Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
REQUERENTE: PAULO PEDROSA DE MORAIS COUTINHO REQUERIDO(A): BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 23ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 171394490, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos, etc.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção B da 23ª Vara Cível da Capital Processo nº 0114291-73.2023.8.17.2001
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por PAULO PEDROSA MORAES COUTINHO em face de BRADESCO SAÚDE S/A, todos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte autora, em resumo, que aos 88 anos, foi diagnosticado com doença coronária crônica severa, associada à disfunção contrátil do ventrículo esquerdo, promotora de fibrilação atrial, consolidada crônica (Id nº 145148508). Informa que, nos últimos meses, vem enfrentando dispneia (falta de ar) progressiva ao realizar qualquer mínimo esforço e, após realizar exames, verificou-se a evidência de forte sopro sistólico em posição mitral. De acordo com o diagnóstico, o autor é portador de Insuficiência Mitral - CID I34,0 e Doença aterosclerótica do coração - CID I25.0, que acarreta risco de morte. Diante do quadro de saúde apresentado pelo suplicante, o médico assistente indicou a realização de “procedimento invasivo percutâneo para redução da insuficiência mitral severa, por meio de reparo dos folhetos da valva mitral (reparo percutâneo de ponta a ponta), utilizando dispositivo dedicado para esta finalidade (Mitraclip) e angioplastia coronária com implante de stent coronário”. Ocorre que, embora tenha solicitado a autorização da cirurgia junto à Ré, em 08 de agosto de 2023, conforme protocolos nº O0571120230905015165, relata o autor que o Bradesco se negou a promover a cobertura do procedimento e, sequer, formalizou qualquer negativa por escrito. Nesses termos, ajuizou a presente ação para, em sede de tutela de urgência, requerer que a Ré seja compelida a autorizar, imediatamente, a autorização da cirurgia em comento. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar e pela condenação da Ré ao pagamento de danos morais. Tutela de urgência deferida através da decisão de Id n°145885613. Citada, a promovida ofereceu contestação no Id n°147838000, desacompanhada de preliminares. No mérito, defendeu, em síntese, ter agido no exercício regular de um direito ao negar a autorização do procedimento, posto que o plano do promovente, antigo e não adaptado, não teria cobertura para a cirurgia solicitada. Nestes termos, pugnou pela total improcedência da ação. Nos petitórios de Ids nº 148027250 e nº 149868242, a parte Ré comunicou a interposição de agravo de instrumento contra a decisão de Id nº 145885613 e, respectivamente, suscitou litispendência em relação ao processo de nº 0114281-29.2023.8.17.2001. Réplica oferecida no Id nº 155147502. A parte autora, através do documento de Id nº 168174452, informou sobre a negativa do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo interposto pela Ré (Id nº 168174452). É o que importa relatar. DECIDO. Devo ressaltar, que a questão discutida nos autos prescinde de dilação probatória, uma vez que os documentos trazidos aos autos são suficientes para o deslinde da lide, aplicando-se, portanto, o disposto no art. 355, I, do Novo Código de Processo Civil. Cumpre destacar, inicialmente, que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. A controvérsia da lide se põe sobre a obrigação da demandada em autorizar/custear a realização de procedimento cirúrgico de que o demandante necessita para o manejo de sua patologia, a saber: “procedimento invasivo percutâneo para redução da insuficiência mitral severa, por meio de reparo dos folhetos da valva mitral (reparo percutâneo de ponta a ponta), utilizando dispositivo dedicado para esta finalidade (Mitraclip) e angioplastia coronária com implante de stent coronário” (Id nº 145148506). A promovida, a seu turno, negou-se a autorizar a cobertura da cirurgia ao argumento de que o plano de saúde do autor é anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, razão pela qual as previsões insertas na Lei não se aplicam ao contrato do demandante, o qual não contempla a cobertura para o procedimento de valvuloplastia percutânea. Ocorre, que ponderando o caso concreto e levando em consideração os ditames do Código de Defesa do Consumidor, com destaque ao que prevê o seu art. 6, inciso VIII, em conjunto com o disposto no art. 373, inciso II, do CPC, vejo que a Ré não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar que a parte autora não faria jus à cobertura da cirurgia prescrita. É que, ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido firmado anteriormente à Lei nº 9.656/98, sem notícia de adaptação, submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, inclusive para a análise de eventual abusividade praticada pelo fornecedor de serviços. Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1954974 SP 2021/0265933-9, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/11/2021) Ressalta-se que, estando sob enfoque o direito à vida e à saúde, postulados constitucionais, ínsitos no art. 5º da Constituição Federal, não é lícito à ré pretender apenas as vantagens do negócio que explora, eximindo-se dos ônus que porventura decorram da atividade empresarial. Em verdade, é de se supor que quem procura um plano de saúde ou faz seguro saúde procura, na verdade, uma situação de tranquilidade financeira na ocasião da enfermidade. Almeja inteira proteção e não parcial, mesmo porque, a ninguém é dado escolher as moléstias que vão lhe afligir para delas sofrer em tempo certo e determinado. In casu, note-se que os procedimentos solicitados, embora sejam uma alternativa à cirurgia cardíaca convencional, foram indicados por apresentar menos riscos ao autor, que já detém idade avançada, e principalmente por mais se adequar às particularidades clínicas do seu quadro, cuja doença já não mais responde ao tratamento farmacológico (Id nº 145148506). Sendo assim, entende-se abusiva a conduta perpetrada pela ré quando imprime obstáculos injustificados à cobertura do procedimento prescrito, mesmo ciente de que o paciente é portador de Insuficiência Mitral - CID I34,0 e Doença aterosclerótica do coração - CID I25.0, doenças que, por si só, acarretam risco de morte. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR CIRURGIA – PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP – RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento. 2. Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo. (TJ-MT 10145489820218110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COMPELIR A OPERADORA AUTORIZAR CIRURGIA - PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP - RISCO DE MORTE - URGÊNCIA DEMONSTRADA - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA INJUSTIFICADA ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento. Demonstrada a necessidade, o risco de morte e a urgência na realização do procedimento médico, em cujo laudo consta: “Solicito correção percutânea de insuficiência mitral grave (mitraclip). Paciente e familiares cientes e de acordo com a indicação do procedimento, pelo risco de piora clínica e morte”, a cobertura se mostra urgente e necessária e deve ser mantida, até a completa instrução do processo. (TJ-MT 10014821720228110000 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 23/03/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022). APELAÇÕES – Ação de obrigação de fazer - Saúde – IAMSPE – Portador de insuficiência mitral importante – Cirurgia – Implantação de transcateter MitraClip – Admissibilidade – Obrigação do IAMSPE, nos termos do Decreto-lei Estadual n.º 257/70 e do Decreto Estadual n. 52.474/70 – Dano moral – Indenização mantida - Quantum – Majoração – Inadmissibilidade – Montante fixado pela r. sentença que se mostra condizente com os fatores que regem a reparação do dano - Sentença mantida – Recursos desprovidos. (TJ-SP - Apelação Cível: 1007800-10.2023.8.26.0664 Votuporanga, Relator: Renato Delbianco, Data de Julgamento: 23/05/2024, 2ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 23/05/2024) Igualmente, entendo que os danos morais estão configurados. Resta absolutamente evidente que a recusa da Ré em amparar o segurado na situação de necessidade e, mais importante, de urgência médica, que oferece sérios riscos à sua saúde, revela-se abusiva e, portanto, deve ser desencorajada. Não se deve oferecer serviço que é incapaz de atender, sob pena de desamparo dos seus clientes quanto em momento de vulnerabilidade e necessidade. Enfim, com a negativa de atendimento, o autor foi privado de gozar da justa expectativa que possui relativamente aos serviços contratados, com configuração do dano extrapatrimonial invocado, hábil a ensejar compensação pecuniária. Ato contínuo, mister notar que o sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas, hábeis a cumprir esta árdua tarefa atribuída aos magistrados. Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento. Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, deve o magistrado arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, devendo ser fixada seguindo os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, ao mesmo tempo, um caráter reparatório e pedagógico, a fim de punir a demandada pela falta de diligência, evitando que tais situações ocorram novamente. Considerando as peculiaridades do caso concreto, tenho que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é adequada a reparar o promovente pelos eventos narrados nos autos, bem assim atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não se demonstrando além do porte econômico da requerida e nem capaz de causar o enriquecimento ilícito da parte lesada.
Diante do exposto, e do mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a presente ação, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Novo Código de Processo Civil, para, via de consequência, adotar as seguintes medidas: i) Confirmar a tutela de urgência deferida através da decisão de Id n° 145885613, para condenar o BRADESCO SAÚDE S/A a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de que o demandante necessita para o manejo de sua patologia, a saber: “procedimento invasivo percutâneo para redução da insuficiência mitral severa, por meio de reparo dos folhetos da valva mitral (reparo percutâneo de ponta a ponta), utilizando dispositivo dedicado para esta finalidade (Mitraclip) e angioplastia coronária com implante de stent coronário” (Id nº 145148506), com todos os materiais necessários à sua realização; ii) Condenar a Ré no pagamento de uma indenização, a título de danos morais devidos ao autor, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ensejar correção monetária pela tabela da ENCOGE, contados a partir da data da publicação da presente decisão e incidência de juros de 1% ao mês, contados a partir da citação; iii) Condenar, ainda, a parte demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, devidamente atualizado pela tabela da ENCOGE, desde a publicação da presente decisão. Decorrido o prazo recursal, em não havendo requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas legais. Intimem-se. Registre-se. Publique-se. Recife, data e assinatura digital. Maria Valéria Silva Santos de Melo Juíza de Direito" RECIFE, 3 de julho de 2024. MICHELE ELIAS SANTOS SOUZA Diretoria Cível do 1º Grau