Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 190027365, conforme segue transcrito abaixo: SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0067176-22.2024.8.17.2001 AUTOR(A): PARAISO ARQUITETURA LTDA, MARCILIO VALENTE PARAISO, MIRELLA ZIRPOLI, MARIA EDUARDA ZIRPOLI PARAISO Vistos etc.
Trata-se de ação ordinária, proposta por Marcilio Valente Paraíso, Mirella Zirpoli Paraíso, Maria Eduarda Zirpoli Paraíso e Paraíso Arquitetura Ltda, em face da Amil Assistência Médica Internacional S.A., objetivando a declaração do contrato de plano de saúde como familiar, a limitação dos reajustes anuais aos índices da ANS e a restituição dos valores pagos a maior nos últimos três anos. A petição inicial (Id. 174386865) alega que, apesar de contratado como empresarial, o plano de saúde abrange apenas o grupo familiar dos autores, configurando um "falso coletivo". Os autores argumentam que a empresa estipulante do contrato está inativa e que os reajustes aplicados pela ré foram abusivos, sem apresentação de cálculo atuarial. Esclarecem, ainda, que sem condições de arcar com os altos custos das mensalidades cancelaram o plano de saúde em dezembro/2023. Custas judiciais recolhidas ao id. 176659727. A ré apresentou contestação (Id. 182172648), argumentando que o contrato é coletivo empresarial e que os reajustes foram aplicados de acordo com as normas da ANS e do contrato, com base na sinistralidade e por faixa etária, a fim de garantir o equilíbrio econômico-financeiro do negócio. Explicita que os contratos coletivos não se submetem aos índices de reajustes estabelecidos pela ANS para os contratos de segmentação individual/familiar. Preconiza a obediência ao pacta sunt servanda. Pugna, ao final, pela improcedência da pretensão autoral. Os autores apresentaram réplica (Id. 185546805), reiterando os argumentos da inicial e impugnando os documentos juntados pela ré. Vieram-me os autos conclusos. É o que basta relatar. DECIDO. O feito se apresenta suficientemente instruído e comporta julgamento antecipado, nos moldes do art. 355, inciso I, do CPC. Pois bem. Ressoa incontroverso nos autos, porquanto afirmado pela autora e reconhecido pela ré (art. 374, II, do CPC), o contrato celebrado entre as partes do tipo coletivo empresarial com menos de trinta vidas, cingindo a controvérsia em verificar a regularidade dessa modalidade de contratação e eventual abusividade nos reajustes anuais aplicados. Em suma, sustenta a autora que seu contrato de plano de saúde se trata do denominado falso coletivo, pelo que entende serem abusivos os reajustes anuais que incidiram em desacordo com os índices previstos pela ANS. Destarte, a parte autora se insurge contra a própria modalidade de plano de saúde contratada – coletivo empresarial com menos de trinta vidas, almejando sua equiparação ao plano de saúde individual no tocante à forma de aplicação do reajuste anual. Acontece que a oferta de plano de saúde sob a modalidade coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários possui previsão normativa e autorização de comercialização pela agência regulamentadora, conforme Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS, matéria que anteriormente se encontrava regulamentada pela Resolução Normativa nº 195/2009. Além disso, o presente caso não se caracteriza na hipótese do denominado “falso coletivo”, na medida em que a inclusão dos membros integrantes da família do sócio da empresa contratante encontra previsão no art. 5º, §1º, incisos I e VII, da RN nº 195/2009, vigente à época da contratação pela parte autora, cuja previsão restou mantida no art. 5º, §1º, incisos I e VII, da atual RN nº 557/2022, que assim dispõe: Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. §1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente: I - os sócios da pessoa jurídica contratante; II - os administradores da pessoa jurídica contratante; III - os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998; IV – os agentes políticos; V – os trabalhadores temporários; VI – os estagiários e menores aprendizes; e VII - o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores. §2º O ingresso do grupo familiar previsto no inciso VII do §1º deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano privado de assistência a saúde. Com efeito, a regularidade do vínculo com a pessoa jurídica contratante abrange não apenas aqueles beneficiários com relação empregatícia ou estatuária, mas inclui também os sócios da pessoa jurídica contratante e respectivo grupo familiar, que é a hipótese dos autos. Decerto, a caracterização de eventual irregularidade na modalidade de plano coletivo empresarial, o denominado “falso coletivo”, depende da ausência de comprovação do vínculo entre a empresa contratante e o beneficiário. Sobre a matéria, o Conselho Nacional de Justiça, por ocasião da Jornada de Direito da Saúde, aprovou o Enunciado nº 35, com a seguinte redação: Nos planos coletivos, contratados a partir da vigência da Resolução Normativa n. 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em que não for comprovado o vínculo entre o consumidor e a pessoa jurídica contratante na forma da regulamentação da ANS, o tipo de contratação do consumidor cujo vínculo não for comprovado, deve ser considerado individual para efeitos de rescisão e reajuste, não se aplicando aos planos das empresas e entidades de autogestão. No caso dos autos, o sócio da empresa estipulante, ora autor, é o titular do plano de saúde, sendo sua esposa e filha seus dependentes, pelo que o vínculo existente entre os consumidores – beneficiários do plano de saúde – e a pessoa jurídica contratante se enquadra nas hipóteses acima previstas, não havendo que se falar em irregularidade do vínculo existente. Para além disso, é de conhecimento notório que muitas operadoras de planos de saúde, dentre elas a demandada, deixaram de comercializar o plano de saúde individual/familiar, sem prejuízo da oferta de planos de saúde coletivos - empresariais ou por adesão. Não bastasse isso, não há obrigatoriedade normativa para que as operadoras ofertem todas as modalidades de plano de saúde, cabendo ao consumidor avaliar e escolher o fornecedor e o produto que se adeque à finalidade almejada, não cabendo ao Judiciário, em regra, intervir na forma e exercício de exploração da atividade econômica quando não demonstrada a violação ou ameaça de lesão a direito. Dessa forma, tenho que não prospera a pretensão autoral de equiparação ao plano de saúde individual sob a alegação de que a empresa estipulante não se encontra em atividade, na medida em que não constitui um requisito para a celebração e manutenção do contrato, sendo certo que o cancelamento do contrato se deu por iniciativa da parte autora. Em relação aos reajustes anuais aplicados, relevo que, por se tratar de plano do tipo coletivo empresarial, a ele se aplica regramento distinto dos planos individuais e familiares, cujos reajustes estão sujeitos à prévia autorização da ANS, nos termos do art. 3º da Resolução Normativa nº 565/2022. Isto porque nos planos de saúde do tipo coletivo empresarial não há necessidade de prévia autorização da ANS (art. 43 da RN nº 565/2022). No entanto, nos planos coletivos com menos de trinta beneficiários, o percentual deve ser igual para todos os contratos dessa modalidade com a mesma operadora, cujo cálculo deve ser apurado dentro do chamado Agrupamento de Contratos, o denominado Pool de Risco (arts. 37 e 38 da RN nº 565/2022). Outrossim, o reajuste por sinistralidade também possui previsão normativa, sendo autorizada sua aplicação de forma complementar ao índice de variação do custo médico hospitalar (VCMH), consoante art. 27, incisos II e III, da RN nº 565/2022. Pondero, ainda, que a aplicação do reajuste para recomposição dos preços tem a finalidade de manutenção do equilíbrio contratual e continuidade da prestação do serviço para aquele agrupamento específico (beneficiários de contratos coletivos empresariais com menos de trinta vidas), vez que eventual déficit poderá implicar descontinuidade do serviço em razão da sua inviabilidade. Não se pode ignorar, também, que a parte autora e seus beneficiários optaram pela contratação de plano coletivo em razão das vantagens a ele inerentes, atinentes à isenção de carências e custo reduzido, em detrimento da contratação de planos individuais ou mesmo familiar, não podendo obter tais vantagens e, ao mesmo tempo, aproveitar o regramento especial dos planos individuais/familiares, mormente quanto à observância dos índices de reajustes divulgados pela ANS, em detrimento dos reajustes com base na sinistralidade. Sobre a matéria, o C. Superior Tribunal de Justiça já decidiu: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. DENÚNCIA DO CONTRATO PELA OPERADORA. RESCISÃO UNILATERAL. LEGALIDADE. MIGRAÇÃO DE USUÁRIO PARA PLANO INDIVIDUAL. MANUTENÇÃO DAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS. PREÇO DAS MENSALIDADES. ADAPTAÇÃO AOS VALORES DE MERCADO. REGIME E TIPO CONTRATUAIS DIVERSOS. RELEVÂNCIA DA ATUÁRIA E DA MASSA DE BENEFICIÁRIOS. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a migração do beneficiário do plano coletivo empresarial extinto para o plano individual ou familiar enseja não somente a portabilidade de carências e a compatibilidade de cobertura assistencial, mas também a preservação dos valores das mensalidades então praticados. 2. Os planos de saúde variam segundo o regime e o tipo de contratação: (i) individual ou familiar, (ii) coletivo empresarial e (iii) coletivo por adesão (arts. 16, VII, da Lei nº 9.656/1998 e 3º, 5º e 9º da RN nº 195/2009 da ANS), havendo diferenças, entre eles, na atuária e na formação de preços dos serviços da saúde suplementar. 3. No plano coletivo empresarial, a empresa ou o órgão público tem condições de apurar, na fase pré-contratual, qual é a massa de usuários que será coberta, pois dispõe de dados dos empregados ou servidores, como a idade e a condição médica do grupo. Diante disso, considerando-se a atuária mais precisa, pode ser oferecida uma mensalidade inferior àquela praticada aos planos individuais. (...) 6. Não há falar em manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo empresarial para o plano individual, haja vista as peculiaridades de cada regime e tipo contratual (atuária e massa de beneficiários), que geram preços diferenciados. O que deve ser evitado é a abusividade, tomando-se como referência o valor de mercado da modalidade contratual. (...) (REsp 1471569/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 01/03/2016, DJe 07/03/2016) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MENSALIDADES. REAJUSTE. AUMENTO DA SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE. NÃO RECONHECIMENTO NA ORIGEM. INVERSÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N°S 5 E 7/STJ. 1. O recurso especial inadmitido impugna acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que é possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade. 3. Revisar o entendimento da instância ordinária que afastou a natureza abusiva do reajuste do plano de saúde é pretensão que esbarra no reexame de cláusulas do contrato e das provas constantes dos autos, sendo, portanto, inviável em recurso especial (Súmulas nºs 5 e 7/STJ). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1656653/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05/12/2017, DJe 15/12/2017) Não ressoa razoável, portanto, a pretensão autoral de limitação do índice de reajuste anual em contratos coletivos de plano de saúde àqueles fixados pela ANS para contratos individuais/familiares, porquanto na primeira situação os aumentos objetivam a manutenção do equilíbrio e da viabilidade econômica do contrato após substanciais alterações ocorridas no grupo de beneficiários. É certo que a jurisprudência pátria vem entendendo que, diante do caso concreto, sendo verificada a abusividade dos percentuais de reajuste aplicados em decorrência da variação dos custos e de sinistralidade, tal norma pode ser mitigada, aplicando-se índices que se adequem à realidade em estudo. No caso dos autos, analisando a planilha evolutiva do valor do prêmio mensal ids. 181659439 - Pág. 3 e 181659440 - Pág. 3, verifica-se que, no período de 2018 a 2023, ao contrato da parte autora, incidiram reajustes anuais nos percentuais de 18,85% (2018), 17,98% (2019), 13,98% (2020), 7,66% (2021), 19,90% (2022) e 23,40% (2023). Em consulta pública ao Painel de Reajuste de Planos Coletivos1, disponível em sítio eletrônico da ANS, verifica-se que, para a modalidade de plano de saúde coletivo empresarial como menos de trinta vidas, o reajuste médio, para o mesmo período de 2018 a 2023, correspondeu a 15,81% (2018), 13,96% (2019), 11,66% (2020), 9,03% (2021), 14,01% (2022) e 18,63% (2023). Pelas regras da experiência comum (art. 375 do CPC), tenho que o percentual de majoração anual utilizado não destoa da média de reajuste aplicados à mesma modalidade de plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta vidas, mormente porque se trata de uma média, devendo-se admitir uma variação razoável de seu valor. Ademais, considerando que a parte autora não comprovou a abusividade dos reajustes aplicados ou inobservância dos critérios previstos em contrato, improcedem os pleitos de equiparação do plano coletivo empresarial ao plano individual e de aplicação dos reajustes anuais autorizados pela ANS. Diante de todo o exposto e por tudo mais que dos autos consta JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas judiciais (já satisfeitas) e honorários advocatícios, estes no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, conforme art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Nada mais requerido, arquivem-se os presentes autos. Cumpra-se. Recife, 3 de dezembro de 2024. Emanuel Bonfim Carneiro Amaral Filho Juiz de Direito 1https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiZDQ5MTczOTgtM2M1NS00OTA0LWJhYTctNzQ5MzBlOTU2 RECIFE, 10 de dezembro de 2024. MAYARA SIMONI LAET DE ANDRADE Diretoria Cível do 1º Grau
Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
DESPACHO
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 178428199, conforme segue transcrito abaixo: "DESPACHO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0067176-22.2024.8.17.2001 AUTOR(A): PARAISO ARQUITETURA LTDA, MARCILIO VALENTE PARAISO, MIRELLA ZIRPOLI, MARIA EDUARDA ZIRPOLI PARAISO Vistos etc.
Trata-se de ação sob o procedimento comum, na qual a parte autora alega ter sido contratante de plano de saúde operado pela seguradora ré, na modalidade coletiva com menos de trinta vidas. Afirma que, apesar de ter sido contratado na modalidade coletiva, trata-se, em verdade, de plano familiar, pois abrange apenas o sócio da empresa contratante e suas dependentes (cônjuge e filho), pelo que entende se tratar do denominado falso coletivo. Prossegue afirmando que a empresa contratante do plano coletivo empresarial se encontra inativa e sem exercer atividade, mas a operadora ré se recusou em realizar a migração do plano empresarial para a modalidade individual/familiar. Aponta que foram aplicados reajustes anuais abusivos ao prêmio mensal dos autores e que não houve demonstração da metodologia e dados adotados para os percentuais incidentes. Prossegue afirmando que notificou extrajudicialmente a demandada para que apresentasse informações sobre o contrato, tais como os reajustes aplicados e mensalidades pagas de forma individualizada para cada beneficiário, além da metodologia e dados aplicados para o cálculo dos percentuais incidentes, mas não obteve resposta satisfatória, pelo que requer, em sede de tutela de urgência, a exibição dos referidos documentos. Ao final, pretende a equiparação ou migração do plano de saúde dos autores à modalidade individual/familiar com a incidência dos reajustes anuais autorizados pela ANS para os planos individuais, bem como a condenação da demandada à devolução dos valores pagos a maior nos últimos três anos. Custas judiciais recolhidas ao id. 176659727. Vieram-me os autos conclusos. Decido. Em relação ao pedido de tutela de urgência para inversão dinâmica do ônus da prova, entendo que não se encontram caracterizados os requisitos do art. 300 do CPC, para concessão da tutela de urgência, especialmente quanto ao perigo de dano e risco ao resultado útil do processo. Por outro lado, reputo cabível o pedido de exibição incidental de documentos, na medida em que a parte autora pretende ter acesso os reajustes aplicados e mensalidades pagas de forma individualizada para cada beneficiário, além da metodologia e dados aplicados para o cálculo dos percentuais incidentes. Além disso, verifica-se que, embora a demandante tenha contactado a demandada pela via extrajudicial (id. 174387412), não obteve resposta satisfatória, vez que indicados apenas os percentuais dos reajustes anuais incidentes no período contratado, mas não os valores das mensalidades de forma individualizada e a metodologia do cálculo e dados dos reajustes incidentes (id. 174387413). Com efeito, o art. 396 do CPC dispõe que “O juiz pode ordenar que a parte exiba documento ou coisa que se encontre em seu poder”. Além disso, o art. 6º, inciso III, do CDC, estabelece que constitui direito básico do consumidor “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”. Nesse diapasão, considerando que é direito do contratante ter acesso as balizas do negócio jurídico firmado com a operadora ré, bem assim que a demandada é parte legítima para apresentar as informações relativas aos reajustes anuais que foram aplicados ano a ano e justificar a forma e critério utilizados para o cálculo atuarial incidente no contrato em questão. Assim, defiro o pedido de exibição incidental de documentos para determinar que a demandada, no prazo de defesa, apresente os documentos indicados na inicial ou justifique a impossibilidade de fazê-lo. Em atenção ao princípio da duração razoável do processo e visando maior celeridade processual, deixo de designar a audiência conciliatória do art. 334 do CPC, podendo as partes, a qualquer tempo, conciliarem e requererem a homologação judicial ou, ainda, requererem a realização de audiência de mediação. Cite-se a parte ré para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, com a advertência do art. 344 do CPC. Verifique a Diretoria Cível se existe endereço eletrônico da parte demandada cadastrado em banco de dados no âmbito do Poder Judiciário do Estado de Pernambuco ou do Conselho Nacional de Justiça e, em caso afirmativo, proceda-se à citação e intimação eletrônicas, conforme art. 246 do CPC e atos normativos pertinentes. Do contrário, expeça-se carta de citação para o endereço apontado na inicial, hipótese em que o prazo para apresentação de contestação se iniciará no dia seguinte à data da juntada aos autos do expediente cumprido, nos termos do inciso I do art. 231 do CPC. Observe a Diretoria Cível, durante todo o curso processual, os procedimentos necessários à cobrança de custas, despesas processuais e taxas judiciárias, inclusive referente a atos específicos, tais como eventuais despesas postais, nos termos da Lei Estadual nº 17.116/2020 (art. 10, §1º, inciso III) e provimentos aplicáveis. Intimem-se e cumpra-se. Recife, 9 de agosto de 2024. Emanuel Bonfim Carneiro Amaral Filho Juiz de Direito RECIFE, 23 de agosto de 2024. MAYARA SIMONI LAET DE ANDRADE Diretoria Cível do 1º Grau