Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 11ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 174895601, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção A da 11ª Vara Cível da Capital Processo nº 0042088-26.2017.8.17.2001 AUTOR(A): DENISE PONTUAL Vistos etc. DENISE PONTUAL, qualificada e por advogado regularmente constituído, ingressou com a presente ação de obrigação de fazer, nulidade de cláusula contratual c/c obrigação de pagar e pedido de antecipação de tutela, em face de BRADESCO SAUDE S/A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A, identificadas. Alegou a autora que se encontra atualmente com 62 anos de idade e que a sua conta é administrada pela QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., sendo esta a responsável pelas cobranças das mensalidades, bem como pela aplicação de seus reajustes, procedendo com o posterior repasse dos valores pagos para a seguradora BRADESCO SAÚDE S/A. Prosseguiu dizendo que as mensalidades do plano de saúde sofreram reajustes acima dos percentuais permitidos pela Agência Nacional de Saúde, isto nos meses de novembro de 2013, a mensalidade da demandante correspondia ao valor de R$ 852,53. O período de referência para aplicação de maio de 2014 até abril de 2015 (RN 171 em 2014) foi de 9,65%, e o percentual de reajuste anual do plano, de 15%, que ocorreu em julho de 2014, existindo uma diferença de 5,35%. Não obstante o reajuste anual no mês de julho de 2014, no mês de outubro, ao completar 59 anos de idade, a autora recebeu um exorbitante aumento em sua mensalidade de 76,20%, levando em consideração que a mensalidade deveria ser no valor de R$ 934,80, passou para R$ 1.727,48, pagando uma diferença de R$ 792,68 (setecentos e noventa e dois reais e sessenta e oito centavos). Em 2015, o percentual de reajuste autorizado pela ANS para o período de maio de 2015 a abril de 2016 foi de 13,55% e o percentual de reajuste anual do plano foi de 17,35%, uma diferença de 3,80%. Desta forma, o reajuste para julho de 2015, autorizado oficialmente pela ANS, a autora pagaria o valor de R$ 1.061,47. Porém, as Demandadas aplicaram o seu reajuste de 17,35% e a mensalidade ficou em R$2.027,20 (dois mil e vinte e sete reais e vinte centavos). Em 2016, o percentual de reajustes autorizado pela ANS para o período de referência - maio de 2016 até abril de 2017 foi de 13,57% e o reajuste anual do plano foi de 24,50%, uma diferença de 10,93%. Desta forma, o reajuste de julho de 2016 autorizado oficialmente pela ANS, deveria a autora pagar o valor de R$ 1.205,50. Porém, as Demandadas aplicaram o seu reajuste de 24,50% e a mensalidade passou a ser R$2.523,86 (dois mil e quinhentos e vinte e três reais e oitenta e seis centavos). Apontou que a mensalidade do Plano da Demandante, de 2014 para 2017, simplesmente passou a valer um pouco mais do DOBRO do que deveria ser, caso respeitasse os percentuais autorizados pela ANS, o que evidencia a completa desproporcionalidade das imposições contratuais. Em sede de tutela de urgência, pediu a fixação da mensalidade em R$1.368,85 (hum mil, trezentos e sessenta e oito reais e oitenta e cinco centavos). Ao fim, pediu a confirmação dos efeitos da Tutela, declarando nulos os reajustes os anuais das mensalidades aplicados em percentual acima do permitido pela ANS e sem demonstração da forma de apuração, bem como o reajuste por mudança de faixa etária em percentual extremamente abusivo e sem previsão contratual, assim como a condenação da Demandada a ressarcir a autora o valor pago a maior, que corresponde a R$ 36.453,52 (trinta e seis mil, quatrocentos e cinquenta e três reais e setenta e dois centavos), nos moldes da tabela de débito acima transcrita. Acostou documentos. Recolheu custas. Decisão de concessão da tutela de urgência (ID 28886924). A Qualicorp ofereceu peça de bloqueio (ID 25817683), arguindo, em prejudicial de mérito, a prescrição trienal. No mérito, destacou a relação jurídica existente entre as partes, assim como a legalidade do ajuste anual e a diferença entre o reajuste por índices de sinistralidade e por mudança de faixa etária. Alegando, ainda, a improcedência da pretensão indenizatória, quanto aos valores a devolver e dos danos morais. A Bradesco Saúde, em sua defesa, arguiu, em prejudicial de mérito, a prescrição anual e trienal. No mérito, a irretroatividade da Lei nº 9.656/98, defendeu a elevação da mensalidade em virtude do aumento da sinistralidade e a necessidade de manutenção do equilíbrio financeiro do contrato, assim como a inexistência de indébito. Pediu a rejeição dos pedidos. Acostou documentos. Não houve êxito na tentativa de conciliação das partes em audiência (ID 30970047). Réplica (ID 33257045). Os litigantes foram intimados para provas (ID 43145025). Em resposta, a autora e a segunda demandada informaram desinteresse (ID 44215067 e 44903543). Os autos foram conclusos para o Núcleo de Justiça 4.0 – Gabinete Virtual do 1º Grau. A Seguradora requereu o sobrestamento do feito, ante a afetação do Tema 1016 pelo Superior Tribunal de Justiça, pedido deferido pelo Juízo ID 95831840. Era o que havia a relatar. DECIDO. Inicialmente passo à análise da prejudicial de mérito de prescrição suscitadas em sede de contestação. A Bradesco Saúde S/A defende que o prazo aplicado em situações deste jaez seria o anual, consoante art. 206, parágrafo 1º, II, b, do Código Civil, de modo que apenas poderiam ser objeto de análise os reajustes concedidos no ano anterior ao ajuizamento da ação. Acerca do tema, já decidiu o STJ que “nas relações jurídicas de trato sucessivo, quando não estiver sendo negado o próprio fundo de direito, pode o contratante, durante a vigência do contrato, a qualquer tempo, requerer a revisão de cláusula contratual que considere abusiva ou ilegal, seja com base em nulidade absoluta ou relativa. Porém, sua pretensão condenatória de repetição do indébito terá que se sujeitar à prescrição das parcelas vencidas no período anterior à data da propositura da ação, conforme o prazo prescricional aplicável”. Ainda, definiu que “cuidando-se de pretensão de nulidade de cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, com a consequente repetição do indébito, a ação ajuizada está fundada no enriquecimento sem causa e, por isso, o prazo prescricional é o trienal de que trata o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002” (AgInt no REsp 1800456/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, 4ª TURMA, julgado em 19/11/2019, DJe 06/12/2019). Anoto que julgando os REsp 1361182/RS e 1360969/RS, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 610), o STJ firmou a seguinte tese: “Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002.” Desta forma, conquanto não seja aplicável ao caso o prazo prescricional ânuo invocado pela parte requerida em sua defesa, acolho a prejudicial de prescrição trienal – igualmente aventada pela ré em contestação - para afastar qualquer pretensão condenatória decorrente de declaração de nulidade de cláusula referente ao período anterior a 22/08/2014, tão somente, tendo em vista que os fatos reclamados na inicial se encontram sob a égide do CC/02. Nesse sentido também tem se posicionado o TJPE: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL ANTIGO. PRESCRIÇÃO TRIENAL. REAJUSTE NA MENSALIDADE POR MOTIVO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. PERCENTUAL ABUSIVO E NÃO PREVISTO EM CONTRATO. RESTITUIÇÃO SIMPLES. 1. Conforme restou consolidado recentemente pelo STJ no Recurso Especial Repetitivo de Controvérsias de nº 1.360.969 - RS, o prazo prescricional da pretensão condenatória resultante da revisão de cláusula abusiva em contrato de plano de saúde é de 03 (três) anos, por se amoldar à hipótese de enriquecimento sem causa (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002). (...) (TJ-PE - APL: 4020013 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 15/08/2018, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/09/2018). MÉRITO.
