Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA – Extinção com resolução do mérito
AGRAVANTE: B.A.V.S
AGRAVADO: BRADESCO SAÚDE S/A RELATOR: DES. FERNANDO MARTINS Sexta Câmara Cível EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO-PLANO DE SAÚDE- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO TUTELA-NEGATIVA DE TRATAMENTO. TDHA- TERAPIA NEUROFEEDBACK- TULELA DEFERIDA- MULTA DIÁRIA. DEU-SE PROVIMENTO AO AGRAVO. Forçoso reconhecer, inicialmente, que a indicação dos tratamentos para o transtorno devidamente coberto pelo plano de saúde do menor encerra aferição que incumbe tão somente ao médico. Desse modo, se há cobertura para a doença que acomete a parte autora e esta possui prescrição médica recomendando os tratamentos mencionados, a recusa do plano de saúde em fornecê-los afigura-se, a princípio, indevida. Há, portanto, probabilidade do direito invocado pela parte autora para exigir da parte ré o custeio desses tratamentos de que ela necessita. O perigo de dano, por sua vez, está representando pela possibilidade de a parte autora sofrer o agravamento do seu quadro clínico e o seu estado de saúde. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Recurso Provido ACÓRDÃO
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 28ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0050795-12.2019.8.17.2001 AUTOR(A): FALTON WERYDHERVESONG RODRIGUES DOS SANTOS Vistos etc. FALTON WERYDHEVERSONG RODRIGUES DOS SANTOS, qualificado na inicial, incapaz representado por Maria de Fátima dos Santos, ajuizou a presente ação COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em desfavor do AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A., igualmente qualificada. Alega, em síntese, que é titular de plano de saúde mantido com a ré, sendo portador de retardo mental (Cid-10:F79) com alucinação auditiva, auto e hetero agressividade, irritabilidade, isolamento social, humor deprimido. Aduz, ainda, que apresenta risco para si e para sua família, necessitando de acompanhamento médico, o qual deverá ser realizado por profissionais não integrantes dos quadros da operadora, visto que a empresa ré não dispõe em sua rede credenciada de ambiente adequado a promover a assistência médica de que necessita. Diz ainda que o tratamento com medicação não foi suficiente ao controle da doença, indicando-se a utilização de técnica de neuromodulação estimulação magnética transcraniana; que o tratamento não foi autorizado pela demandada e, em razão disso, foi internado emergencialmente, em 23 de julho de 2019, na Clínica Viva Melhor, estabelecimento não credenciado à operadora, mas especializado no tratamento de transtornos mentais, tendo o médico que o assiste prescrito a internação de 6 meses, cumulada com o tratamento de estimulação magnética transcraniana. Requereu tutela de urgência antecipada para que a ré autorize e arque com os custos necessários à imediata internação hospitalar e o procedimento clínico denominado Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), a ser realizado por Dr. Dennison Monteiro - CRM nº 21061/PE; subsidiariamente, caso a ré comprove a existência de prestador credenciado, que seja imposto o dever de custear os valores devidos à Clínica Viva, nos limites contratuais. Ao final, requereu a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em despacho inicial o magistrado presidente do feito, à época, reservou-se a apreciar o pedido de tutela de urgência após manifestação da ré em 5 dias. A ré apresentou manifestação (id 51685403) e contestação (id 52312656). A autora apresentou réplica à contestação (id 53678018). O pedido inicial fora julgado procedente, confirmado em segundo grau e, tendo a sentença sido anulada em sede de recurso especial (id. 171147124). Com o retorno, as partes foram intimadas a se manifestarem, sobre novas provas, tendo ambas se manifestado requerendo o julgamento antecipado da lide. Na petição de id. 176707130, a parte autora informa que o plano de saúde foi cancelado, mas que a ação deve ser julgada procedente, posto que a negativa e o tratamento se deram com o contrato ainda em vigência. Conclusos vieram-me os autos. É o que importa relatar. É o que importa relatar. Passo à decisão. Inicialmente, pontue-se que a demanda em tela comporta julgamento antecipado (julgamento conforme o estado do processo), posto que, embora envolva matéria fática, entendo que não há necessidade de produção de provas outras além das que já foram produzidas (art. 330, I, do Código de Processo Civil). Compulsando o compêndio processual afere-se que a parte autora propôs a presente ação de obrigação de fazer com o objetivo de compelir o plano de saúde a fornecer tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para tratamento da enfermidade que lhe acomete, qual seja retardo mental (CID-10: F79), e depressão, dentre eles internamento hospitalar e Estimulação Magnética Transcraniana”), em quantas sessões forem necessárias até a alta médica, a ser realizado por Dr. Dennison Monteiro (CRM nº 21061/PE), nos termos do laudo médico. Consoante outrora asseverado, a demandada, devidamente citada para angularizar a relação processual, deduziu a contestação de id. (id 51685403) e contestação (id 52312656). De início, impugnou a gratuidade judicial. No mérito, alegou que o procedimento requerido não está previsto no Rol da ANS como de cobertura obrigatória; que o grupo técnico do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde - COSAÚDE concordou pela recomendação de não incorporação do procedimento EMT no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018, uma vez que não há prova de eficácia; que não há obrigação contratual; que inexiste dano moral, pois não praticou nenhum ato ilícito. Requereu a improcedência dos pedidos. No que atine à impugnação à concessão das benesses da gratuidade judiciária à demandante, desacolho-a, posto que esta (que, para o gozo dos benefícios da gratuidade judiciária, pode ser representada por advogado particular), quando do ingresso em juízo, acostou ao caderno processual a declaração de hipossuficiência (não refutada suficientemente pela parte contrária), e comprovante de rendimentos mensais (id. 50892729) comprovando a impossibilidade de suportar, sem prejuízo próprio, os ônus decorrentes do processo. Nesse ínterim, é de se relevar, ainda, que a condição de necessitado não pode ser medida com instrumento de precisão, sendo de reconhecer que nem sempre a realidade patrimonial reflete a situação financeira do requerente, cedendo, em princípio, à afirmação do postulante de não possuir condição econômica para arcar com as despesas processuais. Sem mais questões preliminares, passo a análise do mérito. Dito isto, é de se salientar que a demanda em tela se subsome aos ditames da legislação consumerista, nos termos da jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça através da Súmula 608, cujo teor assim se corporifica: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão Outrossim, o negócio jurídico submete-se também às disposições do Código Civil e da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), devendo sempre preponderar a boa-fé dos contratantes, a função social do contrato e o equilíbrio negocial. Na espécie, importa ressaltar que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde do contratante, de maneira que a natureza do contrato celebrado entre as partes determina a cobertura de todo e qualquer tratamento de saúde de que venha a necessitar o segurado, salvo as exclusões expressas e hipótese excepcional que configure desequilíbrio contratual evidente. Feitas estas considerações, passo a analisar o caso concreto trazido pelos litigantes. Observo que o laudo médico de ID. 49855496 e id. 49855497; subscrito pelo médico psiquiatra Dennison Monteiro – CRM 21061, ilustram esclarecimentos sobre o quadro clinico do autor e a imprescindibilidade de tratamento prescrito, informando que ele possui retardo mental (CID -10: F79), com quadro de depressão e agressividade, vejamos:: Ademais, o laudo ressalta a urgência para o início do tratamento. O programa prescrito pelo médico assistente consiste: De outra banda, o tratamento direcionado às necessidades do autor é contestado pela operadora, de forma genérica, sob os seguintes fundamentos: a) os procedimentos em tela não estariam inseridos no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS; b) a falta de previsão contratual e legal. Para além disso, reitero que o médico assistente deixa claro que o tratamento prescrito e pleiteado pelo segurado se afigura urgente e necessário com o intuito de remissão dos sintomas e melhoria na funcionalidade e qualidade de vida do paciente. Nessa toada, tem-se que, regra geral, a prescrição do profissional da saúde que acompanha o paciente é soberana, devendo o plano de saúde, quando oferta cobertura à doença que acometeu o segurado, autorizar o tratamento sem imiscuir-se na eleição do procedimento médico. Decerto, cabe ao médico a decisão acerca do tratamento ao qual deverá se submeter a pessoa que está sob os seus cuidados, não podendo o plano autorizar tratamento em moldes destoantes daqueles indicados pelo médico assistente como mais adequado para o seu paciente. Em que pese a alegada exclusão do rol da ANS, o plano de saúde demandado não demonstra a existência de alternativa de terapêutica contratualmente coberta e igualmente eficaz para o tratamento da enfermidade do segurado. Logo, repito, não se mostra minimamente plausível conceber-se que o especialista da área de saúde, o qual vem acompanhando diretamente o diagnóstico e a evolução clínica do paciente/autor, não seja o mais apto para direcionar a melhor terapêutica. Observe-se que todas as modalidades de planos de seguro saúde devem obedecer às normas emitidas pela Agência Nacional de Saúde – ANS, abrangendo todas as especialidades médicas, inclusive consultas psiquiátricas. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) assim prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. Por sua vez, de acordo com a Resolução Normativa 465, de 24-02-2021, da ANS: Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. §1º Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, necessários ao atendimento de portadores de transtornos mentais, inclusive para o tratamento das lesões auto-infligidas e das automutilações, com ou sem intenção de suicídio, estão obrigatoriamente cobertos. No mais, apesar do atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é de se realçar que o art. 10, da Lei nº 9.656/98 exige a necessária cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, da OMS, dentre as quais está, indubitavelmente, tutelada a enfermidade do autor. Ademais, este não é o primeiro caso recebido por este juízo acerca do mesmo tema, já tendo sido apresentado por outros litigantes inúmeros estudos e artigos científicos para demonstrar a eficácia do tratamento com NeuroFeedback. Assim, a terapia que visa o tratamento da depressão pelo método EMT e eletroconvulsoterapia e neurofeedback, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP, que, “havendo esgotamento dos procedimentos do rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014). Aliás, desde a propositura da ação a parte autora trouxe a resolução normativa supracitada (id. 49855510) e também artigos científicos tratando do tema (id. 49855511). Dessa maneira, ressoa demonstrada, no caso sub oculis, a situação de excepcionalidade capaz de mitigar a taxatividade do rol da ANS. Por oportuno, anote-se, uma vez mais, que a partir da vigência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, restou promovida significativa alteração na lei de regência do setor, nesse sentir, admitindo, no mínimo, uma interpretação da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, de sorte que não encontra amparo na jurisprudência hodierna, tampouco no ordenamento jurídico vigente a malsinada negativa de cobertura do tratamento requestado pelo autor/segurado, substancialmente lastreada na ausência de previsão no rol da ANS. Aliás acerca da cobertura do referido tratamento este Tribunal já decidiu com recorrência, pela obrigatoriedade da mesma: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DEPRESSÃO. TRATAMENTO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ESPECIALIDADES. MUSICOTERAPIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS E IAC. NEUROFEEDBACK EQUIPARA A EMT. PRECEDENTE STJ. FORA DA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE. IAC. REEMBOLSO INTEGRAL. ABUSVIVIDADE. DANOS MORAIS. MANTIDOS. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1. O Iac nº 0018952-81.2019.8.17.9000 deste TJPE, na Tese 2.0 prevê: “As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. “ 2. Conforme recente Lei 14.454/2022, em vigor desde 22/09/2022, que afastou a natureza taxativa ao Rol da ANS, e seguindo as mesmas orientações do STJ, impõe, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, a existência de comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou ao menos de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3. Assim, a terapia que visa ao tratamento da depressão pelo método EMT e eletroconvulsoterapia e neurofeedback, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP, que, “havendo esgotamento dos procedimentos do rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014). 3. Invoca-se a exceção do custeio integral trilhado pelo STJ, hipóteses que: “não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral.” 4. Verba para dano moral fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observâncias aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observadas as particularidades do caso; 5. A jurisprudência do STJ sobre o assunto: “não configura excesso de execução incluir na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais os valores referentes à obrigação de fazer imposta à operadora de plano de saúde, além do valor da reparação de danos morais.” (REsp 1738737) 6. Recurso da autora provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Visto, discutido e votado este recurso, ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUARTA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em dar provimento ao recurso do autor, tudo nos termos dos votos e notas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Sílvio Romero Beltrão Desembargador Substituto (TJ-PE - Apelação Cível: 00458671120228172810, Relator: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 21/06/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0023468-42.2022.8.17.9000 Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, unanimemente, DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para determinar que operadora agravada proceda com a cobertura do tratamento neurofeedback, conforme prescrição médica. Recife, data e assinatura digital. DES. FERNANDO MARTINS RELATOR mfg (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00234684220228179000, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 24/04/2023, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins) Assim, inconteste o direito do autor de ter prestados todos os tratamentos indicados por seu médico assistente, que é o responsável pela prescrição do seu tratamento, não cabendo à seguradora questionar quanto ao tratamento indicado. Afere-se que, em verdade, o seguro de saúde oportuniza ao usuário utilizar-se dos profissionais em estabelecimentos credenciados ao plano ou, alternativamente, escolher os profissionais de sua preferência, caso em que terá a despesa ressarcida nos limites definidos pela seguradora. Outrossim, entendo que no caso dos autos, não restou comprovada a qualificação e disponibilização do tratamento ao autor junto à rede credenciada, sobretudo porque a Ré em qualquer momento menciona que possui rede referenciada a prestar o tratamento. Assim, desnecessária a análise do contrato firmado quanto ao reembolso, uma vez que o importante é concluir se há disponibilidade do tratamento na rede credenciada, porquanto não havendo opção, o reembolso será INTEGRAL, independente do que estiver previsto no contrato. Quanto a obrigação de fazer, conforme mencionado pelas partes esta perdeu seu objeto diante do cancelamento do contrato, contudo, é devida a cobertura durante o período em que esteve vigente, acaso não o tenha feito, agora por meio de reembolso. No que tange aos danos morais, igual sorte detém o requerente, verificada a ilegalidade na conduta do demandado que deveria ter viabilizado o tratamento da parte autora, nos termos prescritos pelo médico que o acompanha, conforme já exposto e, sendo inquestionável o nexo causal, destaco que a recusa indevida da assistência, o que se deu no momento em que o paciente mais necessitava, representa afronta aos seus direitos de personalidade, pois, embora tenha contratado um seguro de saúde justamente para evitar quaisquer complicações no momento em que eventualmente se deparasse com uma situação delicada, viu-se impedido, injustificadamente, de usufruir de direitos previstos decorrentes do próprio contrato, para o qual contribuiu.
Trata-se de situação excepcional, que por certo ultrapassa o mero descumprimento contratual, implicando injustificada ofensa à integridade física e psíquica, impondo desnecessário e significativo sofrimento à parte demandante que não teve acesso ao tratamento indispensável. Dessa feita, configurado o direito à compensação pelos danos morais, tem-se que, relativamente à quantificação da indenização, é necessário analisar alguns aspectos para se chegar a um valor justo para o caso concreto, atentando-se para a extensão do dano, comportamento dos envolvidos, condições econômicas e sociais das partes e repercussão do fato, além da proporcionalidade e da razoabilidade. Na fixação do valor devido a título de indenização por danos morais, prevalecerá o prudente arbítrio do julgador, evitando-se que a condenação se traduza em captação de vantagem indevida, ou que seja fixada em valor irrisório. Diante do exposto e em consonância com os fundamentos explicitados, RESOLVO O MÉRITO, com supedâneo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGANDO PROCEDENTES OS PEDIDOS, de modo a: - DETERMINAR que a Demandada custeie o tratamento prescrito no laudo médico de id. 49855497, acaso ainda não o tenha feito, sem qualquer restrição junto a clínica indicada pelo autor, diante da falta de rede credenciada, com reembolso integral, desde a data do início do tratamento até a data do cancelamento do contrato. - CONDENAR o Demandado, consoante textualizado nos fundamentos desta decisão, a pagar ao demandante, à título de compensação por danos morais, o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a ser corrigido com base na tabela do ENCOGE, tendo-se por termo a quo a data da presente decisão (Súmulas 362/STJ e 160 TJPE); cominando-se, ainda, juros de mora no percentual de 1% (art. 406 do CC em vigor e a sua combinação com o art. 161, §1º, do CTN), tendo-se por termo inicial da sua incidência a data do evento danoso – negativa do plano em custear o tratamento prescrito – (Súmula 155 TJPE); - CONDENAR o demandado no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. No caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada, por intermédio de seus advogados/procuradores para, no prazo de 15 (quinze) dias (a teor do art. 1.010, §1º, do Código de Processo Civil), apresentar, querendo, contrarrazões. Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação da resposta, remetam-se os autos à instância superior, com as nossas homenagens, e após as baixas necessárias na Distribuição, independentemente de novo comando judicial. Após cumpridas as formalidades legais, ARQUIVEM-SE, com as baixas necessárias e as cautelas de estilo. Recife-PE, data e assinatura eletrônicas. MARCO AURÉLIO MENDONÇA DE ARAÚJO – Juiz de Direito