Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADO: CLAUDIA MARIA FERNANDES VIEIRA FERREIRA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANODESAÚDE. COBERTURALENTE INTRAOCULAR. CATARATA. PRÓTESES LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO. DOENÇA E CIRURGIA COBERTAS PELO PLANODESÁUDE. MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCRETIZAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA ABUSIVA. LASER FEMTOSEGUNDO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO LASER NA CIRURGIA DE CATARATA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS QUANDO REGISTRADO NA ANVISA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. É de cobertura obrigatória os procedimentos de “IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL, FACECTOMIA SEM IMPLANTE e FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, nos termos do PARECER TÉCNICO Nº 17/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS. 2. O laser femtosegundo quando utilizado na cirurgia de Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação está expressamente prevista do Rol da ANS (PARECER TÉCNICO Nº 17/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021) e recebe apoio do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. 3. O STJ entende que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Mas," após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário ". O Laser fetmtosegundo (Catalys) indicado pelo médico está registrado na ANVISA. 4. Súmula 054 DO TJPE. É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. 5."É abusiva a cláusula que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.” (Precedentes do STJ) 6. De acordo com STJ,a negativa das operadoras de planos de saúde em custear procedimentos, injustificadamente, é conduta passível de condenação por danomoral, se restar caracterizado que a hipótese agrava a situação de aflição e angústia do (a) consumidor (a).Condenação mantida em 5 mil. 7. Honorários recursais não majorados, pois arbitrados no limite de 20% sobre a condenação, (inteligência doart. 85, § 11, do CPC/2015, observadosos limites legais do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC/2015). 8. Recurso da Seguradora não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADA: ELUZA DE FATIMA BARROS JUIZ SENTENCIANTE: JOSÉ GILMAR DA SILVA RELATOR: DES. BARTOLOMEU BUENO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONALIZADA COM AUXÍLIO DE LASER DE FEMTOSEGUNDOS E EXAME DE ABERROMETRIA PARA TRATAMENTO DE CATARATA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO E PRESBIOPIA. COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL. PRODUTO NACIONALIZADO (COM REGISTRO NA ANVISA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1.Procedimento cirúrgico de catarata que está incluído na cobertura securitária e encontra-se dentre o rol de procedimentos de coberturas mínimas exigidas aos planos de saúde, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e de resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo legítimo exigir que o segurado se submeta a ele (“FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO” – constante no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), mas não cubra as lentes intraoculares nacionalizadas indicadas pelo médico, nem o laser e os demais exames ligados ao ato cirúrgico, necessários a plena recuperação de sua saúde. 2.Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia com a implantação de lentes intraoculares e auxílio de laser de femtosegundos, além do exame prescrito, pois não podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 3.Orientação da ANS de que materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na ANVISA são considerados nacionalizados e contam com cobertura pelos planos de saúde. Parecer Técnico nº 18/2021 da ANS que prevê a cobertura obrigatória de lente intraocular para cirurgia de catarata. 4.Súmula nº 54 do Tribunal de Justiça de Pernambuco:“É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. 5.Dano moral configurado. Recusa indevida à cobertura pleiteada que ocasionou danos morais a parte autora. Paciente que ficou à espera da autorização administrativa da seguradora para realizar a cirurgia, piorando seu quadro clínico. 6.Valor deR$5.000,00 (cinco mil reais) que é adequado as peculiaridades do caso fático em análise, encontrando-se dentro dos parâmetros estabelecidos por esse órgão julgador. 7.Recurso não provido. Majoração dos honorários advocatícios de 12% para 15% sobre o valor da condenação. Decisão unânime. ACÓRDÃO
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 11ª Vara Cível da Capital, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0053925-34.2024.8.17.2001 AUTOR(A): MARCOS ROBERTSON DA LUZ CARIBE
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de Urgência c/c indenizatória ajuizada por MARCOS ROBERTSON DA LUZ CARIBÉ em face da UNIMED RECIFE, todos devidamente qualificados. Alega a parte autora que é portador de catarata em ambos olhos (CID H25), necessitando de cobertura médica para o procedimento cirúrgico denominado facoemulsificação, mediante a utilização das lentes intraoculares multifocais importadas modelos MODELO ZCB00, além do procedimento cirúrgico através de laser FENTOSECOND CATALYS. Afirma que, em que pese a ré ter autorizado o procedimento cirúrgicos com as lentes solicitadas pelo médico especialista, negou-se a fornecer o laser FENTOSECOND CATALYS. Sustenta que o valor de cada procedimento a laser custa R$ 2.400,00, totalizando o montante de R$ 4.800,00. Em sede de tutela provisória, pretende obter o reconhecimento da obrigação de fazer no sentido da ré ser compelida a autorizar a cirurgia apontada, bem como suportar todas as despesas com os materiais necessários, inclusive as lentes indicadas pelo médico assistente já autorizadas pelo plano demandado, e os demais insumos que se fizerem necessários para a realização desse procedimento médico cirúrgico. Como provimento final, requer a confirmação da tutela provisória requerida e a condenação da demandada no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Instrui a inicial com documentos. A tutela foi deferida, conforme id. 171128044. A ré apresentou defesa, pugnando pela improcedência do pleito autoral, sob o argumento de ausência de cobertura atinente ao laser requerido. Réplica apresentada. Instadas a apresentarem provas, as partes nada requereram. É o que importa a relatar. Passo a decidir. Indiscutivelmente, o contrato de plano de saúde se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, entre as quais está aquela que nulifica a cláusula contratual que submeta o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). O ponto controvertido, ou seja, o nó górdio a ser objeto de enfrentamento, na hipótese em tela, reside tão somente na legalidade ou não da negativa de autorização patrocinada pela seguradora. Joeirando os fatos, consta dos autos que o promovente foi diagnosticado com um quadro clínico de CATARATA EM AMBOS OS OLHOS, apresentando considerável risco de prejuízos à sua visão, além dos que certamente já vinha sofrendo. A documentação acostada pela parte autora é satisfatória no sentido de demonstrar o acompanhamento médico; o quadro clínico do autor, bem como a necessidade dos procedimentos requeridos. Todavia, a cobertura dos procedimentos necessários foi negada, parcialmente, pelo plano de saúde promovido. Assim, diante da negativa orquestrada, verifica-se a necessidade do suplicante em socorrer-se do Judiciário para ver salvaguardado o seu direito à higidez física, aí residindo o interesse de agir. Logo, reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade da realização da cirurgia; a colocação das lentes, bem como a utilização do laser, até porque não compete ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao enfermo, mas sim ao profissional médico. A negativa de cobertura ao tratamento comprovadamente recomendado é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços. A matéria objeto de discussão já foi por diversas vezes enfrentada pelo TJPE, tendo a E. Corte entendido que, por tratar-se de contrato de consumo, é ilícita a cláusula que retire da operadora o dever de cobertura. Daí, patenteado se acha que a recusa da promovida em autorizar a realização da cirurgia nos moldes prescritos pelo médico assistente se operou ilicitamente. Nesse sentido, em caso similar: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0005041-13.2020.8.17.2001 Vistos, discutidos e votados estes recursos, tombados sob o nº 0005041-13.2020.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUARTA Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso da seguradora, tudo nos termos dos votos e notas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgado. Recife, data da certificação digital. Juiz Silvio Romero Beltrão Desembargador Substituto(TJ-PE - AC: 00050411320208172001, Relator: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 15/02/2023, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) Convenci-me do acerto desse ensinamento, de sorte que não é outro o posicionamento adotado por esta julgadora. De outra banda, entende-se merecer guarida o pleito atinente à indenização por danos morais, uma vez que a conduta da operadora resultou em atraso na realização do ato cirúrgico, causando prejuízos à saúde ocular do autor. APELAÇÃO CÍVEL Nº-0044635-68.2019.8.17.2001 APELADA: ELUZA DE FATIMA BARROS JUIZ SENTENCIANTE: JOSÉ GILMAR DA SILVA RELATOR: DES. BARTOLOMEU BUENO EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR NACIONALIZADA COM AUXÍLIO DE LASER DE FEMTOSEGUNDOS E EXAME DE ABERROMETRIA PARA TRATAMENTO DE CATARATA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO E PRESBIOPIA. COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA DE SIMILAR NACIONAL. PRODUTO NACIONALIZADO (COM REGISTRO NA ANVISA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1.Procedimento cirúrgico de catarata que está incluído na cobertura securitária e encontra-se dentre o rol de procedimentos de coberturas mínimas exigidas aos planos de saúde, nos moldes da Lei nº 9.656/98 e de resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo legítimo exigir que o segurado se submeta a ele (“FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO” – constante no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), mas não cubra as lentes intraoculares nacionalizadas indicadas pelo médico, nem o laser e os demais exames ligados ao ato cirúrgico, necessários a plena recuperação de sua saúde. 2.Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença (catarata, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia), encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia com a implantação de lentes intraoculares e auxílio de laser de femtosegundos, além do exame prescrito, pois não podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clínico. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. 3.Orientação da ANS de que materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na ANVISA são considerados nacionalizados e contam com cobertura pelos planos de saúde. Parecer Técnico nº 18/2021 da ANS que prevê a cobertura obrigatória de lente intraocular para cirurgia de catarata. 4.Súmula nº 54 do Tribunal de Justiça de Pernambuco:“É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde”. 5.Dano moral configurado. Recusa indevida à cobertura pleiteada que ocasionou danos morais a parte autora. Paciente que ficou à espera da autorização administrativa da seguradora para realizar a cirurgia, piorando seu quadro clínico. 6.Valor deR$5.000,00 (cinco mil reais) que é adequado as peculiaridades do caso fático em análise, encontrando-se dentro dos parâmetros estabelecidos por esse órgão julgador. 7.Recurso não provido. Majoração dos honorários advocatícios de 12% para 15% sobre o valor da condenação. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0044635-68.2019.8.17.2001, da Comarca de Recife, em que figuram as partes acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, voto e ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. Desembargador Bartolomeu Bueno Relator(TJ-PE - AC: 00446356820198172001, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 09/03/2023, Gabinete do Des. Bartolomeu Bueno de Freitas Morais) Fixo, prudencialmente, a monta de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais.
Diante do exposto, com base na argumentação expendida e no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos autorais para confirmar a tutela deferida nos autos e condenar o réu ao pagamento de indenização, por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia a ser atualizada, também pela tabela do ENCOGE, a partir da data de hoje até o efetivo pagamento, e acrescida dos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da citação. Por fim, condeno o demandado ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor global da condenação. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Após o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao arquivo com as anotações de estilo e com baixa na distribuição. RECIFE, 22 de julho de 2024. Margarida Amélia Bento Barros Juíza de Direito