Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 3ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 184414328, conforme segue transcrito abaixo: " [Sentença
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 3ª Vara Cível da Capital Processo nº 0095637-72.2022.8.17.2001 INTERESSADO (PGM): B. B. ESPÓLIO - Vistos etc. B. B., neste ato representado pelo seu genitor, FREDERICO JOSE FARIAS BREDERODE, ajuizou AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS Com pedido de TUTELA DE URGÊNCIA, contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, igualmente qualificada. Alega a parte autora que é beneficiário do plano, com cobertura hospitalar e ambulatorial, estando, desde então, totalmente adimplente, a tempo e modo, com todas as suas mensalidades e obrigações contratuais, não havendo qualquer prazo de carência a cumprir; que nasceu aparentemente sem nenhum problema de saúde, porém foi diagnosticado como portador de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (AUTISMO), conforme laudo anexo. E, diante do seu diagnóstico, o seu genitor procurou ajuda de especialistas para se familiarizar com a síndrome que acometia seu filho e descobriram que o mesmo necessitaria não de um especialista, mas de vários, pois seu problema necessitava de acompanhamento de um terapeuta ocupacional psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista e psicopedagogo, todos especialistas no tratamento de autismo através de métodos específicos (ABA, VB-MAPP, PEP-R, ABLLS-R, TEACCH, PROMPT e etc); que seus genitores procuraram o plano de saúde ora demandado para solicitar autorização para cobertura das sessões com os profissionais respetivos. Porém, para sua surpresa o plano de saúde negou atendimento e qualquer tipo de auxilio com suposta alegação de não serem mais obrigados a cobrir nenhum tratamento de Autismo. E, após vários apelos na sede da empresa a SULAMERICA sucumbiu à insistência e desespero paterno e encaminhou o menor para tratamento completo conforme o atestado médico na CLÍNICA ESPAÇO EVOLUÇÃO que é parceira do plano de saúde. A Clínica em questão possui todos os profissionais com as especificidades apontados, aptos a realizarem o tratamento, em sua rede credenciada, (doc anexo) o que ensejou requerimento de que o tratamento fosse custeado integralmente; que a Clínica Espaço Evolução por meio de sua administração acolheu o menor e iniciou o tratamento não antes de enviar o e-mail aos gestores da Sul américa informando o recebimento da criança e confirmando o início do tratamento indicado pelo Réu. Foi anexado planilha com orçamento e buscando máximo de economicidade conforme e-mail abaixo, quando foi dado início no mês de Abril/2022; que para total surpresa do genitor ao seguir todo o mandamus da empresa ré, ao enviar as notas fiscais e os comprovantes de participação dos tratamento no prontuário com assinaturas de todos os profissionais conforme anexos, o Sr. Frederico foi surpreendido pela negativa de todas as notas de pagamentos e a não autorização por via telefônica a Clínica do tratamento indicado e proposto por ela própria. Ao final pugnou pela concessão da tutela de urgência para compelir a parte ré a custear integralmente os honorários de todos os profissionais conforme determinação médica (laudo anexo) com profissionais experiente no tratamento de TEA, desde o início em Abril/2022 e por tempo indeterminado; pela condenação da parte Ré a indenizar o Autor por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); pela condenação a Ré em honorários advocatícios sucumbenciais. Deu à causa o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos. Despacho do juízo determinando a intimação da parte autora, por seu advogado, para que, no mesmo prazo de 15 (quinze) dias emendasse a inicial, sob pena de seu indeferimento, nos termos dos arts. 320, 321 e 330 do CPC/15, Id 113872068. Petição da parte autora emendando à exordial, Id 114199820, acompanhada de documentos. Despacho do juízo acolhendo o pedido de aditamento à petição inicial formulado sob Id n° 114199820 e determinando a renovação da intimação da parte autora, por seu advogado, para que no prazo de 72 (setenta e duas) horas, emendasse a petição inicial para juntada da declaração de pobreza atualizada conforme despacho (id113872068), assinada de próprio punho, nos termos dos arts. 320, 321 e 330 do CPC/15, sob pena de indeferimento da exordial e a intimação da parte demandada para se manifestar sobre o pleito liminar, através de mandado, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, Id 114248470. Juntada da declaração de pobreza, Id 114806179. Certidão da Diretoria Cível do 1º Grau informando que a parte RÉ/EXECUTADA, devidamente intimada do despacho/decisão de ID 114248470, deixou transcorrer o prazo sem manifestação nos autos, Id 115552402. Petição da parte demandada apresentando manifestação acerca do pedido de tutela antecipada formulada pela parte autora, Id 115629231. Petição da parte demandada requerendo a habilitação nos autos, Id 115955975. Juntou documentos. Decisão do juízo deferindo a gratuidade, concedendo a tutela antecipada, determinando que a ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizasse e custeasse a continuidade do tratamento do Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84.0/ CID-11: 6A02.2) do menor autor, solicitado pelo médico assistente nos termos da prescrição de Id 113809540, no Espaço Evolução Clínica e Terapias Integradas Ltda., o qual já se iniciou desde de maio de 2022, bem como, no mesmo prazo, efetuasse o pagamento da Notas Fiscais nos valores de R$ 19.100,00 (Id 113809557 - Pág. 26 09/06/2022), R$ 20.850,00 (Id 113809557 - Pág. 27 11/07/2022), R$ 9.400,00 (Id 113809557 - Pág. 28 10/08/2022) diretamente ao Espaço Evolução Clínica e Terapias Integradas Ltda. relativo ao tratamento do menor paciente já iniciado pelo autor na referida Clínica, além de determinar a citação da parte demandada, Id 115900987. Contestação apresentada pela parte demandada (SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE) no Id 116989575, na qual refuta os fatos alegados na inicial, arguindo, preliminarmente, impugnação à gratuidade de justiça, eis que caberia ao Autor juntar aos autos documento para comprovar ser necessitada, conforme alegado, como carteira de trabalho, declaração do Imposto de Renda, contracheque, ou, se for o caso, documento que comprovasse o seu cadastro em programa assistencial do governo, a exemplo do bolsa família, para que surtam os seus efeitos legais; falta de interesse de agir, eis que não identificou nenhum pedido de autorização de forma administrativa. No mérito alegando que dispõe de prestador credenciado e apto a realizar os tratamentos requeridos pelo menor e não se pode falar em qualquer conduta ilícita ou inadequada da parte demandada, uma vez que jamais se furtou ao cumprimento das obrigações assumidas contratualmente. Sendo por sua livre opção, a RN nº 259 da ANS autoriza o reembolso com despesas com profissionais não credenciados, desde que, dentro dos limites do contrato; que após levantamento interno, foi possível localizar que a Seguradora já efetuou reembolso para a parte autora; que o relatório do médico assistente prescreve a necessidade de terapia multiprofissional com metodologia diferenciada e não prevista em contrato e na lei; que no contrato firmado, mais especificamente na sua cláusula nº 16, que trata das despesas excluídas, consta expressamente a exclusão de despesas de tratamentos não contemplados no rol da ANS, caso dos autos; que se deve reconhecer que a discussão quanto a validade das cláusulas contratuais certamente impõe a necessidade de comprovação da suposta abusividade, o que não restou demonstrado pela parte autora, de forma que é totalmente temerário o pedido apresentado; que não cometeu qualquer ato que justificasse a condenação por dano moral, visto que agiu de acordo com o estipulado em lei e em contrato, não havendo que se falar em qualquer dano indenizável. Ao final pugnou pela improcedência dos pedidos formulados pelo Autor. Juntou documentos. Petição requerendo a emissão das notas em nome da Cia, para que seja possível viabilizar o pagamento dos valores, atendendo desta forma o cumprimento da liminar, Id 117182167. Juntou documentos. Petição da parte demandada informando a interposição de Agravo de Instrumento, Id 117358325. Petição da parte autora noticiando o descumprimento da liminar e requerendo o bloqueio das contas bancárias do réu, via SISBAJUD (antigo BACENJUD), com bloqueio dos valores de R$ 121.400,00 (cento e vinte um mil e quatrocentos reais) sendo este o valor principal (R$ 94.400) e os astreintes de descumprimento da ordem judicial (R$ 27.000,00), bem como a majoração das astreintes, Id 118159244. Juntou documentos. Despacho do juízo dando ciência a interposição do Agravo de Instrumento pela parte demandada, mantendo na íntegra a decisão agravada de Id 115900987 por seus próprios fundamentos e determinando que a parte ré comprovasse, no prazo de 5 (cinco) dias, o cumprimento da decisão de deferimento de tutela exarada no Id 115900987 e a intimação da parte autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias, falar sobre a contestação de Id 116989575 e documentos que a acompanham, Id 118413123. Ciência do Ministério Público, Id 119370683. Petição da parte demandada requerendo a intimação da parte autora, para informar nos autos, se possui outro prestador a indicar para fins de cadastro eventual, ou se aceita o reembolso integral, diretamente ao mesmo, Id 119427713. Juntou documentos. Petição da parte autora noticiando o descumprimento da liminar, Id 120500251. Juntou documento. Despacho do juízo determinando a manifestação da parte autora acerca das alegações da ré na petição de id 119427741, no prazo de 05 dias, Id 121686107. Petição da parte demandada informando a interposição de Agravo de Instrumento, Id 121762195. Petição da parte autora noticiando o descumprimento da decisão judicial e requerendo o bloqueio do valor total de R$ 240.050,00 (duzentos quarenta mil e cinquenta reais), sendo R$ 129.050,00 (cento e vinte nove mil cento cinquenta reais) de serviços já prestados e não pagos e R$ 111.000,00 (cento e onze mil reais) das astreintes de descumprimento da ordem judicial contados 111 dias de descumprimento (28/09/2022), bem como a majoração das astreintes, Id 123728492. Juntou documentos. Decisão do juízo dando ciência a interposição do Agravo de Instrumento pela parte demandada, mantendo na íntegra a decisão agravada de Id 118412123 por seus próprios fundamentos, deferindo parcialmente o pedido de bloqueio da quantia requerida pela parte autora no petitório de Id 123728492 por meio do sistema SISBAJUD, nos ativos financeiros da parte demandada, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no valor de R$ 129.050,00, relativo ao montante do tratamento da parte Autora em aberto na Espaço Evolução Clínica e Terapias Integradas Ltda. - EPP referente aos meses de agosto/2022, setembro/2022, outubro/2022 e dezembro/2022, conforme declaração de débito acostada no Id 123728484 e determinando a intimação da parte demandada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE dando-lhe ciência do bloqueio/transferência dos valores supramencionados para manifestação em 24 (vinte e quatro) horas, bem como indeferindo o pedido de bloqueio no importe de R$ 111.000,00 (cento e onze mil reais) das astreintes por descumprimento da ordem judicial contados 111 dias de descumprimento (28/09/2022) e determinando a intimação da parte autora para, no prazo de 05 (cinco) dias, informar se foi efetuado o pagamento da Notas Fiscais nos valores de R$ 19.100,00 (Id 113809557 - Pág. 26 09/06/2022), R$ 20.850,00 (Id 113809557 - Pág. 27 11/07/2022), R$ 9.400,00 (Id 113809557 - Pág. 28 10/08/2022) diretamente ao Espaço Evolução Clínica e Terapias Integradas Ltda. relativo ao tratamento do menor paciente já iniciado pelo autor, conforme determinado na decisão de Id 115900987, eis que a declaração de débito atualizada, datada de 16 de janeiro de 2023 não abarca tais valores (Id 123728484 - Pág. 1), Id 124951457. Petições da parte demandada requerendo a suspensão dos bloqueios em questão, devendo, ainda, ser oportunizada a CIA novo prazo para manifestação acerca da alegação de descumprimento da parte autora, Id’s 125647097 e 125650618. Petição da parte autora requerendo a expedição do Alvará de Transferência no valor total de R$ 220.450,00 (duzentos e vinte mil quatrocentos e cinquenta reais) para conta do Banco do Brasil, Agência: 3237-9, Conta: 21560-0, Nome: Hilário Gurgel da Cunha Netto, CPF: 022.352.764-58 e a majoração das astreintes, Id 127177052. Juntou documentos. Petição da parte demandada impugnando a execução/bloqueio, Id 127560113. Juntou documentos. Despacho do juízo determinando que o Autor acoste aos autos o documento oficial emitido pela Clínica Evolução informando os seus dados bancários completos, para transferência entre contas e determinando a intimação da ré para que providenciasse junto a empresa o pagamento dos meses ainda em aberto decotados os meses acima mencionados, sob pena de incidir em novo bloqueio, no prazo de 15 dias, Id 127470609. Petição da parte demandada reiterando a juntada de comprovante das custas da impugnação, conforme ID 127560115, Id 127817261. Petição da parte demandada informando a interposição de Agravo de Instrumento, Id 127818390. Petição da parte autora requerendo a expedição de Alvará de Transferência no valor total de R$ 220.450,00 (duzentos e vinte mil quatrocentos e cinquenta reais) para conta da Clínica Evolução com dados em anexo, Id 128128638. Petição da parte demandada informando a interposição de Agravo de Instrumento, Id 129858701. Petição da parte autora requerendo a transferência de todos os valores para clínica, Id 129875056. Decisão do juízo dando ciência a interposição do Agravo de Instrumento pela parte demandada (Id 127818390 e 129858701), mantendo na íntegra as decisões agravadas por seus próprios fundamentos, determinando a expedição do alvará na modalidade transferência (conta indicada no Id 128128638 - Pág. 2), do valor bloqueado nos autos (Id 125629849) em nome da ESPAÇO EVOLUÇÃO CLINICA E TERAPIAS INTEGRADAS LTDA - EPP, relativo ao tratamento em atraso dos meses de agosto/2022, setembro/2022, outubro/2022, novembro/2022 e dezembro/2022 e a intimação da parte autora para, no prazo de 05 (cinco) dias, acostar o comprovante de quitação dos valores transferidos à Clínica em que o Autor menor está realizando o tratamento, bem como esclarecer se ainda há débitos pendentes com apresentação de planilha atualizada, indicando os meses e o valor da cada mês, Id 130103749. Certidão da Diretoria Cível do 1º Grau informando que a parte AUTORA, devidamente intimada, conforme ID 119288731, deixou transcorrer o prazo sem se manifestar sobre a contestação de ID 116989575 e documentos que a acompanham, Id 130184098. Alvará de transferência de valores expedido no Id 130183049. Em parecer o Ministério Público opinou pela procedência dos pedidos contidos na exordial, com a confirmação da tutela antecipada concedida, para que a ré seja compelida a custear integralmente a inserção da criança no programa de assistência multidisciplinar, conforme determinado no Laudo do médico assistente, na clínica onde já vem realizando o tratamento. E, ainda, que seja condenada ao pagamento, a título de indenização por danos morais, em quantum a ser fixado pelo prudente arbítrio do Douto Juízo, Id 130619088. Petição da parte demandada requerendo a juntada dos comprovantes de pagamentos relativos aos meses de janeiro e fevereiro de 2023, vide anexos, Id 131540594. Petição da parte demandada requerendo a intimação do Autor para expor o quanto exposto na presente peça, ao prestador, a fim de evitar problemas com o mencionado reembolso administrativo, Id 132789902. Juntou documentos. Petição da parte demandada informando a permanência de bloqueio em sua conta, Id 134076597. Juntou documentos. Certidão de juntada de malotes digitais, Id’s 141814114, 145477628 e 152640203. Decisão do juízo inacolhendo o pedido de desbloqueio formulado pela parte demandada no Id 134076597 e a preliminar de impugnação ao benefício da Justiça gratuita e afastando a preliminar da falta de interesse de agir, Id 161513544. Ciência do Ministério Público da d. decisão de id. 161513544 e reiterando a manifestação de mérito de id. 130619088, Id 163245194. Certidão da Diretoria Cível do 1º Grau noticiando que ambas as partes, devidamente intimadas do despacho/decisão de ID 161513544, deixaram transcorrer o prazo sem manifestação nos autos, Id 167061354. Petição da parte autora noticiando o descumprimento da liminar e requerendo o bloqueio via SISBAJUD do valor de R$ 112.504,29 (cento e doze mil, quinhentos e quatro reais e vinte e nove centavos), referente ao valor do tratamento realizado até o mês de maio, Id 173188900. Juntou documento. Despacho do juízo determinando a intimação da ré para que no prazo de 10 dias, comprovasse o pagamento do débito em aberto junto à clínica, sob pena de bloqueio judicial dos valores em aberto, Id 173402171. Petição da parte autora requerendo o bloqueio via SISBAJUD do valor de R$ 114.382,46 (cento e quatorze trezentos e oitenta dois reais e quarenta e seis centavos), referente aos valores inadimplentes e emitido nota até o momento do tratamento realizado, Id 176775475. Juntou documentos. Petição da parte demandada requerendo a juntada aos autos dos respectivos comprovantes de pagamentos, não havendo o que se falar na existência de valores não adimplidos, Id 177601613. Juntou documentos. Despacho do juízo determinando a intimação da parte autora para se manifestar sobre a juntada de comprovantes de pagamento pela ré (id 177601612), no prazo de 05 dias, Id 178723936. Certidão da Diretoria Cível do 1º Grau noticiando que a parte AUTORA/EXEQUENTE, devidamente intimada do despacho/decisão de ID _178723936 ___, deixou transcorrer o prazo sem manifestação nos autos, Id 179869701. Petição da parte autora requerendo o bloqueio via SISBAJUD do valor de R$ 72.723,41, referente aos valores inadimplentes e emitido nota até o momento do tratamento realizado, possibilitando assim a continuidade do tratamento, Id 181050264. Juntou documento. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. Cabível o julgamento antecipado da lide, nos moldes previstos no artigo 355, inciso I, do CPC, diante dos elementos de convencimento constante dos autos. O contrato objeto da lide foi celebrado após entrada em vigor da Lei 9.656/98. Logo, diferentemente dos planos antigos, aos quais se aplicam apenas as normas contratuais, o Código de Defesa do Consumidor, e, quando necessário, o Código Civil de 1916, no caso dos autos, o contrato existente entre as partes é submetido às cláusulas contratuais, à Lei 9.656/98 e às normas da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Apenas subsidiariamente se aplica a ele o Código de Defesa do Consumidor ou o Código Civil. Isso porque, “os planos de saúde se submetem aos ditames constitucionais, à legislação da época em que contratados e às cláusulas deles constantes”, conforme entendimento do STF, nos autos da ADI 1.931. Por se tratar de plano de saúde novo, posterior à Lei 9.656/98, a operadora ré não possui mais a liberdade de limitar as doenças acobertadas pelo contrato, uma vez que tal legislação, em seu art. 10, prevê a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Entretanto, tendo em vista a necessidade de garantia do equilíbrio contratual, a ré pode limitar os tratamentos a serem disponibilizados, sendo de cobertura obrigatória apenas os previstos no rol da ANS. Nesse sentido, o art. 10, §4º da Lei 9.656/98 dispõe que “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.” Tal limitação de cobertura dos planos novos aos tratamentos previstos no rol da ANS tem por finalidade a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do plano ou da seguradora de saúde privados, evitando que eles sejam obrigados a custear tratamentos novos, que não foram inclusos nos cálculos orçamentários, já que não podem restringir as doenças cobertas. Posto isto, entendo que, ao caso em análise, não se aplica a assertiva do STJ de que a operadora pode restringir a enfermidade coberta pelo plano ou seguro, mas não pode restringir o tratamento para a enfermidade coberta. Feitas tais ponderações; e, tendo sido a preliminar arguida na contestação pela parte demandada, analisada na decisão de Id 161513544, passo a apreciar o mérito. Uma vez que o tratamento multidisciplinar pleiteado nesta ação, em virtude das suas especialidades, não estavam previstos no rol de procedimentos e eventos da ANS vigente na data da solicitação administrativa e da propositura da lide, assiste razão, em tese, à ré, quanto à ausência de obrigatoriedade de cobertura. Acontece que, uma vez que os tratamentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS não eram eficazes no tratamento do autismo, ante a necessidade de abordagens específicas, a negativa de custeio das terapias prescritas pelo médico assistente inviabilizaria o tratamento da autora, violando, assim, o art. 10 da Lei 9.656/98. Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929-SP, firmou o entendimento de que é devida a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, caso não haja substituto terapêutico no referido Rol. E esse é o caso. In verbis: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A necessidade de abordagem específica no tratamento do autismo tanto foi observada que posteriormente, na Resolução Normativa 465/2021, a ANS passou a determinar, em seu art. 6º, §4º, que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. No mesmo sentido, a Seção Cível do TJPE, no julgamento do IAC de autos n.° 0018952-81.2019.8.17.9000, ocorrido em 26 de julho de 2022, fixou as seguintes teses, vinculantes no âmbito da Justiça Estadual: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou”. À vista de tais considerações, resta demonstrada a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde das terapias prescritas pela médica assistente. Quanto à capacitação dos profissionais aplicadores das terapias prescritas pelo médico assistente, o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgamento do IAC acima colacionado, determinou que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestadores aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico, com as especialidades em consonância com a legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, sob pena de custeio pela OPS do mesmo tratamento na rede particular. E a Resolução Normativa 259/2011 da ANS, em seu art. 4º, I, substituída pela Resolução Normativa 566/2022, art. 4º, I, dispõe que “Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município.” No caso dos autos, a operadora de saúde não comprovou a disponibilidade de atendimento na forma prescrita no laudo médico, não se desincumbindo, assim, do ônus da prova, eis que o plano Réu, devidamente intimado para se manifestar sobre as alegações trazidas pela parte autora na exordial sobre a orientação dada de forma verbal pela Sulamérica Saúde de que o tratamento aconteceria na Clínica Espaço Evolução Clínica e Terapias Integradas Ltda., quedou-se inerte sobre o assunto no petitório de Id 115629231, limitando-se a alegar que o tratamento não seria de urgência ou emergência, o que foi determinante para concessão da tutela na Clínica indicada na inicial pela parte autora (Id 115900987). Outrossim, verifica-se que a operadora de saúde inicialmente não indicou os prestadores credenciados e aptos a realizarem os tratamentos requeridos pelo menor, o que só o fez ao apresentar a peça de defesa (Id 116989575 - Págs. 6/7), o que não foi refutado pela parte Autora, eis que deixou transcorrer o prazo sem se manifestar sobre a contestação de ID 116989575 e documentos que a acompanham, conforme certidão de Id 130184098. No entanto, ressalte-se que mera alegação de possuir a capacitação necessária para o tratamento da menor, sem a indicação dos profissionais responsáveis pelo tratamento do autor e a comprovação de especialização deles, não prova a existência e disponibilidade de profissionais credenciados capacitados para o tratamento prescrito. Por se tratar de prova documental, caberia à parte ré instruir a contestação com os documentos destinados a provar suas alegações, nos termos do art. 434 do CPC/2015, podendo haver a juntada posterior, apenas quando se tratasse de documento novo, quando destinado a fazer prova de fatos ocorridos depois de articulados ou para contrapô-los aos que foram produzidos nos autos; ou ainda, de documentos que foram conhecidos, acessíveis ou disponíveis após esses atos, o que não é o caso dos autos. Posto isto, é devido o custeio integral, pela parte ré, do tratamento prescrito pela médica assistente do autor, com os profissionais por ele indicados, com fundamento no art. 6º, §4º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, no art. 4º, I da Resolução Normativa 566/2022 da ANS e das Teses fixadas pelo TJPE no julgamento do IAC n.° 0018952-81.2019.8.17.9000. Saliento que, o pagamento do tratamento deverá ser feito pelo plano de saúde réu diretamente aos prestadores do serviço, mediante acordo entre as partes, nos termos da RN 566/2022 da ANS, art. 4º, §1º. Deverá, ainda, a parte ré, ressarcir à parte autora os valores por ventura gastos pelos seus genitores com o tratamento ora perseguido, a partir da propositura da lide, mediante comprovação em cumprimento de sentença. Em relação as astreintes devidas, deverão ser pleiteados em cumprimento de sentença, com apresentação de planilha com valores atualizados. Por fim, em relação a indenização por danos morais. Com fundamento na responsabilidade objetiva, é cabível a indenização por danos morais contra quem ocasionou ou contribuiu para ocorrência de uma dor ou constrangimento que tenha causado lesão à personalidade, ao âmago e à honra de outrem (resultado danoso), independentemente da existência de culpa ou dolo. Sabe-se que o dano moral se opera na esfera emocional do indivíduo, configurando-se face à reação psicológica que a pessoa experimenta em razão de uma agressão a um bem integrante de sua personalidade, causando-lhe vexame, sofrimento, humilhação e outras dores do espírito. Por oportuno, cito a lição de Wesley de Oliveira Lousada Bernardo, sobre dano moral: “é aquele que independentemente do prejuízo material, fere direitos personalíssimos, isto é, todo e qualquer atributo que individualiza cada pessoa, tal como a liberdade, a honra, a atividade profissional, a reputação, as manifestações culturais e intelectuais, entre outros. O dano é ainda considerado moral quando os efeitos da ação, embora não repercutam na órbita do seu patrimônio material, originam angústia, dor, sofrimento, tristeza ou humilhação à vítima, trazendo-lhe sensações e emoções negativas. Neste último caso, diz-se necessário, outrossim, que o constrangimento a tristeza, a humilhação, sejam intensos ao ponto de poderem facilmente distinguir-se dos aborrecimentos e dissabores do dia-a-dia, situações comuns a que todos se sujeitam, como aspectos normais da vida cotidiana. ” (Dano Moral, Ed. Renovar,2005, p.78) Assim, entendo que a parte Autora foi vítima de constrangimentos e dissabores, quando não conseguiu realizar as terapias prescritas pela médica assistente. É indubitável a caracterização do dano moral, legitimando, por via de consequência, a indenização compensatória. Como sabido, o arbitramento dos danos morais é fixado pelo julgador, utilizando-se, para tanto, do critério da fixação equitativa. A indenização deverá ser proporcional ao dano sofrido (art. 944 do Código Civil), pois o objetivo é compensar a vítima pela lesão à integridade física e moral, não se permitindo que o dano seja fonte de lucro. Daí justificar-se a aplicação do critério da razoabilidade, devendo o julgador aferir as causas e consequências do ato ilícito. Desse modo, com fundamento nos critérios acima mencionados, como também no Princípio da Razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso presente, a parte demandada deverá pagar a quantia equivalente a R$ 3.000,00 (três mil reais), pelos danos morais suportados pela parte Autora, com o caráter punitivo/pedagógico. Isto posto, por tudo o mais que dos autos constam, com fundamento nos arts. 355, I c/c 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE OS PEDIDOS, extinguindo o processo com resolução do mérito, para a) confirmar os efeitos da tutela antecipada de Id 115900987 e determinar o custeio integral do tratamento do Autor, tudo em conformidade com o que foi prescrito (Id 113809540); b) condenar a parte Ré a pagar à parte Autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, quantia que deverá ser corrigida pela tabela do ENCOGE e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos contados a partir do arbitramento, conforme entendimento, quanto à correção, consubstanciado nas Súmulas 362 do STJ e 166 do TJPE, e, quanto aos juros, adotado pela 4ª Turma do STJ no julgamento do REsp 903258, segundo o qual a indenização por dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que a arbitrou. Anota-se ainda que: “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.” (Súmula 326/STJ). Considerando que a parte autora decaiu na parte mínima do pedido (art. 86 § único CPC) condeno a parte demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 15%(quinze por cento) sobre o valor da condenação pecuniária, tudo com fulcro no § 2º do art. 85 do CPC. Ciência ao Ministério Público. Se interposto Recurso de Apelação, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões e, após, remetam-se os autos ao E. Tribunal de Justiça. Ficam as partes advertidas que o manejo de aclaratórios reconhecidos manifestamente protelatórios, ensejará na aplicação da multa prevista no art. 1.026, §§2º, do CPC. Com o trânsito em julgado, certifique-se arquivem-se os autos, observadas as cautelas de estilo. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Recife, 07 de outubro de 2024. Valéria Maria Santos Máximo Juíza de Direito] " RECIFE, 8 de outubro de 2024. TASSIA REBECA RATIS DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau