Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 11ª Vara Cível da Capital, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0037890-96.2024.8.17.2001 AUTOR(A): SEVERINA MARIA DE ANDRADE
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por SEVERINA MARIA DE ANDRADE em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Aduz a autora ser beneficiária do plano de saúde ofertado pelo demandado, estando adimplente quanto às obrigações que lhe cabem. Relata que em decorrência de enfermidade cardíaca grave, inclusive com possibilidade de morte súbita, seu médico assistente indicou a realização de cirurgia denominada tecnicamente por “TAVI”, afigurando-se método menos invasivo, considerada a idade avançada da autora, bem como ante ao seu quadro de fragilidade. Asseverou que, ante à urgência do caso, restou impossibilitado o aguardo da autorização do plano, o que a levou a intentar com a presente ação, requerendo liminarmente, que o plano demandado fosse compelido a arcar com o referido procedimento. Informou, através de emenda à inicial, que o plano demandado recusou tacitamente o seu requerimento administrativo, uma vez que sequer recebeu o parecer médico do seu médico cardiologista ou conferiu qualquer protocolo contendo a negativa expressa, sob o argumento de que o parecer teria que ser de lavra de um médico da rede conveniada. Juntou documentação. No mérito, requereu a confirmação da tutela, bem como a condenação da ré em danos morais, mais verbas de sucumbência. A parte contrária contestou no ID 169560607, impugnando, preliminarmente, o valor atribuído à causa, bem como a falta de interesse de agir da autora. No mérito, pugnou pela improcedência da ação, alegando não possuir qualquer reponsabilidade quanto ao custeio de tratamento fora da rede credenciada. Réplica apresentada. É o relatório. Considero inicialmente que o feito comporta julgamento antecipado da lide, na medida em que se mostra desnecessária a produção de prova em audiência, na forma do art. 355, I do CPC. No que concerne à impugnação ao valor da causa, afasto-a, porquanto a postulante indicou o valor com base no proveito econômico que julga devido. A síntese do processo nos revela que o âmago da questão diz respeito à recusa do plano demandado em custear procedimento cirúrgico específico não coberto pelo contrato, bem como efetuado por médicos/hospital não credenciados. Do que se compõem os autos, vê-se inquestionavelmente a existência do vínculo contratual entre as partes, o que nos permite antecipadamente ultrapassar a barreira do interesse processual, legitimidade, além de restringir a matéria unicamente à análise quanto à recusa do procedimento. E neste ponto, por mais que se defenda o contrário, restou amplamente demonstrado nos autos a pretensão resistida por parte da operadora, mormente analisando o teor da peça defensiva, não se afigurando plausível, de igual modo, a tese de esgotamento da via administrativa ante o princípio do acesso à justiça. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Inclusive, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. A respeito do tema, em que pese a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ter entendido ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, sobreveio a Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, cujo art. 10 passou a prever, em seus §§12 e 13, que: "(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Sendo assim, do cotejo entre o entendimento do STJ e o atual diploma legal, concluo que o rol da ANS não é absolutamente taxativo, havendo margem para a imposição da cobertura de procedimentos que não estejam previstos no mencionado rol. Ademais, entendo que, em princípio, não cabe aos planos de saúde, tampouco à ANS, questionar critérios médicos e analisar o mérito e a conveniência das prescrições realizadas pelo profissional responsável pelo atendimento no tocante à utilidade do tratamento pretendido ou à necessidade do uso de determinado material de acordo com as peculiaridades do caso. Há, outrossim, uma forte presunção de que a pessoa ao se associar a um plano de saúde, terá à sua disposição cobertura para a realização de qualquer procedimento capaz de detectar ou curar as doenças diagnosticadas, segundo os métodos mais eficazes que a ciência médica vier a desenvolver. Ademais, viola o princípio da boa-fé objetiva dos contratos, a empresa ligada à saúde que cria legítima expectativa de segurança e garantia para o consumidor, e depois, injustificadamente, não presta seus serviços de forma suficiente e satisfatória, em detrimento daquele que honrou suas obrigações pecuniárias, acreditando estar amparado num momento de dificuldade e fragilidade, que o acomete quando se depara com uma enfermidade. Observa-se que a segurada precisou se submetida a um procedimento cirúrgico de alta complexidade, com isso oferecendo maior sobrevida e qualidade de vida ao feto, cirurgia esta que somente poderia ser realizada por profissionais e hospital de alta especialização e não por mera liberalidade, conforme nos revela o documento juntado no id. 166714554. É cediço que o custeio do tratamento de saúde “fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AREsp n. 2.176.046/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). Vê-se dos autos que, além da condição de urgência da autora, em sede defensiva, o plano demandado apesar de se insurgir, não comprovou a existência de hospital ou profissionais capacitados dentro de sua rede para a realização da cirurgia da autora, nos moldes solicitados pelo médico, não se desincumbindo, portanto, do seu ônus, nos termos do art. 373, II, do CPC, cingindo-se apenas em asseverar a ausência de responsabilidade quanto ao custeio de profissionais não credenciados. Sendo assim, entendendo abusiva a recusa perpetrada pelo réu, merece guarida os pleitos autorais. Vejamos a jurisprudência neste sentido: Processo civil. Apelação. Plano de saúde. Recusa injustificada na cobertura. Tratamento. Indicação médica. Autorização. Negativa. Danos morais e materiais. Configuração. Comprovada a ilicitude praticada com a negativa de prestação de serviço, impõe-se a responsabilização da operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes do ato. O reembolso das despesas com o tratamento particular deve ser integral se a recusa manifestada pela operadora de plano de saúde for indevida. O valor da indenização deve atender ao caráter punitivo-pedagógico assim como à necessidade de compensar o abalo sofrido pela dor psíquica aflorada com o retardo no tratamento, incidindo os juros a partir da citação, por tratar-se de relação contratual. APELAÇÃO CÍVEL, Processo nº 7007106-33.2022.822.0001, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 1ª Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des. Raduan Miguel Filho, Data de julgamento: 15/02/2023(TJ-RO - AC: 70071063320228220001, Relator: Des. Raduan Miguel Filho, Data de Julgamento: 15/02/2023) No que concerne aos danos morais, tem-se que a angústia e sofrimento suportados pela autora em decorrência da negativa na prestação dos serviços do plano de saúde em autorizar e providenciar o procedimento cirúrgico indicado com urgência constituem valores morais tutelados pelo art. 5º, X, da Constituição da Republica, impondo-se compensação respectiva. Com base nas circunstâncias do fato ocorrido e, ainda considerando a extensão do dano, a título de indenização por danos morais, fixo o valor indenizatório na quantia certa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Pelo exposto, e por tudo o mais que dos autos constam, e com fundamento no art. 487, I, do CPC, resolvendo o mérito da ação, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para confirmar a tutela antecipada deferida (tutela esta, convertida em obrigação de pagar), mantendo-se a obrigação do plano réu em custear integralmente o procedimento cirúrgico ora requerido. Condeno, ainda a acionada a pagar à autora o importe de R$5.000,00(cinco mil reais), a título de danos morais suportados, o qual deve ser devidamente corrigido pela tabela ENCOGE a partir desta decisão, incidindo-se juros de 1% ao mês a partir da citação. Por fim, condeno a demandada aos pagamentos das verbas de sucumbência, referentes às custas processuais e honorários advocatícios em que fixo na base de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intime-se Após o trânsito em julgado da presente decisão, remetam-se os autos ao arquivo com as anotações de estilo e com baixa na distribuição. RECIFE, 23 de julho de 2024 Margarida Amélia Bento Barros Juíza de Direito