Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDA: THAYS DANIELLE CAVALCANTI CRUZ D E C I S Ã O
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL Nº 36921-23.2020.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial com fundamento no art. 105, III, alínea “a”, da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido em apelação (ID. 27800109), integrado pelos embargos de declaração (ID. 29890325). Eis a ementa do acórdão da apelação (sic): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 – OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL – RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS – ART. 10 DA LEI N° 9.656/98 – IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS EFICAZES AO TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – FALTA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO EM CLÍNICA EM REDE NÃO CREDENCIADA – DANOS MORAIS – EVIDENCIADOS – VALOR MANTIDO – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS EM GRAU RECURSAL – RECURSO IMPROVIDO. 1. O art. 10 da Lei n° 9.656/98 determina a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID – 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), dentre as quais se inclui o “Transtorno do Espectro Autista”. 2. Nos termos do art. 2° da Lei n° 12.764/2012, é direito do paciente diagnosticado com autismo ter acesso a um tratamento multiprofissional, que inclui sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, etc. 3. Consoante definido no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952- 81.2019.8.17.9000, deverá o plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar. 4. A Resolução Normativa da ANS estabelece apenas o número mínimo de sessões e consultas a serem disponibilizadas pelas operadoras de saúde aos segurados, devendo os Planos fornecerem a quantidade prescrita pelos médicos assistentes. 5. O plano de saúde, por não dispor em sua rede credenciada de profissionais adequados para a realização do tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista, deverá custear integralmente em clínicas particulares profissionais capacitados, salvo se comprovada disponibilidade de profissionais credenciados habilitados, quando deverá o reembolso ocorrer nos limites contratuais. 6. Em se tratando de negativa de cobertura indevida, restam evidenciados os danos morais, tendo em vista a clara afronta ao direito à saúde, além de inobservância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais não deve ser fixado em patamar elevado, capaz de aparentar enriquecimento indevido para o ofendido, tampouco diminuto, a ponto de se tornar inócuo aos objetivos do instituto da responsabilidade civil. Dentro dessa análise, levando em conta o caráter punitivo-compensatório da medida, mas também as ponderações acerca da impossibilidade de a operadora de saúde dispor de rede capaz de atender todos os métodos e técnicas adotados para o transtorno do espectro autista, resta devida a manutenção da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Majoração dos honorários advocatícios em grau recursal para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11º, do CPC. 9. Recurso improvido. Os embargos tiveram acolhimento negado. Em suas razões recursais (ID. 29629891), sustenta violação aos arts. 12, VI, 10, §4º e 12, caput, todas da Lei 9.656/98 e art. 4º, III da Lei 9.961/2000 ao argumento de que o acórdão recorrido não teria enfrentado tais questões e por esta razão interpôs embargos de declaração e no presente excepcional, aponta mácula ao art. 1.022, II do CPC. Afirma ter o acórdão recorrido condenado a operadora de saúde, em reembolsar a parte autora/recorrida, ao reembolso integral das despesas fora da rede credenciada, sem observar os limites da tabela do plano de saúde. Aduz ainda, a impossibilidade de exigir a cobertura de assistência terapêutica em âmbito escolar, sendo dever da escola arcar com os custos de um auxiliar para portadores de TEA em sala de aula. Pugna pelo provimento do excepcional. Devidamente intimada, a parte recorrida não apresentou contrarrazões (ID. 33752867). É o essencial a relatar. Decido. Preenchidos os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do Excepcional. Constata-se ainda encontrar-se o acórdão impugnado em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Isso porque, o acórdão recorrido conferiu resolução à lide com base no conjunto probatório dos autos assentando que dificilmente as operadoras de saúde possuem na rede credenciada profissionais devidamente habilitados nos diversos métodos e técnicas para atender os segurados. No tocante ao pedido de reembolso pelo atendimento fora da rede credenciada, foi destacada a inexistência de profissionais e clínicas habilitadas, devendo o reembolso ser integral. Nesse sentido, confira-se o seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) No tocante a alegada violação ao art. 1.022, II do CPC, constato não haver ofensa ao referido dispositivo legal, considerando para tanto que o acórdão recorrido revela motivação suficiente para justificar a decisão, apresentando clareza e harmonia entre as suas proposições, bem como o enfrentamento de todas as questões relevantes para o deslinde da presente controvérsia. Desse modo, encontrando-se o acórdão recorrido suficientemente motivado e, solucionada a controvérsia com a aplicação do direito que o órgão julgador entendeu cabível ao caso, não se pode afirmar a ausência de pronunciamento sobre o pleito do ora recorrente apenas pelo fato de se encontrar o julgado recorrido em posição contrária à sua pretensão. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. NOVA PROVA TÉCNICA. OFENSA À TESE REPETITIVA. AUSÊNCIA. VIOLAÇÃO DA COISA JULGADA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Inexiste ofensa aos arts. 489, § 1º, e 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de modo fundamentado acerca das questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, porquanto julgamento desfavorável ao interesse da parte não se confunde com negativa ou ausência de prestação jurisdicional. 2. A Corte local entendeu que a nova verificação contábil era necessária na fase de cumprimento de sentença porque a perícia realizada na fase cognitiva era inconclusiva e, por isso, inservível para fins de liquidação do julgado. 3. A Corte paulista também reputou inaplicável a tese repetitiva definida pelo STJ no REsp 1.235.513/AL (DJe. 20/08/2012), pois a situação ali decidida "difere da questão em discussão nestes autos, não servindo como precedente", com ratio decidendi que não serve de parâmetro para o julgamento de outros casos, pelo que considerou presente o fenômeno do distinguishing, nos termos do artigo 489, § 1º, VI, do Código de Processo Civil/2015. 4. Não há similitude fático-jurídica entre o julgado recorrido e o paradigma examinado sob o rito do art. 543-C do CPC/1973, visto que aquele precedente qualificado trata da inviabilidade de se arguir compensação de reajustes salariais de servidores civis beneficiados com aumentos das Lei 8.622/93 e 8.627/93, como causa extintiva ou modificativa da sentença passada em julgado, ao passo que o caso dos autos remete à necessidade de produção de nova prova pericial, com vistas a apurar o quantum debeatur, haja vista a natureza inconclusiva da prova pericial produzida na fase de conhecimento. 5. A revisão da conclusão alvitrada nas instâncias ordinárias acerca da ausência de ofensa à coisa julgada formada no AgRg no REsp 1.447.252/SP e para entender que o valor depositado pelo executado, ora agravante, não serviu para garantir o juízo e permitir o processamento da impugnação ao cumprimento de sentença, mas como o valor que o devedor entende devido, constitui providência que esbarra no óbice da Súmula 7 do STJ. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.790.832/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 22/3/2022.)
Ante o exposto, inadmito o recurso, com fulcro no art. 1.030, V, do CPC. Publique-se. Recife, data da certificação digital Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE