Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL
RECORRIDO: K. L. L. D. S., representado por seus genitores DECISÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência RECURSO ESPECIAL Nº 0045024-87.2018.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial fundado no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido em sede de Apelação (ID 34899291), integrado pelo julgamento de Embargos de Declaração (ID 37827879). Eis a ementa (apelo), in verbis: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – AUTOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 – OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL - RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS - ART. 10 DA LEI N° 9.656/98 – IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS EFICAZES AO TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – FALTA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO EM CLÍNICA EM REDE NÃO CREDENCIADA – RECURSO QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. O art. 10 da Lei n° 9.656/98 determina a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID – 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), dentre as quais se inclui o “Transtorno do Espectro Autista”. 2. Nos termos do art. 2° da Lei n° 12.764/2012, é direito do paciente diagnosticado com autismo ter acesso a um tratamento multiprofissional, que inclui sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, etc. 3. Consoante definido no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, deverá o plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar. 4. A Resolução Normativa da ANS estabelece apenas o número mínimo de sessões e consultas a serem disponibilizadas pelas operadoras de saúde aos segurados, devendo os Planos fornecerem a quantidade prescrita pelos médicos assistentes. 5. O plano de saúde, por não dispor em sua rede credenciada de profissionais adequados para a realização do tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista, deverá custear integralmente em clínicas particulares profissionais capacitados, salvo se comprovada disponibilidade de profissionais credenciados habilitados, quando deverá o reembolso ocorrer nos limites contratuais. 6. No caso de negativa indevida de cobertura, o reembolso das despesas tidas pelo segurado com o seu tratamento de saúde deve ser realizado de forma integral. 7. Recurso que se nega provimento. Em suas razões recursais (ID 39079645), a recorrente aponta violação aos artigos 10, caput e §4º da Lei 9.656/98; 421, caput e parágrafo único, do Código Civil e 927 do CPC. Defende, que nem todas as terapias – a exemplo do acompanhamento escolar - estão previstas no rol taxativo da ANS, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde – vulneração ao princípio da liberdade contratual, dada a imposição de procedimentos sem previsão legal e contratual. Argui infringência ao art. 51, IV do CDC, dada a imposição de obrigações abusivas e que acarretariam desequilíbrio contratual em desfavor da operadora. Pugna pelo provimento do Recurso Especial. Apresentação de contrarrazões (ID 40830444). É o relatório. Decido. Preenchidos os requisitos extrínsecos de admissibilidade, passo ao exame do presente reclamo. DA APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 282 E 356, DO STF De acordo com o contido nos autos, não se vislumbra o indispensável prequestionamento relativamente à suposta infringência aos arts. 421, do CC e 51, IV, do CDC, incidindo no caso os Enunciados nº 282 e 356 das súmulas do STF, aplicáveis por analogia ao recurso especial. Isto porque, o conteúdo normativo contido nos referidos dispositivos legais invocados não foram alvo de debate pela câmara julgadora. Logo, ausente o debate, não se configura o prequestionamento, restando obstaculizada a via de acesso ao apelo excepcional, neste ponto. É o que se infere do excerto de julgado do STJ que se segue: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PENHORA DE VALORES EM CONTA CORRENTE. LIMITE DE IMPENHORABILIDADE DO VALOR CORRESPONDENTE A 40 SALÁRIOS MÍNIMOS. MÁ-FÉ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N.os 282 E 356 DO STF, POR ANALOGIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É impenhorável a quantia de até 40 salários mínimos poupada, quer seja mantida em papel-moeda, conta corrente, caderneta de poupança ou em fundo de investimentos, ressalvado eventual abuso, má-fé ou fraude. 2. A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado evidencia a falta de prequestionamento, atraindo a incidência das Súmulas n.os 282 e 356 do STF. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.101.466/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) DA APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 284/STF No mais, é imprescindível evidenciar no Recurso Especial - a partir de fundamentação clara e consistente - a efetiva violação aos regramentos tidos por ultrajados (notadamente no tocante ao rol da ANS), sob pena de incidir a censura do Enunciado nº 284 do e. STF (aplicado por analogia à espécie). A deficiência na fundamentação recursal impede a compreensão da exata controvérsia, no que inviabiliza o acesso à Corte Superior. Nesse exato sentido se posiciona a jurisprudência do STJ: ADMINISTRATIVO. SERVIDOR PÚBLICO. URP. VALORES RECONHECIDOS COMO DEVIDOS PELA JUSTIÇA DO TRABALHO, MAS RECEBIDOS MENSALMENTE POR PERÍODO DE TEMPO SUPERIOR AO DEVIDO, PARTE POR FORÇA DE DECISÃO JUDICIAL PRECÁRIA, POSTERIORMENTE REFORMADA, PARTE POR ERRO ADMINISTRATIVO DA UFSC. REVISÃO. MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS NODAIS DO ARESTO RECORRIDO. SÚMULAS 283 E 284 DO STF. DECISÃO TRANSITADA EM JULGADO. DEVOLUÇÃO DE VALORES PAGOS. IMPOSSIBILIDADE. 1. A via estreita do Recurso Especial exige a demonstração inequívoca da ofensa ao dispositivo inquinado como violado, bem como a sua particularização, a fim de possibilitar seu exame em conjunto com o decidido nos autos. A falta de indicação dos dispositivos infraconstitucionais tidos como violados caracteriza deficiência de fundamentação, em conformidade com o Enunciado Sumular 284 do STF. 2. Hipótese em que o Tribunal Regional Federal da 4ª Região assentou que as verbas recebidas foram de boa-fé, haja vista que decorrentes de decisão judicial transitada em julgado (fl. 1.510, e-STJ): "Assiste razão às embargantes, uma vez que efetivamente os pagamentos no período decorreram de decisão judicial transitada em julgado, conforme comprovam os documentos juntados ao processo, o que é mais um motivo relevante da inaplicabilidade do Tema 692/STJ ao caso em exame, circunstância que induzia o servidor a concluir que se tratava de pagamento em caráter definitivo, o que reforça o recebimento ter ocorrido de boa-fé." Rever tal entendimento implica reexame da matéria fático-probatória, o que é vedado em Recurso Especial (Súmula 7/STJ). 3. O servidor recebeu, em pagamento, valores por força de decisão judicial definitiva, situação que se ajusta à orientação firmada por esta Corte, no sentido de que, se o título judicial transitado em julgado for, posteriormente, rescindido, as parcelas pagas não são passíveis de devolução, ante o caráter alimentar dessa verba. 4. Agravo Interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.891.181/SC, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 18/12/2023.) Com efeito, observo que o órgão fracionário fundamentou suas conclusões na Lei nº 9.656/98 e no IAC nº 18952-81.2019.8.17.9000, afirmando (excerto do voto): “(...) que o art. 10 da Lei n° 9.656/98 estabelece algumas medidas de observância obrigatória por parte das operadoras de planos de saúde, tais como o custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID – 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), dentre as quais se inclui o “Transtorno do Espectro Autista” (...). O tema em comento foi recentemente objeto de análise pela Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Recentemente, em 23/06/2022, a Agência Nacional de Saúde, publicou a Resolução Normativa nº 539/2022, por meio da qual ampliou a obrigatoriedade de cobertura para qualquer tratamento nacionalmente reconhecido como adequado por médicos para pacientes com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Assim, por meio da referida resolução passou a constar como obrigatória a cobertura do tratamento nos métodos solicitados pelos médicos assistentes nos seguintes termos: “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Neste espeque, com a nova regulamentação da ANS, o tratamento multidisciplinar prescrito para o menor deve ser deferido nos termos solicitados pelo médico assistente, de acordo com os métodos por ele prescritos. Seguindo tal linha de entendimento, portanto, foram definidas as seguintes teses no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. (...)” Deste modo, encontra-se obstado o exame do presente recurso excepcional, ante a ausência de dialeticidade entre as razões recursais invocadas para a reforma e os fundamentos lançados no julgado ora impugnado. DA APLICAÇÃO DA SÚM. Nº 7/STJ Não obstante ter apontado ofensa aos artigos destacados, percebe-se que a pretensão da parte recorrente é rediscutir, por via transversa, a matéria de fato já analisada no julgamento da Apelação, de modo a ocasionar um novo juízo de convicção, esbarrando no enunciado da Súmula nº 7[1], do c. STJ. Isto porque o acórdão recorrido conferiu resolução à lide e, mediante análise do plexo fático-probatório constante dos autos, decidiu pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento vindicado pelo segurado. Acerca da impossibilidade de tal reexame, confira-se o julgado, in verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REVISÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. Não há como desconstituir o entendimento delineado no acórdão impugnado, a partir da tese de que o plano de saúde não está obrigado a custear os tratamentos indicados pelo médico, sem que se proceda à revisão do contrato e ao reexame dos fatos e das provas dos autos, o que não se admite nesta instância extraordinária em decorrência do disposto nas Súmulas n°s 5 e 7/STJ. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.064.849/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 6. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. Precedentes. 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.623.971/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JUROS REMUNERATÓRIOS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. O Tribunal de origem, com base na interpretação dos elementos de convicção anexados aos autos, concluiu pela caracterização do contrato de cartão de crédito e pela inexistência de abuso na taxa de juros remuneratórios praticada. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1695242/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)(g.n) Por todo o exposto, INADMITO o Recurso Especial, com fulcro no art. 1.030, V do CPC. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente [1] STJ, Súmula 07: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.