Cuida-se de ação em que a autora é usuária do contrato de plano de saúde coletivo por adesão firmado entre a QUALICORP e a BRADESCO SAÚDE S/A – questiona os reajustes abusivos sofridos a partir de maio de 2014 (15%), em maio de 2015 (13,55%) e em maio de 2016 (24,50%), assim como o ajuste por faixa etária aplicado no percentual de 76,20%, porquanto seriam superiores aos permitidos pela ANS. Ressalto, de logo, que o caso sub judice deve ser analisado sob a égide dos princípios e das normas do Código de Defesa do Consumidor, pois, não bastasse ser evidente a natureza consumerista da relação discutida pelas partes (plano de saúde), é entendimento jurisprudencial consolidado que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula 608/STJ). Incidentes, ainda, as previsões contidas nas Leis nº 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e nº 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), isto porque pela relevância dos bens jurídicos tutelados (vida e saúde), visa-se proteger a confiança na segurança do porvir, inerente aos contratos relacionais. Ademais, deve-se registrar que o contrato firmado entre as partes se configura como de adesão, uma vez que as cláusulas nele constantes são previamente entabuladas e impressas pela empresa contratada, viabilizando ao consumidor apenas a possibilidade de aceitá-las ou não contratar. Sendo certo, ainda, que os contratos de adesão não podem ser analisados pelo aspecto puramente formal, considerando-se apenas os termos celebrados entre as partes, devendo ser apreciados sob a ótica social, com base na boa-fé objetiva, pois, do contrário, implicaria negar validade à real vontade manifestada em documento escrito. Depreende-se dos autos ter a parte autora firmado através da QUALICORP, convênio com a BRADESCO SAÚDE S/A para contratação de plano de saúde coletivo por adesão no ano de 2013, o qual previu o reajustamento do valor mensal do benefício, nas seguintes situações: variação dos custos médicos e por índice de sinistralidade (cláusula 17 ID 22705329, p. 5-9). Insurge-se, contudo, a demandante contra os reajustes havidos no prêmio mensal que, em três anos - entre 2014 a 2016 -, sofreu reajustes que somados correspondem a 53,05%, tudo sob a justificativa do aumento da sinistralidade e variação dos custos médicos, além do reajuste por faixa etária. Conforme é cediço, é possível o reajuste do contrato de seguro saúde segundo o acréscimo de sinistralidade, uma vez que tem por objetivo manter o equilíbrio contratual, diante da proporção entre os sacrifícios e as vantagens das partes no negócio. Entretanto, a forma de aplicação da cláusula de aumento pela sinistralidade pode-se mostrar abusiva, ante, quase sempre, a carga de onerosidade ser direcionada ao consumidor, relativamente à omissão na demonstração daquela causa. Destarte, a forma de lançamento dos reajustes pode-se revelar abusiva, quando não restarem bem demonstradas as causas das alterações. No caso dos autos, a seguradora ré fez incidir sobre o valor do prêmio, em três anos, acréscimo de quase 60%, sem qualquer demonstração da evolução da sinistralidade ou da variação dos custos no caso concreto. Assim, apesar da afirmação da seguradora acionada no sentido de ter havido aumento da sinistralidade e a variação dos custos médicos, esta não explicou, de forma concreta, no que consistiu o índice acima referido, ou seja, a efetiva demonstração dos critérios utilizados e dos cálculos atuariais realizados para justificar os percentuais adotados pelo plano de saúde, bem como sua adequação face à sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares do setor, a justificar tal reajuste. Frise-se, é imprescindível a efetiva demonstração da elevação dos custos para fins de imposição de acréscimo em prestação de seguro saúde, sob pena de ser considerada abusiva. Este é o entendimento adotado pelos tribunais pátrios: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO - REAJUSTES - SINISTRALIDADE - ÔNUS PROBATÓRIO A cláusula que estabelece reajuste de contrato de plano de saúde em decorrência do aumento da sinistralidade, por si só, não pode ser considerada nula. Contudo, para aumentar o reajuste das mensalidades com base no referido critério, empresa deve demonstrar a elevação do número de procedimentos e atendimentos médicos dos beneficiários, a justificar a recomposição do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. (TJ-MG - AC: 10079140272513003 MG, Relator: Alexandre Santiago, Data de Julgamento: 11/08/0019, Data de Publicação: 22/08/2019) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE NO PERCENTUAL DE 57,56%. AUSÊNCIA DE CLAREZA QUANTO AOS CRITÉRIOS DE AUMENTO. ABUSIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os critérios de reajuste da mensalidade dos planos de saúde coletivos não estão vinculados aos índices fixados pela ANS (que apenas acompanha o aumento dos preços), devendo ser observado o que ficar estabelecido no contrato firmado entre as partes. Contudo, todo e qualquer aumento deve estar previsto de forma expressa e clara no instrumento contratual, com a estipulação dos índices, dos critérios de cálculo e dos momentos em que serão aplicados, de modo a fazer frente ao princípio da informação (art. 6º, III, do CDC). 2. Na espécie, o reajuste foi efetuado de maneira unilateral pela seguradora, sem a demonstração do cálculo efetuado para aplicação dos aumentos. Tal circunstância, por si só, já implica em abusividade, visto que inexiste qualquer demonstração dos critérios utilizados e dos cálculos atuariais realizados para justificar os percentuais adotados pelo plano de saúde, bem como sua adequação face à sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares do setor, ferindo a legislação de regência. 3. Recurso não provido. (TJ-PE - APL: 4224468 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 19/06/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/07/2019) Como visto, no caso concreto, a parte demandante não recebeu da ré informações a respeito da elevação dos custos restando impossibilitado de manifestar sua discórdia quanto ao reajuste (seja por sinistralidade ou variação dos custos médicos hospitalares - VCMH), ficando, assim, vulnerável aos percentuais indicados pela aludida seguradora, de forma que deve incidir sob o prêmio mensal os índices fixados pela ANS para os contratos individuais/familiares. Neste sentido, eis o entendimento do TJPE: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. INOBSERV NCIA DA RN 63/2003 DA ANS. READEQUAÇÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE OU VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICOS HOSPITALARES - VCMH. AUSÊNCIA DE PROVA TÉCNICA INDISPENSÁVEL. APLICAÇÃO DOS PERCENTUAIS DETERMINADOS PELA ANS PARA CONTRATOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO. DECISÃO UN NIME. 1. Segundo o STJ, em sede de julgamento de Recurso Repetitivo (REsp 1568244/RJ), para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, é o caso, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas e (iii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; 2. Na hipótese fática, o reajuste de 89,07% na mensalidade da beneficiária, ao completar 59 anos, ainda que previsto contratualmente, viola o disposto no inciso II do art. 3º da RN 63/2003 da ANS, além de ser desarrazoado e abusivo; 3. Nesse contexto, necessária a readequação do percentual aos termos da RN nº 63/2003 da ANS, a ser apurado em liquidação; 4. A ausência de justificativa técnica pelo plano de saúde a respeito dos reajuste por sinistralidade ou variação dos custos médicos hospitalares - VCMH acarreta na substituição pelos correspondentes índices da ANS para contratos individuais/familiares. 5. A restituição dos valores pagos a maior deve ser na forma simples, pois ausente a má-fé da operadora de saúde, que agiu conforme a cláusula contratual pactuada entre as partes; 6. Dado parcial provimento ao recurso, à unanimidade. (TJ-PE - APL: 5250359 PE, Relator: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 08/05/2019, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019). PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL DE 10,82% EM 2011 E DE R$447,86 EM 2012. POSSIBILIDADE DE AUMENTO POR SINISTRALIDADE. FÓRMULA DO REAJUSTE QUE DEVE ESTAR NO CONTRATO DE MANEIRA CLARA. ÔNUS DA OPERADORA DE DEMONSTRAR O ACERTO DOS AUMENTOS. ART. 9º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 309/2012 DA ANS, E DO ART. 6º, INC. VIII, DO CDC. INEXISTÊNCIA DE INFORMAÇÃO CLARA NOS AUTOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UN NIME. 1. Aumento por sinistralidade de R$220,88 (10,82%) em 2011 e de R$447,86 (19,80%) em 2012. Valor do plano que entre junho de 2011 e julho de 2012 foi de R$2041,00 para R$2.709,74. Elevação de R$668,74 (seiscentos e sessenta e oito reais, setecentos e quatro centavos) dentro de um ano e exclusivamente por sinistralidade. 2. Reajustes anuais (por variação de custos e por índice de sinistralidade) que, por si e abstratamente considerados, não são abusivos, pois representam forma de recomposição de eventual desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Precedentes. 3. Fórmula do reajuste por sinistralidade que deve estar clara no contrato, cabendo a operadora ônus de demonstrar o acerto dos aumentos aplicados perante os beneficiários (art. 6º, inc. VIII, do CDC e art. 9º, RN nº 309/2012 da ANS). 4. Demandada que se limitou a defender, abstratamente, os reajustes anuais por sinistralidade e não juntou qualquer documento que justificasse os índices aplicados no plano de saúde da parte demandante. Consumidor que tem o direito de questionar os reajustes aplicados anualmente pela operadora, não se mostrando suficiente a mera comunicação formal da fornecedora. 5. Recurso parcialmente provido para limitar o reajuste anual por sinistralidade aplicado entre 2011 e 2012 aos índices da ANS, com a consequente devolução dos valores pagos a maior, de forma simples. Sucumbência mínima, apenas quanto a devolução em dobro. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre a condenação, por conta da seguradora. Decisão Unânime. (TJ-PE - APL: 5235503 PE, Relator: Eurico de Barros Correia Filho, Data de Julgamento: 04/04/2019, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/04/2019). Destarte, considerando a elevação do percentual de reajuste aplicado, sem qualquer justificativa técnica e a ausência de clareza na norma contratual, não há como se fugir da conclusão de que, de fato, nos deparamos com cláusula contratual que implica onerosidade excessiva para o consumidor, desequilibrando a relação contratual e pondo em risco o objeto do contrato. Em conclusão,
trata-se de cláusula, em parte, nula de pleno direito. Destarte, reconhecida a abusividade da cláusula contratual, deve ser reajustado o valor do prêmio observado o percentual autorizado pela ANS em cada período. Do contrato objeto de revisão, especificamente da cláusula 17, item II (ID. 22705329 – pág. 7), extrai-se que a modalidade de reajuste por mudança de faixa etária encontra-se estipulada, com a previsão de 10 faixas e do percentual de majoração a incidir quando do deslocamento. Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, em julgamento de recurso especial afetado à sistemática dos repetitivos (Tema 1016), no sentido de não ser abusiva a estipulação, em contrato coletivo, de reajuste de prêmio de plano de saúde em decorrência do deslocamento de faixa etária: RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. TEMA 1016/STJ. CONTROVÉRSIA ACERCA DA VALIDADE DO REAJUSTE E DO ÔNUS DA PROVA DA BASE ATUARIAL. APLICABILIDADE DO TEMA 952/STJ AOS PLANOS COLETIVOS. CÁLCULO DA VARIAÇÃO ACUMULADA NOS TERMOS DA RN ANS 63/2003. PROVA DA BASE ATUARIAL DO REAJUSTE. ÔNUS DA OPERADORA. DESAFETAÇÃO. 1. Delimitação da controvérsia: Controvérsia pertinente à validade da cláusula de reajuste por faixa etária e ao ônus da prova da base atuarial do reajuste, no contexto de pretensão de revisão de índice de reajuste por faixa etária deduzida pelo usuário contra a operadora, tratando-se de planos de saúde coletivos novos ou adaptados à Lei 9.656/1998. 2. Teses para os efeitos do art. 1.040 do CPC/2015: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias; 3. Desafetação da questão referente à inversão do ônus da prova, nos termos do voto do Min. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA. (...) (STJ - REsp 1.716.113/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 23/03/2022, DJe 08/04/2022) Observe-se que a Corte Superior entendeu pela aplicabilidade da tese firmada no âmbito do Tema 952/STJ (validade da cláusula de reajuste etário em planos individuais) aos contratos de plano de saúde coletivo. Desse modo, transcrevo, também, a ementa deste relevante precedente, o qual incide no caso ora em estudo: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PAR METROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”, apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c). Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) Como se observa do referido decisum proferido pela Corte Superior, a estipulação de reajuste de mensalidade em decorrência da idade do segurado visa preservar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde, pelo que a existência desta modalidade de majoração, por si só, não representa abusividade em face do consumidor. Contudo, visando proteger a parte mais vulnerável da relação, o STJ pontuou que, para ser formalmente válida, a cláusula que prevê o reajuste deve constar do instrumento negocial de forma clara, além de indicar todos os grupos etários e os percentuais de majoração correspondentes. O julgado assentou, ainda, que no caso dos contratos novos, firmados entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deve ser obedecida também as regras da Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. Não obstante o caso concreto julgado pelo STJ tratar de contrato de plano de saúde individual/familiar, a tese firmada é aplicável à presente ação, conforme decisão acima transcrita no Tema 1016, na medida em que os requisitos para a inclusão de cláusula de reajuste de prêmio por deslocamento de faixa etária são os mesmos para os contratuais individuais/familiares e coletivos por adesão ou empresarial. Assim, todas as modalidades de plano de saúde ofertadas pelas seguradoras devem observar os pressupostos acima mencionados. Registro, ainda, que a Agência Nacional de Saúde Suplementar não realiza controle dos percentuais de reajuste por mudança de faixa etária em nenhuma das espécies de plano de saúde, devendo as seguradoras, quando da estipulação deste tipo de reajuste, observar os regramentos constantes da Lei nº 9.656/98 e da resolução da ANS aplicável à espécie. No caso em apreço, a cláusula contratual que prevê a majoração do prêmio em decorrência da mudança de faixa etária se revela formalmente válida, porquanto traz redação clara e de fácil compreensão, prevendo sete faixas etárias e os respectivos percentuais de reajuste. Ademais, o percentual indicado para a última faixa não se mostra seis vezes superior ao da primeira, bem como a variação de valor na contraprestação não atingiu o usuário idoso após 10 (dez) anos da relação jurídica. Assim, diante dos argumentos acima, não prospera o pleito autoral no tocante à declaração de nulidade da cláusula contratual que estipula a incidência de reajuste em função da composição etária. O indébito, por consequência, deve ser repetido, de modo a evitar o enriquecimento sem causa, observada a prescrição trienal. Frise-se que a repetição devida deverá ser na forma simples, e não em dobro, posto que esta última somente deve ser determinada em caso de evidente má-fé, o que não se configurou no caso dos autos, pois a ré estava amparada em cláusula contratual. No que concerne a relação contratual das partes, entendo ser inequívoca a responsabilidade solidária entre a operadora e a administradora do plano de saúde, pois fazem parte da mesma cadeia de prestação de serviços.
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do novo Código de Processo Civil, JULGO EM PARTE PROCEDENTE os pedidos contidos na inicial para (i) declarar abusivo o reajuste discricionário por aumento da sinistralidade e por variação dos custos médicos e determinar a aplicação, em seu lugar, sob o prêmio mensal, dos índices fixados pela ANS para os contratos individuais/familiares; e ii) condenar as demandadas, solidariamente, a repetir o indébito, de modo simples e observada a prescrição trienal, prêmio a prêmio, considerando a data do ajuizamento da ação, incidindo a devida correção monetária, pelo índice da tabela não expurgada do ENCOGE a partir de cada desembolso e juros de 1%, ao mês, estes a contar da citação, tudo a ser apurado em liquidação de sentença. Condenando as requeridas, de forma solidária, à restituição das custas processuais, assim como ao pagamento dos honorários advocatícios, que estabeleço em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, considerando que a parte autora sucumbiu em parte mínima do pedido (arts. 85, §2°, e 86, parágrafo único, CPC). Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, em nada sendo pleiteado, arquivem-se. Recife, 04 de julho de 2024. Luiz Sergio Silveira Cerqueira Juiz de Direito" RECIFE, 8 de julho de 2024. MARCIA RODRIGUES DE OLIVEIRA Diretoria Cível do 1º Grau