Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
RECORRIDO: CLODOALDO SOARES DA PAZ DECISÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência RECURSO ESPECIAL NO PROCESSO Nº 0020753-14.2018.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial fundado no artigo 105, inciso III, “a” e “c”, da Constituição Federal contra acórdão proferido em Apelação (ID 37049072). Eis a ementa, in verbis: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNOS MENTAIS. INTERNAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO APÓS 30º DIA DE INTERNAÇÃO. POSSIBILIDADE. TEMA 1.032 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 1. A jurisprudência do STJ reconhece a legalidade da cláusula que permite a coparticipação após o 30º dia nos casos de internação psiquiátrica, desde que a cláusula tenha sido expressamente ajustada e informada ao consumidor (Tema 1.032). 2. Hipótese em que, havendo expressa previsão contratual de coparticipação a partir do 31° dia de internação, não pode a operadora do plano de saúde ser responsabilizada pela integralidade do custeio do tratamento. 3. Conforme ressaltado pelo juiz sentenciante, malgrado afirme possuir rede credenciada para internações, a ré não logrou êxito em desconstituir a informação do autor de que o plano de saúde dispõe apenas de estabelecimentos conveniados para tratamento voluntário, deixando de comprovar que possui rede credenciada apta ao tratamento de dependência química em regime de internação compulsória. 4. Pelo parcial provimento da apelação. Em suas razões recursais (ID 38196493), a recorrente alega violação aos arts. 12, V, “b”, da Lei 9.656/98, ante ausência de obrigação de custeio do tratamento em hospital não conveniado e suposta demonstração acerca da existência de rede credenciada adequada - descabimento da determinação de custeio das despesas decorrentes do internamento para tratamento de síndrome de dependência em hospital particular. No mais, defende a não caracterização dos danos morais (infringência aos arts. 186 a 188 e 927, do CC), dada a inexistência de ato ilícito, bem como da comprovação de violação aos direitos da personalidade - prova de prejuízo moral (art. 373, I, do CPC). No mais, argui divergência entre o julgado combatido e o proferido por outros Tribunais pátrios. Pugna, ao final, pela admissibilidade do apelo nobre e consequente reforma integral do aresto recorrido ou redução do montante da reparação de modo a atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Apresentação de contrarrazões (ID 38431173). É o relatório. Decido. Da Aplicação dos Enunciados nº 05, 07 e 83 das Súmulas do c. STJ Da análise das questões suscitadas – especialmente da arguição acerca da existência ou não de profissionais especializados e instalações adequadas para atendimento do segurado -, mostra-se inviável por ensejar o adentramento na seara fático-probatória, além de interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado na via especial, a teor dos enunciados das Súmulas nº 05 e 07[1], ambas do STJ. A propósito, destaco excerto do voto proferido pela Câmara julgadora: (...) No caso, o laudo médico de ID. 30241185 assenta que CLODOALDO SOARES DA PAZ, diagnosticado Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas – síndrome de dependência (CID 10 F19.2 + F20.0), necessitou de internamento em comunidade terapêutica, com URGÊNCIA e EMERGÊNCIA, por um prazo mínimo de 180 (cento e oitenta) dias, a partir daquela data (29/03/2018). Registre-se que as condições gerais do plano do qual o autor é beneficiário prevê expressamente a cobertura para o tratamento dos transtornos psiquiátricos. Ademais, nos termos do art. 10, parágrafo 1º, da Resolução 465/21 da ANS, todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos. Ora, uma vez assegurada a cobertura para a patologia, a técnica médica que se destina a curá-la ou controlá-la, por decorrência lógica e jurídica, deve ser igualmente coberta, ressalvadas as excludentes contratuais fundadas em permissivo legal. Demais disso, a operadora de plano de saúde não pode excluir a assistência contratada sob o argumento de que a opção terapêutica por esse ou aquele procedimento, esse ou aquele material, nacional ou importado, não seria a melhor indicação médica. Essa interferência não lhe cabe. De acordo com E. Superior Tribunal de Justiça, o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. É dizer, muito embora o plano de saúde possa estabelecer que doenças estão sendo cobertas, não pode estabelecer que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Desta forma, se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia, está, por consequência lógica e direta, assegurando os procedimentos técnicos indicados pelo médico assistente como alternativa para o tratamento e a cura do beneficiário do plano de saúde. Confira-se: “(...) nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano (...) 4. Agravo Interno ao qual se nega provimento.” (STJ, AgInt no AREsp n. 885.772/SP, Relator Ministro LÁZARO GUIMARÃES (Desembargador Convocado do TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 24/10/2017, DJe 31/10/2017). Sendo assim, deve a operadora do plano de saúde arcar com o tratamento prescrito pelo médico assistente, mas observada a cláusula sétima do contrato entabulado entre as partes, ou seja, ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento). Por fim, a despeito de a apelante alegar ter sido opção do segurado o tratamento em clínica não referenciada, a operadora do plano de saúde não comprovou possuir ao tempo da internação do paciente estabelecimento credenciado com a infraestrutura para o tratamento prescrito. Com efeito, conforme ressaltado pelo juiz sentenciante, malgrado afirme possuir rede credenciada para internações, a ré não logrou êxito em desconstituir a informação do autor de que o plano de saúde dispõe apenas de estabelecimentos conveniados para tratamento voluntário, deixando de comprovar que possui rede credenciada apta ao tratamento de dependência química em regime de internação compulsória. Registre-se, por fim, que o ônus de comprovar a existência de estabelecimento credenciado adequado ao tratamento do paciente pertence ao réu, porquanto é fato impeditivo do direito do autor (art. 373, II, CPC/2015). (...) Com efeito, o reexame de tal motivação da Turma Julgadora não é possível na instância que se pretende ver inaugurada, porque os fatos devem ser considerados na versão do acórdão (cf. AgRg no REsp 1017005/BA, rel. min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe de 22/10/2013). Nesse sentido: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM RESTITUIÇÃO DE VALOR E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HONORÁRIOS DE ANESTESISTA. NECESSIDADE DO REEMBOLSO. REVISÃO. INTERPRETAÇÃ O DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULAS NºS 5 E 7 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...) 2. Na espécie, concluiu o Tribunal estadual que a obrigatoriedade da cobertura de serviços de apoio diagnóstico, inclusive honorários de anestesista, tem amparo contratual e legal, bem como que é inequívoca a urgência do caso devido à necessidade de que a autora pudesse realizar exame de tomografia do tórax para diagnóstico de tumor. 3. Para ultrapassar a convicção firmada pelas instâncias ordinárias, seria necessária a interpretação de cláusulas do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, além do reexame das circunstâncias fático-probatórias da causa, o que não se admite em âmbito de recurso especial, ante os óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4. É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.196.575/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 22/3/2023.)(g.n). Ademais, ressalte-se que a decisão combatida está em consonância com a jurisprudência do STJ, senão vejamos: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024.) 3. Dissídio prejudicado. Por fim, ressalto que a incidência do Enunciado anterior - Súmulas nº 5, 7 e 83/STJ – no tocante à alínea “a”, da CF – impede o conhecimento do dissídio jurisprudencial viabilizador do Recurso Especial pela alínea “c” do permissivo constitucional (No mesmo sentido, vide: AgInt no AREsp n. 1.044.194/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 19/10/2017, DJe 27/10/2017).
Ante o exposto, NÃO ADMITO o Recurso Especial, com fulcro no art. 1030, V, do CPC. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE [1] Súmula 07/STJ. A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial.