Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 189715972, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA DÁRIO CORREIA DA SILVA JUNIOR, por advogado, ajuíza AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS em face da SUL AMERICA CIA DE SEGURO DE SAÚDE. Informou, o demandante, que possui vínculo contratual com a ré, código de identificação nº 88888477999490019, e encontra-se em dia com suas obrigações contratuais. Narrou que, no mês de janeiro de 2023, apresentou quadro grave em sua saúde mental, além do uso de substâncias entorpecentes, fato este que tornou necessária a sua internação emergencial em clínica psiquiátrica. Esclareceu que sua família, primeiramente, buscou atendimento em uma das unidades hospitalares da seguradora ré. Contudo, tomou conhecimento de que a demandada não possui emergência psiquiátrica. Nesse cenário, ante a ausência de rede credenciada e urgência do caso, o autor buscou clínica psiquiátrica particular (Clínica Reconciliar), onde foi atendido e teve prescrita internação, estimulação magnética transcraniana-EMT, além de tratamento com psicofármacos e abordagens terapêuticas multidisciplinares. No entanto, em que pese, posteriormente, tenha feito contato com a seguradora ré para fins de custeio do tratamento supracitado, não obteve resposta, mesmo diante da situação emergencial e ausência de clínica na rede conveniada.
APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA APELADA: MARIA JOSE DE ALBUQUERQUE RELATOR: DES. RAIMUNDO NONATO DE SOUZA BRAID FILHO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO DE NEUROFEEDBACK FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INTELIGENCIA DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO. APELO NÃO PROVIDO SENTENÇA IRRETOCADA. DECISÃO UNÂNIME. ACÓRDÃO:
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0028147-96.2023.8.17.2001 AUTOR(A): DARIO CORREIA DA SILVA JUNIOR
Diante do exposto, ajuizou a presente demanda com requerimento de concessão de tutela antecipada a fim de compelir a ré a, no prazo de 24 horas, proceder ao custeio integral da internação e das sessões de EMT de que necessita o autor, na Clínica Reconciliar, local em que está desde 20/01/2023, bem como que permaneça pagando o tratamento conforme prescrição médica. No mérito, requereu a anulação de cláusula de exclusão ou limitação de internação, a confirmação da tutela e a condenação da parte ré a uma indenização por danos morais. Decisão de id n. 128669127, em que este juízo indeferiu o pedido de tutela antecipada. A parte ré apresentou contestação, no id n. 131307659, na qual alegou, em preliminar, carência de ação, e, no mérito, em resumo, reembolso nos termos do contrato, a ausência de elementos que comprovem a necessidade de internação compulsória, a legalidade da cláusula de coparticipação, Inexistência de previsão legal para EMT, Inexistência de cobertura contratual para EMT, a ausência de prova de eficácia da Estimulação Magnética Transcraniana e a inexistência dos danos morais pleiteados. Decisão do Tribunal de Justiça de Pernambuco na qual deferiu o pedido de concessão do efeito suspensivo, compelindo a seguradora Ré a custear a internação na clínica especializada pretendida com o tratamento EMT. Em despacho de id n. 143318537, este juízo inverteu o ônus da prova e determinou a intimação das partes para informar se ainda tinham provas a serem produzidas, bem como que a parte autora se manifestasse quanto a informação da ré de cumprimento da liminar. A parte ré requereu a produção de prova pericial e testemunhal, o que foi indeferido por este juízo, conforme id n. 174064036 Alegações finais pela parte autora, no id n. 177112832. Decisão de id n. 183829068, em que este juízo entendeu que não houve descumprimento da tutela de urgência concedida nos autos, e determinou que os autos viessem conclusos para julgamento. Em seguida, vieram-me os autos conclusos. É O RELATÓRIO. DECIDO. Comporta o feito julgamento no estado em que se encontra, tendo em vista o disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil, encontrando-se o fato principal evidenciado com os documentos colacionados. Primeiramente, faz-se mister registrar que o processo, que nada mais é do que uma relação jurídica, para ter existência válida se subordina a certos requisitos, sem a coexistência dos quais o instrumento da jurisdição não oferece sustentação para a decisão de mérito. Por isso mesmo, antes de entrar no exame do mérito, incumbe ao Julgador verificar se a relação processual, que se instaurou, desenvolveu-se regularmente (pressupostos processuais), e, se o direito de ação pode ser validamente exercido, no caso concreto (condições da ação). In casu, a demandada apresentou preliminar a qual passo, nesse momento, a decidir. Carência de ação A parte demandada alegou que a parte autora não junta aos autos documento que comprove ter havido negativa de cobertura por parte da demandada, não havendo, assim, pretensão resistida. Pontuo que, em razão do direito fundamental previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição, em regra, o acesso à justiça independe de prévio requerimento administrativo. Ademais, não há que se falar em carência de ação, uma vez que o reclamante possui interesse de agir, na medida em que necessita do pronunciamento jurisdicional para ver seu pedido apreciado, independente do êxito da pretensão deduzida em Juízo, uma vez que essa análise depende do julgamento do mérito da ação. Indefiro, desta forma, a preliminar de carência de ação. Passo a apreciar o mérito
Cuida-se de Ação Ordinária intentada por DÁRIO CORREIA DA SILVA JUNIOR onde pleiteia o custeio do plano de saúde referente à internação e sessões de EMT do autor na clínica Reconciliar, conforme prescrito pelo médico, sob a alegação de que a parte ré não possui em sua rede clínicas habilitadas para o caso. O Superior Tribunal de Justiça editou a súmula 469 nos seguintes termos: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Nesse cenário, a relação jurídica travada, no caso em comento, entre as partes, e que constitui o substrato do objeto desta ação, possui natureza consumerista, uma vez que a parte autora é destinatária final dos serviços prestados pela empresa-ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Por sua vez, o art. 51, do aludido código consumerista declara nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: “(...) XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor(...).” Dito isso, pode-se afirmar que devem ser aplicados à relação jurídica travada entre o autor e a seguradora ré todos os princípios e regras consagrados pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº. 8.078/90), dentre eles: i) boa-fé objetiva; ii) o equilíbrio nas relações entre fornecedores e consumidores (art. 4º, III); iii) a proteção contra cláusulas abusivas (art. 51). A lide cinge-se em torno da legitimidade ou não da recusa da seguradora em autorizar o tratamento prescrito pelo médico. Verifico que, nos autos, consta laudo médico, no id n. 128445690, assinado por um médico psiquiatra, onde consta que a parte autora tem diagnóstico de episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos e transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas – Síndrome da dependência. Informa, ainda, o referido laudo, que a parte autora foi internada devido ao uso abusivo de bebida alcoólica e cocaína além de humor deprimido, ansiedade, irritabilidade e pensamentos de morte, necessitando de internamento hospitalar, além de sessões de EMT, devido ao risco que o quadro traz para o próprio paciente e terceiros. Como é cediço, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 10, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, determina a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Portanto, a regra é a cobertura pela operadora das doenças prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID), com a sua amplitude definida por normas editadas pela ANS, enquanto as exceções estão previstas nos seus incisos (I a X). In casu, conforme solicitação médica de id n. 128445690, a patologia da parte autora é compatível como CID-10 (Transtorno de ansiedade generalizada excessiva e persistente, transtornos do comportamento e transtornos emocionais), ao passo que não visualizo que o tratamento pleiteado se enquadre em alguma das exceções (exclusões) do artigo citado. Ademais, entendo que é um caso de emergência/urgência, conforme o parecer médico, tendo em vista que na própria solicitação médica consta a importância de realizar urgentemente as terapias especificadas no intuito de evitar agravamento no quadro e consequente situação irreversível. Nesse aspecto, a Lei 9.656/1998 traz o conceito de urgência/emergência com a previsão de obrigatoriedade de cobertura, no art. 35-C, incisos I e II: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; A prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve cobrir o procedimento do autor pelo prazo prescrito pelo médico. Em verdade, o tratamento com sessões de EMT ( Estimulação Magnética Transcraniana) está vinculada ao tratamento do autor e foi amplamente justificada pelo médico assistente. De outra banda, as argumentações da seguradora estão desacompanhadas de qualquer elemento hábil a comprová-las (ônus que lhe caberia nos termos do art. 373, II, do CPC/15). Com efeito, reconhecido que a doença é coberta pelo plano, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa do procedimento correlato, pois não pode ser, de forma alguma, dissociado de todo o tratamento, notadamente em decorrência dos princípios e regramentos consagrados na lei consumerista (art. 6º, IV; 47; 51, IV, § 1º, II, do CDC). Nesse sentido: Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparatória por Danos Morais. Relação de consumo. Plano de Saúde. Alegação de recusa injustificada de cobertura de Estimulação Magnética Transcraniana Profunda (EMTr) e Neurofeedback, prescrito pela médica para tratamento do quadro de epilepsia refratária e transtorno de ansiedade crônica de que padece o Autor. Sentença de procedência, confirmando a liminar e condenando a Demandada "na obrigação de custear as sessões de Estimulação Magnética Transcraniana Profunda e de Neurofeedback, com série inicial de 30 sessões e mais quantas forem necessárias, de acordo com a prescrição médica, até a efetiva alta médica do autor", além de condená-la "a pagar ao autor a quantia de cinco mil reais, como compensação pelos danos morais experimentados, acrescida de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir da sentença". Irresignação defensiva. Preliminar. Efeito suspensivo. Sentença que, a rigor, autorizaria a concessão de suspensividade, diante da confirmação de tutela provisória operada (art. 1.012, § 1º, V, do CPC). Apelante que, entretanto, não logrou comprovar a probabilidade de provimento de sua insurgência, a atrair o disposto no § 4º do mesmo dispositivo. Mérito. Observância dos Verbetes Sumulares nº 211 ("Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização") e nº 340 ("Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano") deste Tribunal de Justiça. Contrato de adesão que importa em interpretação favorável ao aderente, em conformidade com os Princípios da Probidade e da Boa-Fé Objetiva (arts. 422 e 423 do CC). Ausência de vedação legal à inserção de cláusulas limitativas que não se traduz em autorização de obstaculização ao cumprimento da própria natureza prestacional do acordo. Entendimento consolidado no âmbito do Insigne Superior Tribunal de Justiça, no sentido da possibilidade de restrição das enfermidades cobertas pelo plano, mas não do tratamento eleito pelo expert da medicina. Negativa indevida. Precedentes daquela Ínclita Corte e deste Nobre Sodalício. Dano moral in re ipsa. Aplicação do Verbete Sumular nº 339 da Súmula da Jurisprudência Predominante desta Casa ("A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral."). Solução não alterada pelo recente julgamento conjunto, pela 2ª Seção do STJ, dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS ao qual aquele Sodalício haveria atribuído caráter de taxatividade mitigada. Processos não tramitados sob o rito dos Recursos Repetitivos (arts. 1.036 e seguintes do CPC). Eficácia meramente persuasiva, e não vinculante. Questão submetida, ademais, ao escrutínio do Excelso Pretório, pela via da ADI nº 7.088, distribuída ao Ministro Luís Roberto Barroso em março/2022. Superveniente edição da Lei nº 14.454/22, em 22/09/2022. Alteração da redação do § 4º e inclusão dos §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98. Positivação do caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. Honorários recursais. Cabimento, em favor do patrono do Apelado. Art. 85, § 11, do CPC. Manutenção integral do decisum. Conhecimento e desprovimento do recurso.(TJ-RJ - APL: 00392968620218190002 202200196791, Relator: Des(a). SÉRGIO NOGUEIRA DE AZEREDO, Data de Julgamento: 09/02/2023, DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/02/2023) Diante disso, é abusiva a exclusão do mencionado tratamento, uma vez que foi solicitado por médico especialista como imprescindível para o restabelecimento da saúde do paciente. Assim, deve, necessariamente, ser disponibilizado e custeado pela operadora de plano de saúde tratamento médico prescrito por profissional habilitado na área. Ademais, também é o posicionamento do Egrégio STJ: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (3ª Turma, REsp 668.216/SP, rel. min. Menezes Direito, DJ 2/4/2007). É imperioso destacar que a essência do contrato em questão é justamente a saúde do consumidor, razão pela qual não pode a seguradora abster-se de autorizar determinado serviço. Vale ressaltar, ainda, o entendimento do Tribunal de Justiça de Pernambuco: Ementa: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC) 1ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0025608-65.2020.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos de duas Apelações Cíveis, sendo as partes acima indicadas, acordam, os Senhores Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco acordam, por unanimidade de votos, em nega provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, estando tudo de acordo com as notas taquigráficas, votos e demais peças que passam a integrar este julgado. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho Relator (TJ-PE - Apelação Cível: 00256086520208172001, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 19/07/2024, Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC) No entanto, com relação ao procedimento, a parte ré informou, no id n. 179685430, que possui rede credenciada, Grupo Recanto e Clínica Ideale, inclusive, juntou aos autos declaração do Grupo Recanto, no qual informa que realiza o procedimento de neuromodulação, indicando o profissional habilitado. Juntou, ainda, no id n. 179689285, declaração da Clínica Ideale, na qual informa que encontra-se apta a realizar o tratamento conforme laudo médico. Este juízo, diante da informação da parte ré de que tem profissional capacitado, entende que não tem capacidade técnica para atestar se aquele profissional é ou não habilitado para cuidar da paciente. A princípio, todos os profissionais com curso de formação na especialidade que necessita o paciente são aptos a dar tratamento correto. Ora, embora a Constituição Federal tenha outorgado à União a competência para legislar e fiscalizar o exercício profissional, essa função foi delegada, por meio de leis específicas, aos Conselhos de Fiscalização Profissional. A principal atribuição dos Conselhos de Fiscalização Profissional é de registrar, fiscalizar e disciplinar as profissões regulamentadas. Nesse sentido, o Parecer CNE/CES n.º 136/2003, ao emitir nota técnica de esclarecimento sobre o tema, reafirma que compete aos respectivos Conselhos Profissionais estabelecer requisitos para o efetivo exercício da profissão. Assim, tendo em vista que a parte demandada informou nos autos clínicas referenciadas, entendo que não há contraindicação ou mesmo óbice para que a parte autora realize o tratamento na rede credenciada ofertada pelo plano de saúde. Dessa forma, tendo a parte requerida apresentado profissional credenciado em sua rede de plano de saúde, então, se o particular opta por tratar-se com um profissional fora da rede credenciada da seguradora, deve arcar com seus custos. Entender de outra forma é dar ao consumidor o respaldo para que se beneficie de sua própria torpeza, optando pelo plano mais barato e com livre escolha de médicos e hospitais. Acrescento, ainda, que não se pode obrigar a todos os profissionais da saúde, incluindo aqueles considerados "melhor qualificados" a se credenciarem aos planos de saúde. O referido credenciamento é opcional e não se pode punir a operadora de saúde por não possuir esses profissionais como cooperados. Enfim, a ré, pelo que se observa, indicou clínicas credenciadas na área de saúde, inexistindo qualquer documento ou alegação que a desqualifique. Assim, deverá a parte demandante utilizar o profissional habilitado no plano de saúde demandado, ou, em querendo, permanecer com os médicos que já vem acompanhando-a, requerendo à seguradora demandada o reembolso, nos termos da tabela do contrato. Nesse sentido: Ementa AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS - DESPESAS DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INTERNAMENTO - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL MÉDICO NÃO CREDENCIADO - URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA - PRESTADORES DE SERVIÇO CREDENCIADOS DISPONÍVEIS - REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PRÓPRIO PLANO - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CORRETAMENTE FIXADA - RECURSO DOS AUTORES DESPROVIDO. O Código de Defesa do Consumidor não veda a estipulação de cláusulas limitativas, mas exige que elas constem no contrato de forma clara e expressa. Se existe cláusula contratual dispondo sobre a possibilidade de reembolso integral tão-somente nas hipóteses de urgência e de serviços prestados em localidades sem credenciados da operadora de plano de saúde e não restando comprovada a urgência do procedimento cirúrgico e inexistência de rede conveniada na localidade utilizada para tratamento, a escolha pelo consumidor de hospital ou médico não credenciado não pode ser imputada à operadora de plano de saúde. Contudo, tal operadora de plano de saúde deve responder pelo reembolso do montante despendido pelo autor no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. RECURSO DA SEGURADORA - REQUERIMENTO DE VINCULAÇÃO DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO- HOSPITALARES À APRESENTAÇÃO DO BOLETIM OPERATÓRIO COM A DESCRIÇÃO PASSO A PASSO DE CADA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EFETUADO E OS LAUDOS DE EXAMES RADIOLÓGICOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS UTILIZADOS PELO SEGURADO - IMPROCEDÊNCIA - VALORES RELACIONADOS E ESPECIFICADOS JUNTO COM A PETIÇÃO INICIAL - AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO - APURAÇÃO EM POSTERIOR LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA - RECURSO DESPROVIDO. Ementa AGRAVO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGURO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. PRELIMINARES NÃO APRECIADAS NA DECISÃO DO JUÍZO SINGULAR. CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE PROVAS DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS A ATENDER AS NECESSIDADES DO SEGURADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.I - Decidir sobre as preliminares de ilegitimidade ativa e falta de interesse de agir, neste momento, sem que tenha o juízo originário sobre elas se pronunciado, constituiria verdadeira supressão de instância, em ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição.II - Sendo devida a cobertura do tratamento da doença que acomete o beneficiário, não pode a operadora do plano de saúde recusar-se a autorizar os exames, procedimentos e materiais médicos necessários à recuperação da saúde do paciente, por ser parte indissociável da assistência integral por ela devida ao beneficiário.III - Quando não há, na localidade, médico ou hospital conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado, que atenda adequadamente as necessidades do paciente, é devido o ressarcimento das despesas médicas em sua integralidade.IV - Não obstante a Sul América ter asseverado que existem estabelecimentos e médicos, componentes de sua rede conveniada, para a realização do tratamento da criança, não provou, até o momento, a aptidão específica de seus profissionais credenciados para executar os métodos terapêuticos que já vêm apresentando resultados bem-sucedidos com o paciente.V - Revela-se temerário revogar, nesta fase inicial, o pleito antecipatório concedido no primeiro grau, sobretudo porque constituiria perigo de dano irreparável à agravada, uma criança de 5 anos, que pode acabar sofrendo com retardo no seu desenvolvimento, se precisar aguardar, por tempo indefinido, a realização do tratamento.VI - Agravo não provido. ProcessoAGV 3743762 PEOrgão Julgador3ª Câmara Cível03/08/2015Julgamento23 de Julho de 2015RelatorBartolomeu Bueno Contudo, mesmo tendo a escolha sido feita pelo autor, não se pode esquecer que o mesmo é beneficiário do plano de saúde da ré, e, entender que esta seguradora não responderia por qualquer customização dos honorários com o tratamento, ensejaria em demasiada ausência de proteção à parte consumidora, no caso, o próprio autor, já que, caso tivesse utilizado da rede credenciada, a ré arcaria com os respectivos custos. Assim, entendo que, em se tratando de opção da parte autora na contratação de profissionais, não conveniados ao plano de saúde, a obrigação da operadora é a restituição de valores nos termos pagos a seus credenciados, nos limites estabelecidos na Tabela. Em casos análogos ao dos autos já se decidiu: PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. APLICABILDIADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. NÃO CONFIGURADO. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO. MÉDICO DA REDE NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. HONORÁRIOS MÉDICOS. REEMBOLSO. DEVIDO. VALOR PAGO AO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. 1. A relação jurídica entabulada entre plano de saúde e participante aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. Não havendo comprovação de que o procedimento cirúrgico era de emergência, não há que se falar em cobertura obrigatória nos termos da Lei nº 9.656/98. 3. Diante da escolha do consumidor por médico da rede não credenciada, inclusive, com assinatura de termo de ciência acerca da responsabilidade pelo pagamento dos honorários, e ainda a ausência de comprovação quanto a inexistência de médicos credenciados para o procedimento cirúrgico necessário, não se mostra possível o ressarcimento na integralidade da quantia desembolsada para tanto, devendo se proceder a restituição nos moldes pagos ao credenciado e previsto em contrato. 4. Restando inexistente ilegalidade no ato da seguradora do plano de saúde na condução do procedimento cirúrgico de que a parte necessita, indevida a reparação a título de danos morais. 5. Devido à sucumbência recíproca, cada parte arcará com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. 6. Apelo provido. (Acórdão n.822454, 20120310274613APC, Relator: GISLENE PINHEIRO, Revisor: J.J. COSTA CARVALHO, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 24/09/2014, Publicado no DJE: 30/09/2014. Pág.: 104) Enfim, apesar da ré não estar obrigada a arcar com o reembolso de despesas oriundas de tratamento realizado por instituição não credenciada, escolhida ao alvedrio do autor, deve responder pelo pagamento das despesas inerentes ao tratamento realizado, no limite das quantias previstas em sua tabela de custeio. Observo, ainda, que a parte demandada alegou, em sede de contestação, a aplicação da cláusula contratual de coparticipação. Verifico que o Tribunal Superior de Justiça firmou tese, em acórdão submetido ao regime dos repetitivos (Tema 1032), de observância obrigatória: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30(trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (REsp nº 1809486/SP, rel. Min. Marco Buzzi, DJe 16.12.2020). Contudo, conforme se verifica no id n. 128444410, o plano realizado pela parte autora foi o Clássico Adesão Trad.16 AHO QP, sem coparticipação. Assim, nesse caso, é indevida a alegação da parte ré de contrato com cláusula de coparticipação. Nessa linha de raciocínio, temos que a seguradora de plano de saúde réu, ao negar o tratamento solicitado submeteu o autor a um grande desgaste psicológico e emocional, obrigando-o a ingressar no Judiciário para ver assegurado seu direito. A angústia e aflição de não saber se seria, ou não, submetido àquele tratamento prescrito por seu médico, acarretando riscos a sua saúde, enseja reparação de ordem extrapatrimonial. Ressalte-se que o dano moral aqui sofrido pelo autor é in re ipsa, ou seja, independe de comprovação, sendo presumido o dano sofrido. Não há como uma pessoa, na situação em que se encontrava o autor, não fique apreensiva, ansiosa. Ademais quando se depara com uma negativa injusta por parte da seguradora de plano de saúde a quem confiou seu bem mais precioso. Diante da responsabilidade objetiva do prestador de serviços preconizada no atual Sistema Consumerista, estando demonstrado o dano sofrido pelo autor e sua relação com a conduta da ré, ao submeter o autor à situação de inevitável desgaste emocional, procede o pedido do autor à reparação pelo dano moral sofrido. Presentes os requisitos da responsabilidade civil a ensejar o dever de indenizar, passo à análise de seu montante. Segundo orientação do STJ: “(...) na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalidade ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (Resp 135.202-0-SP, 4ª T. rel. Min. Sálvio Figueiredo). Seguindo-se essas diretrizes, tenho que a situação é bem delicada, tendo em vista que envolveu a saúde da parte requerente. A indenização por danos morais deve ser suficiente para desencorajar a reiteração de condutas ilícitas e lesivas por parte da ré e, ao mesmo tempo, amenizar, na medida do possível, o constrangimento causado ao autor lesado. Para o atendimento dessa dúplice finalidade, no caso em exame, tenho como justo o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais). A parte autora requereu, ainda, a nulidade de qualquer cláusula de exclusão ou limitação de internação, contudo não especificou quais cláusulas entende que deverão ser anuladas. Indefiro o pedido. Entendo que caberia a parte autora indicar, precisamente, quais cláusulas do contrato pretende ver declaradas abusivas ou ilegais. Por fim, ainda que tenha sido concedida tutela provisória em sede de agravo de instrumento, no sentido de que a operadora deverá custear integralmente o tratamento da parte autora em clínica de sua livre escolha, a jurisprudência dos Tribunais é pacífica no sentido de que a sentença de mérito faz perder o objeto do agravo de instrumento que decide a liminar e, portanto, deve prevalecer. Nesse sentido PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AÇÃO PRINCIPAL SENTENCIADA. PERDA DE OBJETO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. 1. A prolatação de sentença na ação principal torna sem objeto o agravo de instrumento interposto contra a decisão que concedeu ou denegou a antecipação de tutela. Precedentes da Corte Especial. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ - REsp: 1383406 ES 2012/0248091-7, Relator: Ministro OG FERNANDES, Data de Julgamento: 24/10/2017, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/11/2017) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO PROFERIDA EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SUPERVENIENTE PROLAÇÃO DE SENTENÇA DE MÉRITO. PERDA DE OBJETO. 1. Tendo o recurso sido interposto contra decisão publicada na vigência do Código de Processo Civil de 2015, devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele previsto, conforme Enunciado Administrativo n. 3/2016/STJ. 2. Na hipótese de deferimento ou indeferimento da antecipação de tutela, sobrevindo sentença meritória ocorre a perda de objeto do agravo de instrumento. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1933407 RJ 2021/0114283-1, Relator: Ministro BENEDITO GONÇALVES, Data de Julgamento: 28/03/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/03/2022) Em decorrência do que foi exposto, e, com base nos ditames da legislação do consumidor (Lei nº 8.078/90) e no art. 487, I c/c o art. 355, I, esses últimos do Novo Código de Processo Civil JULGO PROCEDENTE EM PARTE a presente ação DÁRIO CORREIA DA SILVA JUNIOR contra SUL AMERICA CIA DE SEGURO DE SAÚDE e condeno a Demandada a arcar com os custos do tratamento multidisciplinar do autor, conforme solicitação médica de id n. 128445690, a partir desta data, em sua rede credenciada, ou em caso de a parte autora optar por permanecer com os profissionais por ela indicados, deverá a demandada arcar com o devido reembolso, conforme tabela do plano de saúde demandado, com pagamento realizado diretamente à clínica. Determino que a parte autora, a cada ano, a partir da data da presente sentença, apresente novo laudo médico à empresa demandada, indicando que ainda há a necessidade do tratamento indicado. E, em consequência, CONDENO a empresa demandada a pagar ao requerente a importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido de acordo com a índice do IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo), a partir desta decisão e acrescido de juros de acordo com a taxa da Selic, (§ 1º do art. 406 do Código Civil e a Súmula 362, do STJ), desde a citação. Indefiro o pedido de anulação de cláusulas contratuais pelas razões já expostas. Considerando que ambas as partes foram igualmente sucumbentes, cada qual arcará com os honorários de sucumbência em favor do patrono da parte contrária, no montante correspondente a 10% sobre o valor da condenação, bem como com ônus das custas processuais, ficando suspensa a cobrança em relação à demandante por litigar sob os auspícios da gratuidade judicial. Publique-se e intimem-se. Transitada em julgado, arquive-se." RECIFE, 4 de dezembro de 2024. CAMILLA RODRIGUES MARQUES CARNEIRO Diretoria Cível do 1º Grau