Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: PATRICIA DANTAS DOS SANTOS DECISÃO
Intimação (Outros) - GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL: 0017901-17.2018.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID 36415056), com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 5ª Câmara Cível (ID 31468461). O processo é composto, pelo acordão dos embargos de declaração, ID 33879529. Vejamos ementas: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL – SUPOSTAS OMISSÕES NO JULGADO – INOCORRÊNCIA – PRETENSÃO DE REDISCUTIR À MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – MAGISTRADO QUE NÃO ESTÁ OBRIGADO A RESPONDER A TODAS AS QUESTÕES – ACLARATÓRIOS PARA FINS DE PREQUESTIONAMENTO – PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO QUE É DISPENSÁVEL – ANÁLISE DE TODOS OS ARGUMENTOS CAPAZES DE INFLUIR NO RESULTADO DO JULGAMENTO – DECISÃO MANTIDA – EMBARGOS NÃO ACOLHIDOS À UNANIMIDADE. 1. Não tem os aclaratórios a finalidade de substituir o acórdão embargado, nem tampouco corrigir os fundamentos de uma decisão, não se constituindo meio processual idôneo para que a parte demonstre sua discordância com o julgado recorrido. 2. Inocorrente as hipóteses previstas em lei, não há como prosperar o inconformismo, cujo intento é a reforma da decisão embargada. No entanto, existindo a necessidade de reparo no aresto embargado, quando houverem omissões no julgamento, cabe aclarar, acrescer ou corrigir eventual ponto não abordado ou em desalinho. 3. O Magistrado não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. Ainda mais, quando no caso em estudo, restou ratificado que a Operadora de Saúde está compelida a assegurar o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista, conforme prescrito pelo médico responsável, bem como nos métodos indicados no laudo médico, até mesmo em ambiente escolar e domiciliar, incluindo-se também a obrigatoriedade de cobertura das terapias especiais. 4. Cabendo ainda ao plano de saúde, caso não tenha profissionais ou clínicas adequadas para a realização do tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista, custear integralmente em consultórios particulares (fora da rede credenciada) com profissionais capacitados e devidamente certificados, salvo se comprovada disponibilidade de especialistas habilitados dentro da rede operacional da Seguradora de Saúde. Nestas situações, caso à parte Autora opte pela continuidade do tratamento com profissionais não credenciados, o custeio deverá se dar nos limites de valores previstos na tabela de preços aos credenciados, ficando a eventual diferença financeira sob sua inteira responsabilidade. 5. O prequestionamento é dispensável quando o julgado enfrentou satisfatoriamente os argumentos trazidos pelas partes ou a matéria relativa ao dispositivo constitucional ou legal, mesmo que não tenha feito referência expressa ao mesmo, o que ocorreu no presente caso. 6. Decisão mantida. Embargos de declaração não acolhidos à unanimidade. APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – IAC 0018952-81.2019.8.17.9000 – OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS - ART. 10 DA LEI N° 9.656/98 – IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS EFICAZES AO TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NECESSIDADE DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS E CERTIFICADOS NA REDE CREDENCIADA – AUSENTE ESPECIALISTAS PARA OS TRATAMENTOS E TERAPIAS SOLICITADAS PELO SEGURADO(A), É DEVER DA SEGURADORA RÉ CUSTEAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÕES DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO QUE SE DÁ PROVIMENTO À UNANIMIDADE. 1. O art. 10 da Lei n° 9.656/98 determina a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID – 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), dentre as quais se inclui o “Transtorno do Espectro Autista – TEA”. 2. Nos termos do art. 2° da Lei n° 12.764/2012, é direito do paciente diagnosticado com autismo ter acesso a um tratamento multiprofissional, que inclui sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e etc. 3. Consoante definido no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, deverá o plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar. 4. A Resolução Normativa da ANS estabelece apenas o número mínimo de sessões e consultas a serem disponibilizadas pelas operadoras de saúde aos segurados, devendo os Planos fornecerem a quantidade prescrita pelos médicos assistentes. 5. O plano de saúde, por não dispor em sua rede credenciada de profissionais adequados para a realização do tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista, deverá custear integralmente (reembolso integral, se for o caso) em clínicas particulares (fora da rede credenciada) com profissionais capacitados e devidamente certificados, salvo se comprovada disponibilidade de especialistas habilitados dentro da rede operacional da Seguradora de Saúde, quando deverá o reembolso ocorrer nos limites contratuais, caso o Segurado deseje permanecer na clínica não credenciada. 6. Sentença reformada. Recurso que se dá provimento à unanimidade. Em suas razões recursais, a operadora de planos de saúde afirma que o acórdão violaria o art. 1.022, inc. II, do CPC, art. 12, inc. VI, da Lei Federal n. 9.656/98. Aduz o recorrente que “não constou uma menção sequer acerca da aplicação ou não ao caso vertente 1) do art. 12, inc. VI, da Lei Federal n. 9.656/98, que estabelece a limitação do reembolso ao valor de tabela mesmo nos casos de inexistência de rede credenciada apta.”. Regularmente intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões. (ID 37793635). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ARTIGO 1.022 DO CPC Com relação à alegação de violação ao artigo 1.022 do CPC, o recorrente afirma que o acordão recorrido não se manifestou sobre a aplicação do art. 12, inc. VI, da Lei Federal n. 9.656/98, que estabelece a limitação do reembolso ao valor de tabela mesmo nos casos de inexistência de rede credenciada apta. No caso, o Colegiado entendeu, ID 33879525: “De uma verificação dos fundamentos do recurso e reanálise da decisão embargada em relação a pretensão do embargante, tenho que não existem as suscitadas omissões em relação aos pontos trazidos no recurso. Contudo, passamos a analisar os tópicos levantados pela parte Recorrente, primeiramente, quanto ao reembolso ser limitado aos valores contratualmente praticados pela tabela de preços da Seguradora Ré. A respeito desse tema, o voto condutor foi categórico ao afirmar que no caso de o plano de saúde não dispor de profissionais e clínicas capacitadas para o tratamento do segurado, o custeio deve ser dar em rede particular, mediante reembolso integral. Vejamos: “(...). Por fim, deixo registrado quanto à necessidade, em alguns casos, de cobertura fora da rede credenciada e o consequente pedido de reembolso. Destaco ainda, que em consonância com as teses definidas no julgamento do IAC, no caso de inexistência de profissionais e clínicas habilitados, deve o tratamento ocorrer fora da rede mediante reembolso. Portanto, caso o plano de saúde não comprove a disponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento, com profissionais habilitados nos métodos prescritos, é cabível o custeio pela Seguradora de Saúde do tratamento na rede particular. Em sendo assim, aos autores compete escolher qualquer Clínica Especializada no tratamento indicado para o paciente, sob custeio/reembolso integral pelo plano de saúde demandado.” (grifei). De outro turno, vemos que a Operadora Ré/Embargante afirma que deve se estabelecer critérios e limites temporários para a continuidade da obrigação de fazer, devendo tal situação, somente perdurar enquanto a Operadora Ré não demonstrar que dispõe de experts capacitados e clínicas certificadas na sua rede credenciada. Nesse tocante, inexiste outro entendimento que não seja esse, tanto que o decisum combatido deixou evidente que, comprovada a existência de profissionais qualificados e vagas disponíveis em rede credenciada, deverá o menor ser tratado por estes, nos locais disponibilizados pela Operadora de Saúde. Ipsis litteris: “(...). Imperioso ressaltar que, comprovada a existência de profissionais qualificados e vagas disponíveis em rede credenciada, deverá o menor ser tratado por estes, nos locais disponibilizados pela Operadora de Saúde. Logo, se porventura, à parte Autora mesmo assim opte pela continuidade do tratamento em clínica particular ou com profissionais não credenciados, o custeio deverá se dar nos limites de valores previstos na tabela de preços aos credenciados da Seguradora, ficando a eventual diferença financeira sob sua inteira responsabilidade.” (grifei). Todavia, como bem observado no voto meritório, o Segurado(a) somente poderá ser tratado por profissionais ou clínicas que estejam verdadeiramente capacitados para atende-lo, bem como com disponibilidade de vaga. Estando todos esses elementos presentes, caso o Segurado(a) ainda queira continuar sendo atendido em rede particular, ai sim, caberá o reembolso da Seguradora de Saúde nos limites da tabela contratual de preços praticados em sua rede credenciada, ficando a eventual diferença financeira sob sua inteira responsabilidade. Desta forma, mostra-se desnecessária a reanálise de toda a matéria, visto que já foi devidamente apreciada e julgada, de forma unânime pela 5ª Câmara Cível.” Com efeito, a aplicação do direito no caso concreto, ainda que por meio de solução jurídica diversa da requerida por pela parte insurgente, não configura negativa ou ausência de prestação jurisdicional, isto é, não caracteriza vício de fundamentação. Verifica-se, então, que o acórdão recorrido revela motivação suficiente para justificar o decidido, apresentando clareza e harmonia entre as suas proposições, bem como o enfrentamento de todas as questões suscitadas pelas partes e relevantes para o deslinde da controvérsia, sem incorrer nos vícios de obscuridade, contradição ou omissão. Aplicação das Súmula 7 do STJ. A pretensão recursal encontra óbice no enunciado da súmula 7, cuja redação elucida: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial”. Seguem trechos do acórdão: “Isso porque as abordagens desenvolvidas especialmente para as terapias com autistas, utilizam de estratégias voltadas para abordagem dos pacientes com o fim de auxiliar o autista a superar suas deficiências decorrentes dos transtornos em relação a interação social, alteração comportamental e falhas de comunicação. Bem delineado o arcabouço teórico que envolve a presente lide, passo, então, à análise do caso em epígrafe. Compulsando atentamente os autos, verifico que a parte Autora, por meio dos laudos médicos acostados aos autos (ID’s 7278831 até 7278834), logrou êxito em comprovar que foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista” (CID 10 F84) e, em razão dessa sua condição especial, precisa de uma série de tratamentos necessários ao seu desenvolvimento saudável e à sua integração social. O tema em comento foi recentemente objeto de análise pela Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Recentemente, em 23/06/2022, a Agência Nacional de Saúde, publicou a Resolução Normativa nº 539/2022, por meio da qual ampliou a obrigatoriedade de cobertura para qualquer tratamento nacionalmente reconhecido como adequado por médicos para pacientes com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.” “Por fim, deixo registrado quanto à necessidade, em alguns casos, de cobertura fora da rede credenciada e o consequente pedido de reembolso. Destaco ainda, que em consonância com as teses definidas no julgamento do IAC, no caso de inexistência de profissionais e clínicas habilitados, deve o tratamento ocorrer fora da rede mediante reembolso. Portanto, caso o plano de saúde não comprove a disponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento, com profissionais habilitados nos métodos prescritos, é cabível o custeio pela Seguradora de Saúde do tratamento na rede particular. Em sendo assim, aos autores compete escolher qualquer Clínica Especializada no tratamento indicado para o paciente, sob custeio/reembolso integral pelo plano de saúde demandado. Desta forma, reconheço o dever da seguradora de custear o referido tratamento e, por conseguinte, compreendo pela ilicitude da negativa de cobertura, sendo cabível a reparação pelos danos eventualmente suportados pelo segurado. Desta forma, reconheço o dever da seguradora de custear o referido tratamento e, por conseguinte, compreendo pela ilicitude da negativa de cobertura. De mais a mais, também não se pode dificultar o acesso ao melhor tratamento, caso não tenha clínica habilitada próximo a residência da parte Autora, de modo a dificultar de sobremaneira o deslocamento penoso do paciente, para uma cidade distante, se for o caso.” Pelo que se observa, o Colegiado conferiu resolução à lide com base no conjunto probatório colacionado aos autos. Percebe-se claramente a pretensão da parte em rediscutir, por via transversa, a matéria de fundo fático. No caso, rever o entendimento da Câmara julgadora, acerca das questões trazidas no presente recurso, implicaria, necessariamente, no reexame dos elementos informativos dos autos, finalidade que escapa ao âmbito do recurso especial, nos termos do enunciado 7 da súmula do Superior Tribunal de Justiça.
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial interposto. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE