Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 23ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 172844418, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
AGRAVANTE: ALFREDA CAMPOS DE CARVALHO AGRAVADA: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO (BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - ARTROSE). ABUSIVIDADE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DADO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. 1. É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento ao agravante através dos procedimentos e técnicas recomendadas pelo médico especialista que acompanha o paciente. Isto porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, eleger quais procedimentos/técnicas são necessários e adequados à cura/sobrevivência do segurado. 2.A negativa de cobertura pela seguradora fere o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato por restringir direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde e impor desvantagem excessiva ao beneficiário. Arts. 6º, IV; 39, V; e 51, IV e §1º, II, do CDC. 3.O Superior Tribunal de Justiça tem enfatizado que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura”. (AgRg no REsp 1546908 / RS, 3ª Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 03/05/2016)”. 4. O fato de o rol da ANS não acompanhar a evolução técnica, científica e tecnológica da medicina não pode prejudicar a aplicação dos melhores procedimentos disponíveis no mercado. 5. Recurso de agravo a que se dá provimento. Prejudicado o agravo interno. ACÓRDÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção A da 23ª Vara Cível da Capital Processo nº 0154826-44.2023.8.17.2001 AUTOR(A): ANA LUCIA MARQUES Vistos etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA proposta por ANA LUCIA MARQUES em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ambas qualificadas na petição inicial de Id. 154372756. Afirma a demandante que possui contrato de cobertura de assistência médica e hospitalar sob o n.º 076674908 com a operadora de plano de saúde, ora demandada. Em sucessivo, argumenta que é idosa e, conforme laudo médico anexado, sofre com intensas dores nos joelhos, tendo sido inicialmente indicado pelo médico assistente fisioterapia e outros tratamentos que lhe trouxeram apenas melhoras temporárias. Bem por isso, sustenta que o médico assistente recomendou novo tratamento consistente na realização de bloqueio de nervos periféricos para alívio das dores, associado à nova infiltração articular, extra articular e infiltração de pontos de gatilho em músculos e tendões que se apresentam doloridos, necessitando, assim, dos seguintes procedimentos e materiais: "1x Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem; 4x Bloqueio de nervo periférico – nervos periféricos; 4x Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo); 1x Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem; 2x INTRODUTOR PARA BLOQUEIO SU TOP; 1x OPUS JOINT". Aduz, ainda, que, encaminhada a solicitação para realização do procedimento, a equipe técnica da demandada entendeu pela ausência de justificação dos procedimentos solicitados, consoante parecer de Id. 154704679. Sendo assim, ingressou com a presente ação, pugnando, liminarmente, para que a ré autorize e custeie o tratamento indicado pelo médico especialista, consoante laudo de Id. 154704678. No mérito, pugna pela confirmação dos efeitos da tutela para determinar que a ré providencie o tratamento indicado pelo médico assistente bem como que a mesma seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00(cinco mil) reais. Comprovante de custas anexado aos autos. Decisão de ID 155280353 concedeu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a empresa demandada realize o procedimento indicado no laudo médico de Id. 154704678, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, nos exatos termos da requisição do médico assistente, com todos os profissionais, equipamentos e medicamentos solicitados, durante todo o tratamento, juntamente com outros exames que porventura venha a necessitar. Em sede de defesa, a parte demandada alega em síntese impugnação a gratuidade da justiça e que a parte autora teria sido submetida a uma junta médica com o objetivo de dirimir divergências acerca do procedimento solicitado, todavia, na análise da junta houve discordância dos procedimentos e materiais solicitados, não havendo, portanto, obrigação de custeio pela ré. Apresenta ainda relação de prestadores credenciados. Apesar de devidamente intimada, a parte autora não apresentou réplica (ID 170919248). Intimadas as partes para manifestarem interesse na produção de provas, apenas a ré se pronunciou requerendo o julgamento do feito. Eis o breve relatório. DECIDO Da preliminar suscitada: Impugnação a gratuidade da justiça: Inicialmente, vale salientar que os critérios para aferição da necessidade de concessão da gratuidade são subjetivos, não estando o magistrado adstrito a critérios rígidos, devendo, portanto, embasar suas conclusões através do que lhe é apresentado nos autos. Ademais, conforme prevê o artigo 4º da Lei 1.060/50, a garantia constitucional da gratuidade processual não exige uma situação de miséria e penúria absoluta da parte requerente, mas sim a configuração da sua impossibilidade financeira em arcar com o pagamento das custas processuais sem prejuízo de sustento próprio e de sua família, o que resta presumido através da declaração de pobreza apresentada nos autos. Neste sentido, rejeito a preliminar suscitada. Do mérito. Do cotejo da prova coligida aos autos, mormente o laudo médico de ID 1545333301 verifica-se que a parte autora, recebe acompanhamento médico desde 20/04/2023 apresentando dor intensa bilateral de joelho, cujo tratamento fisioterapico não apresentou resultado. Optou-se então por uma viscosuplemetação com manutenção de fisioterapia, o que surtiu uma melhora temporária por 1 mês, todavia solicitado novo exame de ressonância confirmou-se quadro de tendinopatia de flexores, artrose e lesão osteocondral além de lesão meniscal média, todavia a autora permaneceu sentindo dores intensas e incapacitantes sendo então optado pela realização de bloqueio de nervos periféricos para alívio dos sintomas associados a nova infiltração articular, extrarticular e infiltração de pontos de gatilhos em músculos e tendões. A referida sugestão de tratamento foi justificada pelo médico a fim de evitar a realização de artroplastia, tendo em vista se tratar de uma paciente idosa, na qual haveria maiores riscos em caso da adoção de procedimentos mais invasivos e agressivos. Neste sentido, observa-se que a relação jurídica existente entre as partes, consistente em contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, submete-se, pois, à legislação protetiva de defesa do consumidor. À luz das normas do CDC, sabe-se que é direito básico do consumidor a proteção à vida, à saúde e à segurança, quando os serviços são prestados deficientemente, consoante dispõe o art. 6º, I do CDC. Portanto, frente ao Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana, não se afigura razoável o procedimento da demandada, no que diz respeito ao tratamento, uma vez que o laudo médico atesta a necessidade da paciente em receber o medicamento, em caráter de urgência ante a recidiva da doença com piora do quadro clínico. Ademais, é de se supor que o segurado do plano de saúde almeja na contratação do serviço uma contraprestação eficiente na ocasião da enfermidade, mesmo porque, a ninguém é dado escolher as moléstias que vão lhe afligir para delas sofrer em tempo certo e determinado. Ademais, a negativa de cobertura à demandante não tem condão de afastar a obrigatoriedade do plano em autorizar o fornecimento para o tratamento de saúde indicado, uma vez que houve a prescrição médica para o uso deste, como também evitar o agravamento da enfermidade e maiores prejuízos à saúde física e mental da suplicante. No mesmo sentido, é o entendimento do Tribunal de Justiça de Pernambuco: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC) - F:( ) 6ª CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO nº: 000488-67.2022.8.17.9000 RELATOR: DES. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a 6ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade votos, em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, tudo na conformidade dos termos do voto do Relator, que passa a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO DESEMBARGADOR RELATOR (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0000488-67.2023.8.17.9000, Rel. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC), julgado em 13/06/2023, DJe ). Portanto, havendo prescrição médica para o tratamento específico, visando restabelecer a saúde do paciente, sendo a doença coberta pelo plano, não pode a seguradora limitar o tratamento. Deve a seguradora custeá-lo na sua integralidade. De modo proporcional, o custeio dos materiais e procedimentos necessários ao paciente pelo plano de saúde não traz prejuízos econômicos ao poderio de convênios. Ao contrário, protegem o consumidor, num momento em que o paciente se encontra numa situação de vulnerabilidade, devendo ser amparado pelo plano de saúde para o qual custeou, no momento em que espera a contraprestação devida e necessária para o adequado tratamento ao seu quadro clínico. Portanto, não há plausibilidade nos argumentos trazidos pela parte demandada em sede de defesa, uma vez que a listagem de cobertura obrigatória da ANS constitui apenas uma referência básica para a assistência mínima dos planos de saúde, conforme prevê a ementa da Resolução nº 338/2013, cabendo somente ao médico assistente escolher a melhor forma de tratamento para o paciente, não podendo a seguradora de saúde limitar o fornecimento de medicamento. Assim, há nexo causal entre a conduta da demandada e o constrangimento moral sofrido pela parte autora, uma vez que mesmo diante da comprovação médica de que necessitava do que foi prescrito para amenizar a sintomatologia apresentada uma vez que já havia se tentado uma série de outros tratamentos em êxito, teve que recorrer a uma decisão judicial para obter a devida autorização, o que quebra a expectativa e a confiança no serviço contratado e pago de forma pontual. Não se trata de um mero aborrecimento, configurado, portanto, dano moral. Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser levadas em consideração a situação econômica das partes, o grau de culpa e cultura do ofensor e do ofendido; seus ramos de atividades; desenvolvimento nas atividades que exercem; grau de suportabilidade do encargo pelo ofensor. Assim, fixo a indenização por danos morais daí advindos no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
Ante o exposto, confirmo os efeitos da liminar concedida e JULGO PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL, com fulcro no art. 487, I, do NCPC, para condenar o plano de saúde demandado o pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), os quais deverão ser atualizados de correção monetária pela tabela do ENCOGE a partir da data de ajuizamento da ação e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC Ademais, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2º do NCPC. Interposto recurso de apelação, dê-se vista à parte adversa. Da mesma forma, proceda-se, caso interposto recurso adesivo ou apresentada preliminar recursal, remetendo-se, somente então os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. Recife, data e assinatura digitais pri " RECIFE, 4 de julho de 2024. DIANA GONCALVES BOTELHO Diretoria Cível do 1º Grau