Procedimento Comum Cível 0032012-69.2019.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0032012-69.2019.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: PAULO PEDROSO VIANA DECISÃO Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0032012-69.2019.8.17.200 Trata-se de Recurso Especial (ID 33924267), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido na Apelação Civil (ID 29209991), a qual foi negado provimento ao recurso manejado pela operadora de planos de saúde, ora parte recorrente. O acórdão encontra-se assim ementado: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO REQUERIDO COMPROVADA MEDIANTE RELATÓRIO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO IMPROVIDO. 1.Tratando-se de entidade caracterizada pela autogestão e sem fins lucrativos, inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” 2.Ainda que afastada a aplicação do Código Consumerista, a legislação civilista prevê princípios que são suficientes para arrazoar a questão trazida aos autos, nos termos dos arts. 421 a 424 do Código Civil. Deve ser respeitada a função social dos contratos e os princípios da probidade e boa-fé objetiva, além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão, bem como os deveres anexos implícitos à relação jurídica, tais como os deveres de informação, lealdade, cooperação, probidade, entre outros. 3.A recusa do plano de saúde contratado, diante da urgência do tratamento de saúde, representa risco inerente ao negócio assumido pelo plano de saúde e afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo certo que a negativa fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais. 4.Não merece prosperar o argumento da apelante no que toca a inexistência do procedimento pleiteado no Rol da ANS, pois o referido Rol é meramente exemplificativo, conforme assente na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Inocorrência de overruling. 5.No caso em exame, a recusa indevida de cobertura do tratamento solicitado perfaz-se em ilícito contratual que ultrapassa o mero incômodo, sendo o arbitramento da verba indenizatória fixada de boa monta, servindo tanto à repressão do ilícito – para evitar sua reiteração –, como ao conforto da vítima. 6.Recurso improvido, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulado com Indenização por danos morais, sob o argumento de que a GEAP não autorizou a realização de tratamento oncológico por radioterapia de intensidade modulada de feixe (IMRT) para combater Neoplasia Maligna de Reto, indicado pelo médico que o acompanha. A recorrente, em suas razões recursais, afirma que o acórdão negou vigência os artigos 10[1] e 12[2] da Lei 9.656/98 (Plano de Saúde), bem como os artigos 186[3], 187[4], 422[5], 927[6] e 944[7], todos do Código Civil e art. 1.022 do Código de Processo Civil. Alega que mesmo após a oposição de aclamatórios as questões suscitadas não foram apreciadas prevalecendo as alegações da recorrida, estando clara a violação ao art. 1.022, inc. II do CPC. Aduz que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, não podendo as operadoras de saúde contratar com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no rol taxativo da ANS. Assim, não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária, pois tão somente cumpriu as determinações editadas pela agência que regula e fiscaliza a sua atuação das operadoras de plano de saúde perante a sociedade e seus beneficiários razão pela qual está afastada qualquer obrigatoriedade da Recorrente em fornecer o medicamento que exige comprovação da eficácia da medicação. No ponto, afirma que decisão contrariando também o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no REsp 1.888.929/SP. Por fim, refere a ausência de ato lícito, vez que não houve negativa injustificada ou ilegal do procedimento, bem como restou demonstrado que o tratamento com o medicamento reivindicado não possuía cobertura contratual, razão pela qual não enseja dano moral. Embargos de declaração não acolhidos (ID 33132560). Contrarrazões apresentadas pela recorrida (ID 35287029). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do Excepcional. 1. Aplicação do enunciado nº 284 da Súmula do STF: Embora o recorrente suscite suposta violação ao art. 1.022, II, do CPC, aos arts. 10 e 12, da Lei nº 9.656/98, e aos arts. 186, 187, 422 e 927, todos do CC, verifico não ter havido uma indicação precisa de como o aresto recorrido teria ultrajado cada um dos dispositivos de lei federal mencionados. Isso porque a peça recursal se limita a invocar os diversos artigos legais, sem demonstrar específica e efetivamente a alegada contrariedade. Em primeiro lugar, a parte insurgente sequer aponta em que consistiu a omissão ou qual teria sido a tese jurídica que o Colegiado deixou de apreciar, não permitindo aferir exatamente quais seriam os supostos vícios de fundamentação porventura identificados no aresto recorrido. Ademais, as razões recursais apresentadas são por demais genéricas e confusas, ora fazendo alusão a cobertura de tratamento ou de procedimento, ora referindo-se a negativa de medicamento. Depreende-se, pois, que a insurgência versa sobre questões absolutamente alheias àquelas que de fato foram objeto de análise pela Câmara julgadora, qual seja, a recusa de fornecimento de medicação oncológica poraradioterapia de intensidade modulada de feixe (IMRT). Cabe mencionar que há trechos em que a peça recursal menciona que a negativa administrativa se deu por ausência de requisitos mínimos por ausência de comprovação de eficácia, e outros afirmando que não restou comprovado o descumprimento de clausula contratual, e, por fim, em outras passagens assevera que a recusa teria sido motivada por inexistir obrigatoriedade de cobertura legal ou contratual à luz do Rol da ANS. É imprescindível evidenciar no recurso, a partir de fundamentação clara e consistente, a efetiva violação ao texto constitucional ou infraconstitucional, conforme o caso, a fim de viabilizar a abertura da instância extraordinária, sob pena de incidir a censura do enunciado nº 284 da Súmula do STF: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia” – aplicável por analogia ao recurso especial. No caso, a parte recorrente não expôs, de forma pormenorizada, como se deu a suposta ofensa aos artigos supracitados, não bastando a mera indicação genérica e abstrata, por se tratar, na espécie, de recurso de fundamentação vinculada. A singela declaração de que o acórdão impugnado teria contrariado lei federal, sem demonstrar adequadamente as razões pelas quais sustenta a alegada ofensa à norma, configura deficiência de fundamentação, a inviabilizar a admissão do apelo nobre. Nesse sentido, trago julgados do STJ: A ausência de indicação, nas razões de recurso especial, das questões sobre as quais o Tribunal de origem manteve-se omisso, inviabiliza o reconhecimento da violação do art. 1022 do CPC/2015, em razão do óbice contido na Súmula 284/STF. (AgInt no AREsp n. 1.419.391/BA, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 03/11/2023 – trecho da ementa) Segundo a jurisprudência do STJ, “o especial é recurso de fundamentação vinculada, não lhe sendo aplicável o brocardo iura novit curia e, portanto, ao relator, por esforço hermenêutico, não cabe extrair da argumentação qual dispositivo teria sido supostamente contrariado a fim de suprir deficiência da fundamentação recursal, cuja responsabilidade é inteiramente do recorrente”. (AgInt no AREsp n. 2.088.538/SP, Relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 17/04/2023, DJe de 24/04/2023 – trecho da ementa) Outrossim, verifica-se que o aresto revela motivação suficiente para justificar o decidido, apresentando clareza e harmonia entre as suas proposições, sem incorrer nos vícios de obscuridade, contradição ou omissão. A aplicação do direito ao caso concreto, ainda que por meio de solução jurídica diversa da requerida por pela parte insurgente, não configura negativa ou ausência de prestação jurisdicional, isto é, não caracteriza vício de fundamentação. Por oportuno, convém lembrar que, à luz da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o órgão julgador não é obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos suscitados pelas partes em defesa da tese que apresentaram, sendo suficiente o enfrentamento da demanda, examinando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. 2. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ: Constato, ainda, que a pretensão recursal esbarra nos óbices dos enunciados nº 5 e 7 da súmula do STJ, que assim dispõem: Súmula nº 5 do STJ: “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial”. Súmula nº 7 do STJ: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”. Com efeito, o Colegiado conferiu resolução à lide com base no conjunto fático-probatório dos autos e na interpretação do contrato entabulado entre as partes, ao assentar que restou comprovada e justificada a necessidade do material cirúrgico pleiteado, o qual está inserido na cobertura contratual, concluindo, pois, pela ilicitude da recusa de fornecimento. Nesse contexto, extrai-se o seguinte do voto condutor (ID. 28531725) do julgamento: Registre-se, no particular, que a recusa do plano de saúde contratado, diante da urgência do tratamento de saúde, representa risco inerente ao negócio assumido pelo plano de saúde e afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo certo que fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais. Há de ser enfatizado também que o médico que acompanhava o Autor, em relatório anexado aos autos, ID 24643046, assegurou que o tratamento por radioterapia por intensidade modulada de feixe (IMRT) oferece maior chance de cura, com menor risco de sequelas e que, em virtude do diagnóstico e do risco de morte, deveria ser iniciado com urgência. Analisando as razões trazidas aos autos, entendo que a tese defendida pelo plano de saúde Apelante não é suficiente para justificar a não viabilização imediata do procedimento terapêutico requisitado, pois, considerando que a disponibilização de tratamentos médico-hospitalares necessários ao restabelecimento da saúde do segurado constitui a própria essência do contrato de seguro saúde, qualquer atitude tomada pela operadora de plano de saúde que obstaculize a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente se mostra, a toda evidência, contrária à própria natureza do contrato, ameaçando seu objeto e o equilíbrio contratual, sendo, por isso, ilícita. É de ser mantida, portanto, a sentença, quanto à condenação da apelante em autorizar o tratamento indicado pelo médico assistente do Autor por radioterapia por intensidade modulada de feixe (IMRT). grifou-se E, no tocante à presença dos pressupostos ensejadores da responsabilização civil por danos extrapatrimoniais, assim se manifestou a Câmara julgadora: Quanto à conduta do plano de saúde, se causadora ou não de gravame, capaz de ensejar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, cumpre ressaltar que os fatos e acontecimentos capazes de romper com o equilíbrio psicológico do indivíduo devem ser considerados para tanto, não podendo se equiparar a meros dissabores atinentes ao cotidiano das relações interpessoais” Assim, a Autora faz jus a uma reparação em relação à negativa indevida, devendo, assim, a ré ressarcir os danos morais reconhecidos, na forma do art. 186 do Código Civil, cuja incidência decorre da prática de conduta ilícita, configurada no caso em tela pela atitude abusiva, na qual a ré assumiu o risco de causar lesão à parte autora, mesmo de ordem extrapatrimonial, daí ensejando o dever de indenizar (ID 28531725) grifou-se. Rever o entendimento da Corte acerca das questões trazidas para julgamento, implicaria, necessariamente, no reexame dos elementos informativos dos autos e na revisão de cláusulas contratuais, finalidades que, como visto, escapam ao âmbito do recurso especial. Ante o exposto, com fulcro no art. 1.030, V, do CPC, inadmito o presente Recurso Especial. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Bartolomeu Bueno 1º Vice-Presidente em exercício. [1] Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [2] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [3] Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. (Vide ADI nº 7055) (Vide ADI nº 6792) [4] Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes. [5] Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. [6] Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. ( [7] Art. 944. A indenização mede-se pela extensão do dano.

09/07/2024, 00:00

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Partes do Processo(27)

Advogados / Representantes(6)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de certidão (outras)

Juntada de Petição de despacho

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Expedição de Certidão.

Recebidos os autos

Juntada de Petição de petição (outras)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Decorrido prazo de Geap Autogestão em Saúde em 23/10/2025 23:59.

Decorrido prazo de PAULO PEDROSO VIANA em 23/10/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/10/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 16/10/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Todas as movimentações(78)

Todos os documentos(23)