TITULAR ARQUE INTEGRALMENTE COM A CONTRAPRESTAÇÃO (MENSALIDADE) DEVIDA. O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PODE SER CONSIDERADO DOENÇA POIS, EMBORA NÃO PONHA EM RISCO A VIDA OU A INTEGRIDADE FÍSICA DO AUTOR, PROVOCA SÉRIAS E INEGÁVEIS LIMITAÇÕES AO SEU COTIDIANO E AO SEU DESENVOLVIMENTO SADIO, DE MODO QUE A INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TODA A ABORDAGEM TERAPÊUTICA A QUE ELE VEM SE SUBMETENDO IMPORTARIA EM FLAGRANTE COMPROMETIMENTO DE SUA SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA. DEVE SER MANTIDA A SENTENÇA QUE DETERMINOU A MANUTENÇÃO DO PLANO VIGENTE ENTRE AS PARTES ENQUANTO PERDURAR O TRATAMENTO A QUEM VÊM SENDO SUBMETIDOS OS DOIS AUTORES, NAS MESMAS CONDIÇÕES VIGENTES QUANDO DA RESCISÃO UNILATERAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 209 E 339 DESTE TJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) PARA CADA MENOR VALOR QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. SÚMULA 343 DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0834495-29.2023.8.19.0001 202300193264, Relator: Des(a). ALEXANDRE EDUARDO SCISINIO, Data de Julgamento: 29/11/2023, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 01/12/2023) APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Rescisão unilateral imotivada de plano coletivo por adesão – Paciente em tratamento do Transtorno do Espectro Autista – Sentença que determinou a manutenção do plano até alta médica do beneficiário e condenou solidariamente operadora e administradora de benefícios no pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais – Irresignação das requeridas – Preliminar de ilegitimidade ativa rejeitada – Súmula 101 deste Eg. Tribunal – Mérito – Não acolhimento – Inteligência do Tema 1082 do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Aplicabilidade nos casos de beneficiários com TEA em tratamento multidisciplinar – Precedentes deste Egrégio Sodalício – Precedente do C. STJ anterior ao julgamento do Tema 1082 – Danos morais presentes e caracterizados – Desvio do tempo produtivo e interrupção do tratamento indevidos – Valor que se mostra proporcional, razoável e de acordo aqueles atribuídos em casos assemelhados – Sentença mantida – RECURSOS DESPROVIDOS. (TJ-SP - Apelação Cível: 1001020-58.2023.8.26.0404 Orlândia, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 19/02/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/02/2024) Plano de saúde. Contrato coletivo. Cancelamento unilateral pela operadora. Usuário em tratamento de transtorno do espectro autista. Impossibilidade de interrupção do atendimento. Cabimento da manutenção da cobertura até a alta médica. Tese firmada pelo STJ (Tema 1082). Dano moral configurado. Indenização devida. Legitimidade passiva da operadora reconhecida. Sentença mantida. Recurso impróvidos. (TJSP; Apelação Cível 1062670-85.2022.8.26.0002; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 13a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2023; Data de Registro: 29/08/2023) Para além disto, há de se pontuar que o Tema 1082 é aplicável aos contratos coletivos – seja por adesão ou empresarial – pois são dois os regimes de contratação de planos coletivos de saúde, de sorte que a relação jurídica de direito material envolve uma operadora e uma pessoa jurídica que atua em favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial). O tema não fez qualquer distinção entre eles. Neste diapasão, colhe-se recente julgado do TJSP aplicando o tema ao caso de cancelamento de plano coletivo por adesão: Agravo de instrumento. Plano de saúde coletivo por adesão. Cancelamento do contrato do qual o autor era beneficiário. Decisão agravada que deferiu tutela provisória requerida para o fim de determinar que a operadora mantenha o contrato de plano de saúde do autor. Paciente acometido de "retardo mental, epilepsia e autismo", a quem indicado tratamento multidisciplinar contínuo e premente, para não prejudicar seu desenvolvimento. Tema 1.082 do STJ. Maior o perigo reverso, de que se impeça a cobertura da doença. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22250109120248260000 Arujá, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 15/10/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/10/2024) Portanto, depreende-se configurada hipótese de incidência do Tema 1082 do STJ, a ensejar a reativação/manutenção do plano de saúde do autor, porquanto se tratar de beneficiário em pleno tratamento médico, cuja falta, de acordo com o laudo médico (ID 152515427 e 160202391), “poderá trazer danos severos para o paciente”. Registre-se que a responsabilidade da manutenção do contrato é solidária das duas demandadas, pois configurada a relação de consumo e constatado o vício do serviço, possível que a operadora de plano de saúde responda solidariamente pelos atos da administradora (art. 7º, parágrafo único, do CDC), e vice versa, porquanto evidenciado que ambos agentes compõem uma cadeia de prestação de serviços, tendo como destinatário final o participante, consumidor, e por fornecedores ambas as empresas (administradora e operadora) que figuram no polo passivo. Assim, é procedente o primeiro pedido, para que haja a reativação do plano de saúde do autor, com sua manutenção no plano coletivo por adesão. Em seguida, comporta apreciar o pedido de fornecimento do tratamento prescrito ao menor autor, portador de TEA, segundo o laudo médico datado de 03/08/2023– ID 160202391 – emitido pelo médico Dr. Vinícius Rocha, Neuropediatra, CRM – PE 25.061, após determinação da emenda. A parte autora requer a concessão de 14 tipos de terapias prescritas pelo médico assistente, asseverando que não há profissionais aptos nos métodos prescritos junto a rede credenciada. A Unimed alega como tese de defesa, por seu turno, que tais métodos não se encontram previstos no Rol da ANS, não havendo, por conseguinte, obrigação de cobertura. Verifica-se que consta dos autos o laudo do neurologista infantil Vinícius Rocha, CRM 25061, apontando a enfermidade do autor – Autismo Infantil - CID 10: F84.0, CID 11 6A02 – apresentando déficit nas relações sociais, estereotipais, hiper foco, atraso da fala, seletividade alimentar, baixo limiar de frustração, necessitando ser submetido, de forma urgente, a tratamento multiprofissional, por tempo indeterminado, consistindo a prescrição de tratamento em: (1) terapia ABA, com toda a equipe clínica multidisciplinar de forma integrada e supervisionada por um BCBA, com acompanhante terapêutico escolar, domiciliar e clínico; (2) Supervisor ABA BCBA; (3) Fonoaudiologia com PROMPT E PECS- 03 horas por semana; (4) Psicologia com especialidade em Terapica Cognitivo Comportamental – 2 horas por semana; (5) Psicopedagogia com especialidade em Clínica e institucional com Teacch – Psicomotricidade Relacional – 03 horas por semana: (6) Psicomotricidade funcional – 2 horas por semana; (7) Terapia Ocupacional com Abordagem em AVDs – 2 horas por semana; (8) Terapia ocupacional com abordagem e especialização em Integração Sensorial – 2 horas por semana; (9) Fisioterapia motora com Bobath – 2 horas por semana; (10) Pediasuit/Fisioterpia Pediasuit – 2 horas por semana; (11) Terapia alimentar através de nutricionista – 1 hora por semana; (12) Musicoterapia- 1 hora por semana; (13) terapia aquática (1 hora por semana); (14) equoterapia – 1 hora por semana. Em primeiro lugar, é importante ressaltar que a Corte da Cidadania já consolidou entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente(...)" (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe 8/9/2017). Neste sentido, segue julgado do STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019) Em segundo lugar, para a temática em foco – responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – a Seção Cível do TJPE julgou o Incidente de Assunção de Competência (IAC 8) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, em 26/07/2022, fixando nove teses jurídicas que garantem e definem o custeio e a cobertura pelas operadoras de saúde. No ponto, cabe reter que em consonância com o precedente vinculante citado – IAC nº 8 do TJPE, restou assentado que com a edição pela ANS da Resolução Normativa nº 539/2022, que entrou em vigor em 1º de julho de 2022, houve a ampliação das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno do espectro autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei nº 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), em seu art. 3º, I, II e parágrafo único. O art. 6º da RN 465/2021 – ANS passou a vigorar acrescido do parágrafo 4º: § 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Para além disto, a aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar é considerada parte do tratamento de saúde da criança com TEA, e, portanto, a sua cobertura também é obrigatória pelos planos de saúde, desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, conforme determina o art. 6º, da RN da ANS 465/2021. Do mesmo modo, tem-se o supervisor (a) ABA como um profissional imprescindível para a aplicação do processo terapêutico por tal metodologia. No ponto, impõe transcrever trecho da participação na audiência pública da Médica Rafaela Vasconcelos Viana, destacado pelo Des. Tenório dos Santos, relator do voto vencedor do IAC nº 8: “O que a gente percebe é que na questão da certificação, e aí falando um pouco das metodologias, da ciência que foi colocada inicialmente, na ciência ABA, a gente tem algumas exigências, então a gente precisa de uma supervisor ABA, a gente precisa de um assistente ABA, a gente precisa de um aplicador técnico ABA, e cada um deles tem que ter uma certificação adequada, então para você ser supervisor você tem que ter um mestrado ou doutorado, você tem que ter uma graduação, você tem que ter um tempo de supervisão, você tem que participar de disciplinas em especializações, você tem que ter um tempo de educação continuada por ano. Então demanda estudo, demanda tempo para que aquele profissional seja considerado um supervisor ABA, e ele é de extrema importância dentro do processo terapêutico, porque é ele quem faz o planejamento, ele é o único que é capaz de fazer o planejamento do tratamento ABA, então o assistente ABA, ele não precisa de mestrado nem doutorado, ele precisa de uma especialização, mas ele não é capacitado a fazer o planejamento ABA, então ele executa, supervisiona, mas ele não é capaz de fazer o planejamento” (SIC)1 (Destaquei). Assim, a primeira tese fixada no precedente vinculante é suficiente para afastar a negativa de cobertura perpetrada pela OPS (para acompanhante terapêutico (AT) – casa e escola – e supervisão e treinamento da equipe com terapeuta certificado em ABA), bem como as demais terapias com os métodos prescritos, senão vejamos: Tese 1.0. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS 465/2021 (com a redação dada pela Resolução da ANS 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art.. 3º, I, II e parágrafo único (Destaquei). Ademais, em recente julgado da 3ª Turma do STJ, no bojo do REsp 2.043.003, a Ministra Nancy Andrighi, asseverou que, embora a 2ª Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da ANS, o colegiado, no mesmo julgamento – Eresp 1.889.704-, manteve decisão da 3ª Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA. No que tange aos métodos terapêuticos especiais: equoterapia, musicoterapia; hidroterapia, embora a ré Unimed alegue que não há evidência científica da melhora do paciente com as referidas terapias, assim restou assentado no IAC nº 8: “A hidroterapia é especialidade de fisioterapia aquática regulamentada pela Resolução CREFITO Nº 443/2014, e, portanto, a sua cobertura é obrigatória com sessões ilimitadas, desde que praticada por fisioterapeutas ou outros profissionais da área de saúde, consoante dispõe a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. A musicoterapia foi reconhecida e incorporada como uma das práticas de Medicinais Tradicionais e Complementares, denominadas pelo Ministério da Saúde do Brasil como Práticas Integrativas e Complementares (PICS), instituída pela Portaria nº 849, de 27 de março de 2017 do Ministério da Saúde, sendo garantida de forma integral e gratuita, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), não cabendo, assim, excluí-la expressamente do sistema de saúde suplementar. A equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade possuem cobertura contratual obrigatória pelos planos de saúde desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, em conformidade com o art. 6º, caput, da Resolução Normativa nº 465/2021 que dispõe que os procedimentos e eventos listados no Rol da ANS poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais”(grifos nossos) E, por derradeiro, restou definida a seguinte tese, aplicável ao caso em epígrafe, no que tange aos três tipos de terapias prescritas ao menor Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta: (1) JULGO PROCEDENTE o pedido para determinar que as rés, solidariamente, reativem e mantenham o plano de saúde do autor, nas mesmas condições pactuadas, inclusive no que tange ao valor da mensalidade, assegurando a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos ao usuário no que tange ao tratamento multidisciplinar para TEA, até a efetiva alta, competindo ao titular arcar integralmente com a contraprestação devida, deferindo a tutela antecipada neste momento, em sede de cognição exauriente, que deverá ser cumprida de imediato, a contar da ciência da presente decisão. A parte ré deverá ser intimada pessoalmente da tutela ora concedida, com esteio na Súmula 410 do STJ. (2) Condeno as rés, solidariamente, a autorizarem e custearem, integralmente, através de pagamento direto ao prestador não credenciado, o tratamento consiste em: (1) terapia ABA, com toda a equipe clínica multidisciplinar de forma integrada e supervisionada por um BCBA, com acompanhante terapêutico escolar, domiciliar e clínico; (2) Supervisor ABA BCBA; (3) Fonoaudiologia com PROMPT E PECS- 03 horas por semana; (4) Psicologia com especialidade em Terapica Cognitivo Comportamental – 2 horas por semana; (5) Psicopedagogia com especialidade em Clínica e institucional com Teacch – Psicomotricidade Relacional – 03 horas por semana: (6) Psicomotricidade funcional – 2 horas por semana; (7) Terapia Ocupacional com Abordagem em AVDs – 2 horas por semana; (8) Terapia ocupacional com abordagem e especialização em Integração Sensorial – 2 horas por semana; (9) Fisioterapia motora com Bobath – 2 horas por semana; (10) Pediasuit/Fisioterpia Pediasuit – 2 horas por semana; (11) Terapia alimentar através de nutricionista – 1 hora por semana; (12) Musicoterapia- 1 hora por semana; (13) terapia aquática (1 hora por semana); (14) equoterapia – 1 hora por semana, ratificando a tutela antecipada de ID 182493645. No que toca aos profissionais de livre escolha, deverá a parte autora carrear aos autos a comprovação da graduação superior dos profissionais, bem como as qualificações exigidas no laudo de ID 160202391. Ademais, deverá juntar laudo médico especificando a quantidade de horas da Terapia ABA na clínica, escola e domicílio, bem como em quais locais deverá atuar o assistente terapêutico, além de ser esclarecido a quantidade de horas de psicopedagogica e de psicomotricidade relacional (3) JULGO PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigida monetariamente pela tabela ENCOGE, a partir da data desta sentença (Súmula 362, do STJ) e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação[1][1] (art.405 do Código Civil), tudo até o efetivo pagamento. (4) Condeno as rés, solidariamente, a efetuarem o pagamento da quantia de R$ 24.005,00 (vinte e quarto mil e cinco reais), referente ao tratamento multidisciplinar realizado no menor autor, no período de 18/09/2023 até 31/10/2023, junto à Clínica Kids Care, com incidência de correção monetária pela Tabela do Encoge a partir do término da execução do serviço, ou seja, 31/10/2023. Para tanto, necessário que seja apresentado, na fase de liquidação de sentença, documento emitido pela Clínica Kids Care discriminando os serviços efetivamente prestados ao menor, nos meses de setembro e outubro/2023, a partir do dia 18/09/2023, com a indicação: dos dias, horários, profissionais que realizaram as terapias, quantidade de terapias, além da informação do valor individual de cada sessão e o valor total do tratamento multidisciplinar realizado. Condeno a parte ré, solidariamente, ao pagamento das custas processuais, além dos honorários advocatícios os quais fixo, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (danos morais, dano material e obrigação de fazer, referente ao tratamento prescrito – em atendimento a Súmula 199 do TJPE, este último referente ao período de três meses), na forma do art. 85, § 2º, do CPC/15. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC/2015 Comunique-se o teor da presente sentença ao Relator do Agravo de Instrumento nº 0051140-54.2024.8.17.9000. Após o trânsito em julgado, proceda a Diretoria Cível à emissão das guias de custas devidas pela parte demandada, com sua posterior intimação para recolhimento, no prazo de 15 (quinze) dias. Transcorrido o prazo sem o pagamento: i) expeça-se ofício à Procuradoria-Geral do Estado, exclusivamente por meio eletrônico, [email protected], se o débito for igual ou superior a R$4.000,00 (quatro mil reais), caso em que o expediente também deverá ser acompanhado de cópia do título executivo judicial (sentença exequenda e, se houver, acordão), instrumentos procuratórios, atos constitutivos e outros documentos relevantes para o cumprimento de sentença, nos termos do art. 2º, VII, da Instrução Normativa nº 13, de 25 de maio de 2016, do TJPE (art. 3º, I, do Provimento 03/2022, de 10-03-2022, do Conselho da Magistratura; (ii) expeça-se ofício ao Comitê Gestor de Arrecadação, por meio eletrônico, se o débito for inferior a R$4.000,00 (quatro mil reais) (art. 3º, II, do Provimento 03/2022- CM). Atente a Secretaria desta Vara ao disposto no art. 3º, § 1º e art. 4º, do Provimento 03/2022 do CM. P.R.I Após o trânsito em julgado, se nada for requerido, proceda-se ao arquivamento dos autos. Recife, 02 de dezembro de 2024. Virgínia Gondim Dantas Juíza de Direito [1][1] AgInt no REsp: 1838224 RO 2019/0276081-6, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/05/2020. TJPE – Apelação Cível 530912-40037665-80.2012.8.17.0810, Rel. Frederico Ricardo de Almeida Neves, 1ª Câmara Cível, julgado em 11/02/2020, DJe 10/03/2020." RECIFE, 2 de dezembro de 2024. ANDRE DA SILVA CORDOVILE Diretoria Cível do 1º Grau

03/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RÉU: UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 182493645, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO autor: Tese 2.0: As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde (grifos nossos). Por derradeiro, ressalta que possui rede credenciada para o tratamento. No ponto, cabe reter que o ônus da prova compete a ré, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois alegou fato modificativo/extintivo do direito autoral, chamando para si o encargo probatório, do qual não se desincumbiu, pois não juntou qualquer comprovação da existência de clínica ou profissionais habilitados na cidade de Recife- PE ou em qualquer outro local. Assim, compete à operadora de planos de saúde custear as 14 modalidades de terapias prescritas ao menor, nos moldes do último laudo médico de ID 160202391, atentando-se para o fato de que falta especificar o número de horas necessários para a Terapia ABA, na clínica e na escola, bem como se será também prestada em domicílio, assim como em quais ambientes atuará o Assistente Terapêutico, porquanto não se encontra claro no laudo existente. Outro item a ser especificado se reporta a prescrição de Psicopedagogia com especialidade em Clínica e institucional com Teacch – Psicomotricidade Relacional, no qual restou apontado o total de 03 horas por semana, comportando, no ponto, ser esclarecido a quantidade de horas de psicopedagogica e de psicomotricidade relacional. Sendo assim, reputo, em sede de cognição sumária, que a obrigação de fazer a ser imposta à Unimed Vale do Aço, consiste em fornecer o tratamento das 14 terapias, em rede não credenciada, com profissional indicado pelo consumidor, a sua livre escolha, ante a ausência de comprovação de prestador credenciado apto. Aqui há de se aplicar a tese 1.2 do IAC: Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Registre-se que o custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada, em decorrência da inexistência de profissionais devidamente habilitados vinculados à operadora de saúde, deve se dar de modo integral, em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça de Pernambuco: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO PARCIAL NÃO CABÍVEL. CIRURGIA DE "TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL". AUSENCIA DE MÉDICO CREDENCIADO PELA OPERADORA. CABÍVEL O REEEMBOLSO TOTAL. SENTENÇA QUE DEVE SER MANTIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM. R$ 3.000,00. MANUTENÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Não há que se falar em limitação da restituição dos honorários médicos ao disposto na tabela do contrato quando o procedimento só é realizado com médico não credenciado em virtude da inexistência de profissionais credenciados no plano para a realização do procedimento cirúrgico. 2. Recurso improvido. Decisão unânime. (TJ-PE - APL: 4832799 PE, Relator: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 31/10/2018, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/11/2018) Ademais, mutatis mutandis, ainda que aqui não seja caso de reembolso, mas de custeio direto ao prestador não credenciado, a tese 1.3 do IAC, pontua no seu item b que: “será integral o reembolso, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011”, que é a hipótese do caso vertente, em razão da inexistência de prestador da rede credenciada, comportando, portanto cobertura no valor integral do tratamento. No que toca aos profissionais de livre escolha, deverá a parte autora carrear aos autos a comprovação da graduação superior dos terapeutas, bem como as qualificações exigidas no laudo de ID 160202391, ou seja, cópias dos certificados/diplomas de graduação, e de certificações/especializações no método especificamente prescrito pelo médico assistente. Ademais, deverá juntar laudo médico especificando a quantidade de horas da Terapia ABA na clínica, escola e domicílio, e em quais locais deverá atuar o assistente terapêutico, bem como ser esclarecido a quantidade de horas de psicopedagogica e de psicomotricidade relacional. Anote-se que a ausência de concessão do pleito antecipatório poderá, em face da natural marcha processual, tornar, no futuro, inócua a prestação jurisdicional, mormente considerando a necessidade de que o tratamento seja prestado de forma regular e por tempo indeterminado, conforme atesta o neuropediatra assistente (ID 160202391). Ademais, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos desta decisão (art. 300, § 3º), porquanto sua eventual revogação autorizará que a parte ré proceda à cobrança dos valores dispendidos com o tratamento (art. 302, I e III, do CPC/2015). Ressalte-se ainda que, nos termos do Enunciado nº 40, da I Jornada de Direito Processual Civil do CJF (Conselho da Justiça Federal), “A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (https://www.cjf.jus.br/enunciados/enunciado/1061). Dado ao narrado e frisando tratar-se de cognição sumária e, à evidência, superficial, Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0147583-49.2023.8.17.2001 AUTOR(A): L. A. D. S. D. A. F. REPRESENTANTE: KARLA JAMILLE ALVES DA SILVA Vistos, etc. Trata-se de Ação de restabelecimento de vínculo contratual c/c obrigação de fazer e pedido de tutela de urgência com danos morais ajuizada por L. A. D. S. D. A. F., neste ato representado por sua genitora KARLA JAMILLE ALVES DA SILVA (ID 152515422), e através de advogada constituída (ID 152515420), em face da UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS, todos qualificados nos autos. Declarou a inicial que o autor é beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão da primeira demandada (ID 152515424), contratado por intermédio da segunda ré, estando adimplente com as usas mensalidades (ID 152515425) e, em face de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID10: F84.0/CID11: 6A02), foi prescrito acompanhamento com equipe multidisciplinar, conforme laudos de IDs 152515426 (01/04/2022) e 152515427 (03/08/2023). Informou que, incialmente, a operadora de planos de saúde demandada havia autorizado o tratamento na Clínica CEFOPE. Todavia, uma vez que este prestador não possui profissionais devidamente certificados e qualificados nos métodos prescritos, a mãe do autor solicitou que ele fosse direcionado para outro prestador apto, ao que o plano demandado autorizou parte do tratamento na clínica KIDS CARE, não credenciada, como se verifica no e-mail de ID 152515430. Afirmou que, além de ter autorizado as terapias em descompasso com o laudo médico, uma vez que autorizou apenas 1 sessão para algumas terapias, a ré não efetuou o pagamento referente ao atendimento do autor nos meses de setembro e outubro/2023, razão pela qual a Clínica KIDS CARE emitiu Carta de Suspensão de Tratamento (ID 152515428). Ademais, noticiou ter recebido, em 20/10/2023, carta da Unimed Vale do Aço informando que o plano do autor seria cancelado, de forma unilateral, em 20/11/2023 (ID 152515429). Dado ao narrado, a parte autora propôs a presente demanda. Pugnou pela antecipação de tutela para compelir a parte ré a: 1) não cancelar o plano de saúde do demandante, autorizando a sua permanência junto ao plano nos mesmos valores e mesmas condições contratadas, ou que tenha o autor o direito de migrar para uma modalidade de plano individual junto à operadora ré, mantendo o envio mensal dos boletos para pagamento, sem que haja interrupção do tratamento, em conformidade com o Tema 1082 STJ e art. 1º da Resolução CONSU nº 19/1999; 2) custear integralmente o tratamento multidisciplinar, nos exatos termos do laudo médico, diretamente ao prestador não credenciado “Espaço integrar, local em que o autor já realiza os seus atendimentos”, por não possuir a demandada, rede credenciada capaz de realizar o tratamento requisitado em laudo médico. No mérito, além da confirmação da tutela, requereu: 1) a intimação da ré para quitar o débito existente junto à Clínica KIDS CARE, no importe de R$ 24.005,00, sob pena de bloqueio online via SISBAJUD; 2) que a demandada seja obrigada a comprovar mensalmente nos autos o cumprimento da obrigação de fazer, o pagamento do tratamento do autor, sob pena de multa diária em caso de descumprimento da ordem judicial; e 3) a condenação da ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Atribuiu à causa o valor de R$ 34.005,00, pleiteando a gratuidade da justiça. No mais, informou desinteresse na realização de audiência preliminar. Decisão inaugural (ID 153258469) deferiu a gratuidade judiciária e determinou que a parte autora, em emenda à inicial, prestasse esclarecimentos às seguintes controvérsias: 1) se o autor estava fazendo o tratamento quando da distribuição da ação (21/11/2023); 2) caso positivo, qual a clínica que estava prestando o atendimento ao menor – Espaço INTEGRAR (apontado nos pedidos iniciais) ou Clínica KIDS CARE; 3) o tratamento do menor foi interrompido em 21/11/2023 ?; 4) a vigência do contrato foi encerrada em 21/11/2023 ?; 5) foi ofertada a contratação de outro plano (coletivo ou individual) com o aproveitamento do tempo de permanência no contrato anterior; 6) em que consiste o processo nº 0908589-45.2023.8.17.0001, no qual se lastreia a rescisão contratual, conforme informado na comunicação de ID 152515429, devendo juntar cópia da decisão; e 7) no que tange ao laudo médico de ID 152515427, a quantidade de horas por semana de Terapia Aquática e de Equoterapia, devendo acostar o laudo explicando este tópico. Devidamente intimada (ID 155233957), em atenção à decisão inicial, o autor apresentou emenda à inicial (ID 160202388). De início, reiterou o pedido de tutela antecipada formulado na exordial. Ademais, esclareceu que: 1) quando foi distribuída à ação (21/11/2023) o autor não estava mais realizando o tratamento multidisciplinar, pois o seu plano só ficou ativo até o dia 20/11/2023; 2) o tratamento do demandante era realizado na Clínica Kids Care – Instituto de Desenvolvimento Infantil; 3) não foi ofertada contratação de outro plano de saúde; 4) o processo nº 0908589-45.2023.8.17.0001 foi proposto pela ABRACIM (Associação Brasileira Civil e Militar de Seguridade Social) e pela ANE (Associação Nacional dos Estudantes) contra a Unimed Vale do Aço Cooperativa de Trabalho Médico, sendo o objeto da lide “o não cancelamento dos contratos de seus segurados e continuidade da prestação dos serviços de atendimento médico-hospitalar”, informando que o juízo de piso negou o pedido de tutela antecipada (ID 160202389), sendo este deferido em sede recursal (ID 160202390); e 5) informou que o menor necessita de 1 sessão por semana de Terapia Aquática e 1 sessão por semana de Equoterapia, juntando laudo médico atualizado (ID 160202391). Decisão interlocutória de ID 163881764: (i) recebe e emenda à inicial; (ii) determina a intimação das rés, através de carta com aviso de recebimento, enviadas para os endereços apontados na inicial, para, no prazo de 5 (cinco) dias, falar sobre pedido de tutela antecipada formulado pelo autor; (iii) ordena a citação das rés para ofertarem contestação no prazo legal. A UNIMED Vale do Aço apresenta manifestação (ID 170453440) impugnando o pedido de tutela de urgência formulado, pontuando que o encerramento do contrato de plano de saúde coletivo respeitou os requisitos legais estabelecidos na legislação de saúde suplementar, de acordo com os termos do contrato celebrado com a ré e a Master Health Administradora de Benefícios, com a prévia comunicação, após o decurso do prazo de 12 meses de vigência do pacto. Ademais, pontuou que o TEA não é considerado uma condição que coloque em risco a vida ou a saúde física de maneira imediata, e na ausência de perigo de dano iminente, não há fundamentos sólidos para conceder medida urgente, pugnando, ao término, pelo indeferimento da tutela. Em seguida a Unimed Vale do Aço oferta contestação (ID 171863771), suscitando duas preliminares: (1) perda superveniente do objeto da causa, sob a alegação de que se trata de contrato coletivo por adesão, tendo sido firmado entre a Unimed e a ABRACIM, atual Master Health, de modo que não tem qualquer tipo de relação com o beneficiário autor, somando-se ao fato de que após a rescisão contratual entre as duas partes contratantes, houve a perda do objeto da demanda; (2) ilegitimidade passiva da Unimed Vale do Aço, ante a rescisão do contrato com a ABRACIM, atual Master Health, já que a vigência seria de 12 meses, sem que tenha havido prorrogação por meio de aditivo contratual, cabendo a administradora, dentro do prazo de 60 dias, providenciar a migração do plano do autora para outra operadora. Para além disso, pontua que existe a ação sob nº 0908589-45.2023.8.19.0001, em curso na 36ª Vara cível do Rio de Janeiro, que trata da legalidade da rescisão contratual entre a ABRACIM e a Unimed Vale do Aço, no qual restou deferida tutela em sede de Agravo de Instrumento e cuja decisão final terá impacto direto na presente lide, requerendo, assim, a suspensão do feito, com esteio no art. 313, V, alínea a, do CPC, em razão de depender da declaração de existência ou de inexistência de relação jurídica que constitua o objeto principal de outro processo pendente, pois é inviável considerar a rescisão do contrato objeto desta ação como ilegal se essa questão fática e jurídica está sendo discutida em outro processo, com um pedido específico sobre essa questão de mérito: a legalidade ou não. No mérito aduz, em síntese, o seguinte: (i) a parte autora foi previamente informada em data de 20/10/2023 que seu contrato seria rescindido no dia 21/11/2023, ou seja, com antecedência de 30 dias, restando atendido o disposto no art. 19.3 das condições gerais do contrato; (ii) é possível o direito de rescisão imotivada do contrato de plano coletivo por adesão, desde que exista previsão acerca da rescisão, mediante aviso prévio (cláusula 19.3); contratação vigente há mais de 1 ano (cláusula 18.1 – início da vigência 01/05/2022) e o beneficiário do plano tenha sido formalmente notificado acerca do desfazimento do contrato, com antecedência ( documento de ID 152515429); (iii) o TEA é reconhecido como uma deficiência e não como uma doença grave, exigindo suporte contínuo ao longo da vida do indivíduo afetado, de modo que é questionável impor à operadora a obrigação de manter o contrato por tempo indeterminado em casos de TEA, não se alinhando tal interpretação com o entendimento pacificado no Tema 1082 do STJ, que deve custear apenas o tratamento de pacientes graves; (iv) nos termos da cláusula 18.1 a renovação contratual depende de prévia e expressa anuência das partes, via aditivo contratual, o que não se verificou no caso em apreço; (v) assim, apenas no caso de ter sido renovada a relação contratual que necessitaria, para seu encerramento, de prévia notificação, com antecedência de 60 dias (cláusula 19.3), e neste contexto, para o prazo mínimo de vigência, - 1 ano – não há necessidade da notificação antecedente; (vi) a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de plano de saúde, imotivadamente, após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte (AgInt no Resp. 1.917.843/DF – 29/06/2021 e AgInt no AResp 1.108.764/SP, 13/3/2018); (vii) houve o atendimento aos requisitos legais, não havendo que se falar em abusividade ou ilegalidade da rescisão, estando a ré impossibilidade de manter ativo o plano de saúde do autor pois este não existe e, em segundo lugar, não possui planos de saúde individuais com cobertura nacional, só comercializando tal plano com cobertura apenas na abrangência do Vale do Aço (Minas Gerais), que não atenderá a autora, que reside em Pernambuco; (viii) o fornecimento dos tratamentos prescritos ao menor autor a serem realizados em métodos específicos não merecem acolhida, pois não possuem cobertura contratual no Rol da ANS; (ix) a operadora não está obrigada a custear o tratamento através de clínica/profissional fora da rede credenciada, desde que possua os profissionais aptos dentre os prestadores, não se configurando o caso vertente em urgência ou emergência; (x) o demandante apresentou laudo datado de 01/04/2022, ou seja, com mais de dois anos da última avaliação, quando é necessário que passe por novas consultas para determinar o tratamento mais adequado; (xi) ausência de amparo científico dos métodos indicados, além da inexistência de superioridade do tratamento prescrito em relação aos convencionais, pois nos moldes da nova Lei 14.454/2022, figura como requisito para cobertura fora do rol, que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, pontuando que não há comprovação científica da superioridade da Terapia ABA sobre as demais; (xii) em que pesa a previsibilidade para o fornecimento de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, na forma convencional, os métodos requeridos, carecem de previsão no citado rol, bem como embasamento científico, não estando a operadora obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método; (xiii) não há prova nos autos de que a Unimed Vale do Aço tenha praticado ato que possa ser caracterizado como ilícito ou que tenha agido com negligência ou imprudência, já que sua conduta foi norteada pelas normas legais e contratuais previstas, não comportando qualquer condenação a título de indenização, inclusive de cunho moral. Postula, ao final, pelo acolhimento da ilegitimidade passiva da ré, com extinção do feito, além da perda superveniente do objeto, e, acaso ultrapassadas, que o ônus da prova seja atribuído ao autor, além da improcedência dos pedidos atriais, com a condenação do demandante nos consectários sucumbenciais. A Master Health Administradora de Benefícios Ltda. apresenta defesa (ID 172563759), suscitando, de início, preliminar de ilegitimidade passiva, na medida em que o pleito autoral de restabelecimento ou não cancelamento do contrato de plano de saúde coletivo por adesão só pode ser atribuído à operadora de saúde, única responsável pelo cancelamento unilateral e imotivado, que está sendo combatido judicialmente pela associação de classe e pela administradora, além do que a Master Health não é operadora de saúde, não possuindo ingerência em questões assistenciais, como autorizações de atendimentos e coberturas de procedimentos. No mérito argumenta, em suma: (i) a parte autora teve ciência do cancelamento unilateral efetuado pela Unimed Vale do Aço e do empenho da Associação para salvaguardar os direitos de sua carteira de beneficiários, tendo agido a ré de forma lícita com seus beneficiários; (ii) a administradora não teve qualquer tipo de ingerência na atitude promovida pela operadora, que efetuou o cancelamento de modo unilateral, sem notificar previamente os beneficiários/associados e sem ofertar plano individual ou familiar a cada consumidor e não propiciando condições para a portabilidade; (iii) a Unimed Vale do Aço mantém cancelada a matrícula do contrato coletivo por adesão e cria matrícula de contrato individual, inclusive realizando cobrança diretamente aos beneficiários; (iv) por força da liminar deferida no processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001, a operadora de saúde foi compelida a reativar o contrato de prestação de serviços, ação ajuizada também pela administradora; (v) não há atitude ilícita nas ações da administradora, que prestou os esclarecimentos e suporte, além de ter impetrado a ação judicial, para manutenção do contrato coletivo; (vi) a administradora não possui obrigação assistencial de fornecimento de serviço de atendimento, sendo parte ilegítima no que tange ao tratamento multidisciplinar requerido; (vii) não praticou nenhum ato ilícito que pudesse ensejar um dano, pois o cancelamento foi realizado de forma unilateral pela operadora, sem a concordância da administradora, fugindo da sua ingerência os desdobramentos, assim como a responsabilidade pela questão assistencial. Requer, ao término, o acolhimento da prefacial de ilegitimidade passiva e a improcedência dos pedidos autorais com relação à contestante, já que não possui poderes para evitar a problemática narrada na inicial, não cometendo ato ilícito. O Ministério Público apresenta manifestação (ID 176099433) a fim de que seja decidido sobre a inversão do ônus da prova; determinada a intimação da parte autora para réplica e de ambas as partes para dizerem se possuem interessa na dilação probatória e, por fim, que antes da prolação da sentença, seja dada nova vista, para apresentação do parecer de mérito. Réplica apresentada no ID 176980961, requerendo o julgamento antecipado da lide, por não haver necessidade de produção de novas provas. A Unimed Vale do Aço, por seu turno, informa que está de acordo com o julgamento antecipado da lide, com fulcro no art. 355 do CPC, por não desejar a produção de nenhuma outra prova, todavia, requer a suspensão do feito, ante a existência da ação em curso na 36ª Vara Cível do Rio de Janeiro, processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001, que trata da legalidade da rescisão contratual entre a ABRACIM e a Unimed Vale do Aço. A Master Health, em que pese intimada, não se manifestou quanto a produção de outras provas (certidão de ID 177673734). Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar. Passo a analisar e decidir. Na realidade, encontra-se pendente de apreciação o pedido de antecipação de tutela formulado pela parte autora, em dois pontos específicos: (a) não cancelamento do plano coletivo por adesão do qual o autor é beneficiário, firmado através da administradora de benefícios ABRACIM, atual Master Health, com a operadora Unimed Vale do Aço, permanecendo os mesmos valores e preços e (b) custeio direto ao prestador não credenciado, de forma integral, do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor autor, já que a ré não possui rede credenciada apta nos métodos prescritos. De início, merece ser dito que com relação ao pleito de não cancelamento do plano de saúde do autor é fato incontroverso nos autos que houve concessão de tutela antecipada, em sede recursal, perante o TJRJ, no bojo do AI nº 0083672-95.2023.8.19.0000, aviado pela ABRACIM e pela ANE, para que a Unimed Vale do Aço se abstivesse de cancelar os contratos e a prestação dos serviços de atendimento médico-hospitalar, a fim de que a cobertura de todos os procedimentos necessários à preservação e manutenção da saúde e da vida dos associados sejam mantidas até a decisão de mérito (ID 1602023900. Sendo assim, evidencia-se que o plano de saúde se encontra ativo, por força da decisão proferida, não havendo que ser apreciado neste momento, na presente ação, pois há perigo de decisões contraditórias. Resta, então, partindo da premissa que o plano está ATIVO, apreciar o segundo pedido de tutela antecipada, consistente no fornecimento do tratamento prescrito ao menor autor, portador de TEA, segundo o laudo médico datado de 03/08/2023– ID 160202391 – emitido pelo médico Dr. Vinícius Rocha, Neuropediatra, CRM – PE 25.061. Antes, porém, se faz necessário apreciar as duas preliminares suscitadas pela Unimed Vale do Aço: (i) ilegitimidade passiva, em decorrência da rescisão contratual com a ABRACIM, atual Master Health; (ii) perda superveniente do objeto da causa, também lastreado na rescisão contratual levada a efeito, pois não tem mais vínculo com a parte autora. Na realidade, nenhuma das duas prefaciais se credenciam ao sucesso, pois o contrato não foi rescindido, estando ativo, por força de decisão liminar proferida pelo TJRJ no bojo do AI 0083672-95.2023.8.19.0000, tendo por processo originário o feito nº 0908589-45.2023.8.19.0001, em tramitação perante a 36ª Vara Cível da Comarca do Rio de Janeiro. De todo modo, ainda que o contrato tivesse sido rescindido, permaneceria a legitimidade da Unimed, em razão de ser tratar da operadora contratada para prestação do serviço por meio de contrato coletivo por adesão, ainda que tenha havido a adesão através de administradora de benefícios. O consumidor final é quem recebe o serviço prestado pela operadora, havendo, no ponto, tanto a legitimidade ativa quanto a passiva para discutir a rescisão contratual e o fornecimento do serviço médico hospitalar. Sendo assim, rejeito das duas preliminares suscitadas pela Unimed. A requerida Master Healty, por sua vez, também suscitou preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de que não teria praticado ato ilícito, na medida em que o cancelamento questionado foi unilateralmente imposto pela operadora de saúde, fugindo da sua ingerência, tendo inclusive ajuizado ação com o objetivo da manutenção do plano coletivo. Neste aspecto, diante da fundamentação invocada pela ré, reputo que a temática se confunde com o mérito, devendo ser apreciada no momento oportuno. À partida, cumpre destacar que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual, ressaltando-se que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde da contratante. A parte autora requer a concessão de 14 tipos de terapias prescritas pelo médico assistente, asseverando que não há profissionais aptos nos métodos prescritos junto a rede credenciada. A Unimed alega como tese de defesa, por seu turno, que tais métodos não se encontram previstos no Rol da ANS, não havendo, por conseguinte, obrigação de cobertura. Verifica-se que consta dos autos o laudo do neurologista infantil Vinícius Rocha, CRM 25061, apontando a enfermidade do autor – Autismo Infantil - CID 10: F84.0, CID 11 6A02 – apresentando déficit nas relações sociais, estereotipais, hiper foco, atraso da fala, seletividade alimentar, baixo limiar de frustração, necessitando ser submetido, de forma urgente, a tratamento multiprofissional, por tempo indeterminado, consistindo a prescrição de tratamento em: (1) terapia ABA, com toda a equipe clínica multidisciplinar de forma integrada e supervisionada por um BCBA, com acompanhante terapêutico escolar, domiciliar e clínico; (2) Supervisor ABA BCBA; (3) Fonoaudiologia com PROMPT E PECS- 03 horas por semana; (4) Psicologia com especialidade em Terapica Cognitivo Comportamental – 2 horas por semana; (5) Psicopedagogia com especialidade em Clínica e institucional com Teacch – Psicomotricidade Relacional – 03 horas por semana: (6) Psicomotricidade funcional – 2 horas por semana; (7) Terapia Ocupacional com Abordagem em AVDs – 2 horas por semana; (8) Terapia ocupacional com abordagem e especialização em Integração Sensorial – 2 horas por semana; (9) Fisioterapia motora com Bobath – 2 horas por semana; (10) Pediasuit/Fisioterpia Pediasuit – 2 horas por semana; (11) Terapia alimentar através de nutricionista – 1 hora por semana; (12) Musicoterapia- 1 hora por semana; (13) terapia aquática (1 hora por semana); (14) equoterapia – 1 hora por semana. Em primeiro lugar, é importante ressaltar que a Corte da Cidadania já consolidou entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente(...)" (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe 8/9/2017). Neste sentido, segue julgado do STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019) Em segundo lugar, para a temática em foco – responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – a Seção Cível do TJPE julgou o Incidente de Assunção de Competência (IAC 8) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, em 26/07/2022, fixando nove teses jurídicas que garantem e definem o custeio e a cobertura pelas operadoras de saúde. No ponto, cabe reter que em consonância com o precedente vinculante citado – IAC nº 8 do TJPE, restou assentado que com a edição pela ANS da Resolução Normativa nº 539/2022, que entrou em vigor em 1º de julho de 2022, houve a ampliação das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno do espectro autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei nº 12.764/2012 (Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), em seu art. 3º, I, II e parágrafo único. O art. 6º da RN 465/2021 – ANS passou a vigorar acrescido do parágrafo 4º: § 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Para além disto, a aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar é considerada parte do tratamento de saúde da criança com TEA, e, portanto, a sua cobertura também é obrigatória pelos planos de saúde, desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, conforme determina o art. 6º, da RN da ANS 465/2021. Do mesmo modo, tem-se o supervisor (a) ABA como um profissional imprescindível para a aplicação do processo terapêutico por tal metodologia. No ponto, impõe transcrever trecho da participação na audiência pública da Médica Rafaela Vasconcelos Viana, destacado pelo Des. Tenório dos Santos, relator do voto vencedor do IAC nº 8: “O que a gente percebe é que na questão da certificação, e aí falando um pouco das metodologias, da ciência que foi colocada inicialmente, na ciência ABA, a gente tem algumas exigências, então a gente precisa de uma supervisor ABA, a gente precisa de um assistente ABA, a gente precisa de um aplicador técnico ABA, e cada um deles tem que ter uma certificação adequada, então para você ser supervisor você tem que ter um mestrado ou doutorado, você tem que ter uma graduação, você tem que ter um tempo de supervisão, você tem que participar de disciplinas em especializações, você tem que ter um tempo de educação continuada por ano. Então demanda estudo, demanda tempo para que aquele profissional seja considerado um supervisor ABA, e ele é de extrema importância dentro do processo terapêutico, porque é ele quem faz o planejamento, ele é o único que é capaz de fazer o planejamento do tratamento ABA, então o assistente ABA, ele não precisa de mestrado nem doutorado, ele precisa de uma especialização, mas ele não é capacitado a fazer o planejamento ABA, então ele executa, supervisiona, mas ele não é capaz de fazer o planejamento” (SIC)1 (Destaquei). Assim, a primeira tese fixada no precedente vinculante é suficiente para afastar a negativa de cobertura perpetrada pela OPS (para acompanhante terapêutico (AT) – casa e escola – e supervisão e treinamento da equipe com terapeuta certificado em ABA), bem como as demais terapias com os métodos prescritos, senão vejamos: Tese 1.0. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS 465/2021 (com a redação dada pela Resolução da ANS 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art.. 3º, I, II e parágrafo único (Destaquei). Ademais, em recente julgado da 3ª Turma do STJ, no bojo do REsp 2.043.003, a Ministra Nancy Andrighi, asseverou que, embora a 2ª Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da ANS, o colegiado, no mesmo julgamento – Eresp 1.889.704-, manteve decisão da 3ª Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA. No que tange aos métodos terapêuticos especiais: equoterapia, musicoterapia; hidroterapia, embora a ré Unimed alegue que não há evidência científica da melhora do paciente com as referidas terapias, assim restou assentado no IAC nº 8: “A hidroterapia é especialidade de fisioterapia aquática regulamentada pela Resolução CREFITO Nº 443/2014, e, portanto, a sua cobertura é obrigatória com sessões ilimitadas, desde que praticada por fisioterapeutas ou outros profissionais da área de saúde, consoante dispõe a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. A musicoterapia foi reconhecida e incorporada como uma das práticas de Medicinais Tradicionais e Complementares, denominadas pelo Ministério da Saúde do Brasil como Práticas Integrativas e Complementares (PICS), instituída pela Portaria nº 849, de 27 de março de 2017 do Ministério da Saúde, sendo garantida de forma integral e gratuita, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), não cabendo, assim, excluí-la expressamente do sistema de saúde suplementar. A equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade possuem cobertura contratual obrigatória pelos planos de saúde desde que aplicadas por profissionais da área de saúde, em conformidade com o art. 6º, caput, da Resolução Normativa nº 465/2021 que dispõe que os procedimentos e eventos listados no Rol da ANS poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais”(grifos nossos) E, por derradeiro, restou definida a seguinte tese, aplicável ao caso em epígrafe, no que tange aos três tipos de terapias prescritas ao menor DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA para determinar que a ré autorize e custeie, integralmente, através de pagamento direto ao prestador não credenciado, o tratamento consiste em: (1) terapia ABA, com toda a equipe clínica multidisciplinar de forma integrada e supervisionada por um BCBA, com acompanhante terapêutico escolar, domiciliar e clínico; (2) Supervisor ABA BCBA; (3) Fonoaudiologia com PROMPT E PECS- 03 horas por semana; (4) Psicologia com especialidade em Terapica Cognitivo Comportamental – 2 horas por semana; (5) Psicopedagogia com especialidade em Clínica e institucional com Teacch – Psicomotricidade Relacional – 03 horas por semana: (6) Psicomotricidade funcional – 2 horas por semana; (7) Terapia Ocupacional com Abordagem em AVDs – 2 horas por semana; (8) Terapia ocupacional com abordagem e especialização em Integração Sensorial – 2 horas por semana; (9) Fisioterapia motora com Bobath – 2 horas por semana; (10) Pediasuit/Fisioterpia Pediasuit – 2 horas por semana; (11) Terapia alimentar através de nutricionista – 1 hora por semana; (12) Musicoterapia- 1 hora por semana; (13) terapia aquática (1 hora por semana); (14) equoterapia – 1 hora por semana. No que toca aos profissionais de livre escolha, deverá a parte autora carrear aos autos a comprovação da graduação superior dos profissionais, bem como as qualificações exigidas no laudo de ID 160202391. Ademais, deverá juntar laudo médico especificando a quantidade de horas da Terapia ABA na clínica, escola e domicílio, e em quais locais deverá atuar o assistente terapêutico, bem como ser esclarecido a quantidade de horas de psicopedagogica e de psicomotricidade relacional Estabeleço o prazo de 15 (quinze) dias para cumprimento pela ré, a contar da ciência da presente decisão. Caberá, ainda, a parte autora, apresentar laudo médico atualizado ao plano de saúde a cada seis meses, a contar da data da presente decisão. Intime-se a parte ré, pessoalmente, da concessão da tutela antecipada, com esteio na Súmula 410 do STJ. Cópia da presente decisão, autenticada por servidor em exercício na Diretoria Cível do 1º Grau, servirá como mandado Para o alcance do resultado prático equivalente, em caso de recalcitrância da parte ré, poderá a parte autora colacionar aos autos orçamentos com o valor do tratamento ora requestado para instruir eventual pedido de bloqueio do numerário correspondente por meio do sistema Sisbajud. Intimem-se as partes – autora e rés – para informarem se já foi proferida sentença no processo nº 0908589-45.2023.8.19.0001, em trâmite perante a 36ª Vara Cível do Rio de Janeiro, que trata da legalidade da rescisão contratual do plano de saúde que o autor é usuário/beneficiário, juntando a cópia. Em caso de não ter sido sentenciado, informa a fase processual e acostar cópia da última decisão/despacho. Assinalo o prazo de 15 dias. Intime-se, em sucessivo, após o decurso do prazo de 15 dias para juntada da documentação pelas partes, o Ministério Público para se manifestar, inclusive no que diz respeito ao pedido de SUSPENSÃO do feito, em decorrência da ação nº 0908589-45.2023.8.19.0001, que tramita perante a 36ª Vara Cível do Rio de Janeiro. Intime-se e cumpra-se. Recife, 17 de setembro de 2024. Virgínia Gondim Dantas Juíza de Direito" RECIFE, 17 de setembro de 2024. MANOEL PORFIRIO DE ARAUJO FILHO Diretoria Cível do 1º Grau

18/09/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de LEONARDO ARAUJO DOS SANTOS DE ANDRADE FILHO em 14/05/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/04/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 16/04/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 09/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de LEONARDO ARAUJO DOS SANTOS DE ANDRADE FILHO em 09/04/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 19/03/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/03/2025

Juntada de Petição de recurso inominado

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

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