Procedimento Comum Cível 0014216-32.2024.8.17.2990 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0014216-32.2024.8.17.2990 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 4ª Vara Cível da Comarca de Olinda Processo nº 0014216-32.2024.8.17.2990 AUTOR(A): NATHALIA ROBERTA SALVADOR DE OLIVEIRA Vistos, etc. NATHALIA ROBERTA SALVADOR DE OLIVEIRA, qualificada na petição inicial, por sua advogada devidamente constituída, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face da HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, nos seguintes termos (sic): A Requerente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 01/09/2018, estando devidamente adimplente, cuja carteira de convênio segue anexa: [...] No fim do ano de 2023, sofreu com anemia, fraqueza, fortes dores pelo corpo e, muito embora procurasse a empresa ré em atendimentos eletivos e de emergência nunca recebeu um diagnóstico correto e definitivo sobre sua saúde, sempre mandada embora para a casa, mesmo com alterações nos exames se tornando cada vez mais latentes. Destacamos aqui uma tomografia de tórax feita em uma consulta de emergência em 27/02/24, que em seu laudo já indicava alterações graves com a presença de lesão expansiva de aspecto invasivo SUGESTIVO DE NEOPLASIA e com derrame pericárdico. (Doc 14) Ocorre que, diante de tal laudo, nada foi feito e a paciente foi mandada para casa, sendo leiga e não tendo o conhecimento da gravidade do estado em que se encontrava, e confiando na rede HAPVIDA que, dentro da obrigação de agir, teve uma conduta de absoluto descaso. O que movimentou a autora foi, de fato, a dor. No entanto, em 21/03/2024, após mais um episódio de ida à emergência do Hapvida e alta da emergência, a requerente precisou ser socorrida novamente e foi encaminhada pelos familiares para o Hospital IMIP, hospital da rede pública, tendo em vista que nada mudava na conduta dos atendimentos de emergência da rede hapvida. Nesta data, foi imediatamente internada pela descoberta de ser portadora de neoplasia maligna oncohematológica – constante no CID 10:C81.1 (Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular). (Doc 14) Após período de internação de sete dias, tivera alta após diagnóstico de Linfoma de Hodgkin subtipo Esclerose Nodular, anemia e derrame pericárdico (doc. 05). Pelo IMIP, foi informada que iria começar a preparação urgente do início de sua quimioterapia e da necessidade de realização do exame de PET/CT ONCOLÓGICO de maneira urgente para avaliar tanto a real dimensão do câncer quanto a resposta de seu tratamento quimioterápico e que conseguiria com seu plano de saúde, considerando que não era disponível – ou muito demorado – no IMIP. A equipe médica do hospital público fazendo o possível para que a paciente tenha o melhor e mais preciso resultado do tratamento. Aqui, ressaltamos a condição de EXTREMA URGÊNCIA de todos os procedimentos necessários ao tratamento do câncer, visto que a demora na realização de quaisquer exames pode acarretar o agravamento da condição clínica, impactando na eficácia do tratamento que é realizado. Sendo assim, após iniciar o ciclo quimioterápico, a autora buscou a empresa ré e em atendimento por um dos seus médicos conveniados – Dr. Ícaro Felix (Hematologista, CRM-PE 21946, RQE 10540), foi confirmada a necessidade e urgência da realização do referido exame, assim sendo (Doc 06): “Paciente jovem com doença grave e agressiva, com comprometimento mediastinal importante, necessita realizar PET/CT oncológico para avaliar resposta terapêutica.” Ao final, o médico ainda destaca que “diante do contexto referido tem indicação de ser submetida ao exame, pois se encaixa nos critérios da ANS para indicação do mesmo, conforme regras da própria instituição estatal”. Imediatamente os familiares da Autora procuraram a prestadora para obter autorização para receber autorização do exame. Em vão. Mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado recusou tal pretensão. (Doc 07) A Requerida se utilizou do argumento pífio de que, pelas diretrizes ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/21, o exame não seria de cobertura obrigatória, considerando que a paciente se encontra em tratamento de quimioterapia, o que por óbvio, não procede. Aqui, e expressamos com profundo pesar, estamos diante de dois valores: o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento de exame, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde. É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial. Em razão dos fatos narrados, a autora pugnou pela concessão de uma tutela provisória de urgência, a fim de determinar que a operadora ré “seja compelida a autorizar e custear integralmente as despesas com o exame que necessita a paciente (PET/CT oncológico) nos exatos termos da prescrição médica, bem como, com todos os custos do tratamento que se fizerem necessários”. No mérito, pediu também indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais). Juntou documentos. Decisão concedendo a tutela de urgência (Id nº 175194999). Contestação (Id nº177374835). Réplica (Id nº 186247157). Petição comprovando a realização do exame (Id nº181701552). Intimadas as partes sobre produção de provas, apenas a ré se manifestou, requerendo o julgamento antecipado da lide (Id nº 185491413). Vieram os autos conclusos. Relatado, decido. Cabível o julgamento antecipado, com base no art. 355, I, do CPC, considerando que ambas as partes informaram não ter mais provas a apresentar. Passando a analisar o mérito da causa, trata-se de ação na qual intenta a parte autora seja a operadora ré compelida a autorizar e dar total cobertura à realização do exame médico descrito na petição inicial (PET/CT oncológico), nos termos do laudo médico de Id nº 175066594. A autora juntou o documento médico comprovando a necessidade e a indicação do exame. Também juntou prova documental do vínculo contratual com a ré (Id nº 175066600), bem como prova documental da negativa de cobertura (Id nº 175066595). Conforme já decidido por este Juízo na decisão concessiva de tutela de urgência (Id nº 175194999): [...] A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 10, ao instituir o plano referência de assistência à saúde, determina a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, ressalvando-se as hipóteses descritas nos incisos do referido artigo. Ademais, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso), de modo que, em se tratando de procedimento tido pelo médico como imprescindível ao êxito do tratamento recomendado, e, como tal, à manutenção da saúde do beneficiário do plano – objetivo este final, frise-se, do próprio contrato celebrado – a necessidade de cobertura é inquestionável, não competindo à operadora ré fazer juízo de valor sobre sua utilidade/adequação ou não. É o que assegura, claramente, o Código de Defesa do Consumidor, no artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II, in verbis (grifei): “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: I a III – Omisiss; IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; V a XVI – Omissis. § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I – Omissis; II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual; III – Omissis. §§ 2º a 4º Omissis”. (grifei) Na mesma linha os seguintes julgados (grifei): “EMENTA: Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Interesse de agir verificado, no caso em tela. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade da Súmula 608 do STJ. Autora que sofre de "Neoplasia Pulmonar Maligna". Negativa de cobertura ao custeio dos exames "PET– CT e Angiografia". Demora que não se justifica, pois verificada a previsão no Rol da ANS, considerada ainda a recente decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. Dever de cobertura configurado, o que não foi refutado pela Ré, pois evidente a natureza de urgência dos exames, diante da notória gravidade da doença que acomete a Autora, a implicar na necessária agilidade em sua análise. Sentença de parcial procedência mantida. Honorários sucumbenciais não majorados, pois já fixados em seu patamar máximo (art. 85, § 11, do CPC). Preliminares rejeitadas e recurso não provido.” (TJSP. APL nº 1015817-36.2023.8.26.0405. 3ª Câmara de Direito Privado. Relator: Des. João Pazine Neto. Data de Julgamento: 20/03/2024) “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. BENEFICIARIO PORTADOR DE CÂNCER. EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT). EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstas no artigo 300 do NPC, que prescreve: ?A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença da agravada - beneficiária portadora de câncer. Assim, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. 3. Recurso conhecido e não provido.” (TJDF. AI nº 0710712-36.2023.8.07.0000 1709840. 7ª Turma Cível. Relator: Des. Getúlio de Moraes Oliveira. Data de Julgamento: 31/05/2023) [...] Vejo que a ré, após a decisão concessiva da tutela de urgência, apresentou a petição Id nº 176656778, em 23/07/2024, informando “a realização de DEPÓSITO JUDICIAL concernente ao objeto da ação, realização de exame PET-SCAN da parte autora, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme comprovante anexo”. Juntou o orçamento de Id nº 176660933, emitido pelo Real Hospital Português, a guia de depósito judicial de Id nº 176660932 com o comprovante de pagamento de Id nº 176656780, e pediu a intimação da autora para apresentar a nota fiscal relativa ao procedimento, para fins de prestação de contas. Observo ainda que a autora, na petição de Id nº 177063755, em 26/07/2024, manifestou-se quanto ao depósito, pedindo a transferência do valor depositado para sua conta, e pedindo prazo de 15 dias para juntada da nota fiscal, conforme informações constantes no orçamento apresentado pela ré. Contudo, dias depois, em 30/07/2024, a ré juntou a petição Id nº 177331169, comunicando que realizou o agendamento do exame PET-SCAN, e que a autora deveria comparecer dia 08/08/2024 na clínica MANOEL FLORENCIO DIAGNOSTICOS, situada em Caruaru. Diante disso, a demandada pediu a devolução dos valores depositados, “haja vista que os mesmos somente foram depositados como garantia para este juízo”. Na mesma data, 30/07/2024, a ré apresentou contestação. Na sua peça de defesa, a ré argumentou que o tratamento perseguido pela parte autora não cumpre os requisitos das Diretrizes de Utilização – DUT dispostas no Anexo II da RN 465/2021, item 60, da ANS, além de haver possibilidade de condição limitativa ou restritiva, conforme art. 54, § 4º, do CDC. Defendeu que não houve o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória, conforme RN nº 465 da ANS e que não há cobertura contratada pela autora para este fim. Por tais razões, pugnou pela improcedência do pleito autoral. Ressaltou que “as DUTs são estabelecidas após estudos realizados pelo Governo Federal, precedido de debates Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde – COSAÚDE, o qual possui caráter consultivo e foi instituído pela Instrução Normativa ANS nº 44/2014”. Disse que “in casu, não há justificativa a excepcional imposição da cobertura do tratamento em questão a luz da Lei nº 14.454/2022 e do entendimento firmado pela segunda seção do STJ (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP)”. Observo que, no dia 10/09/2024, a ré juntou a petição de Id nº 181701549, pedindo novamente a devolução do valor que depositou, apresentando a declaração de Id nº 181701552, emitida pela clínica Manoel Florêncio Diagnósticos, demonstrando que a autora realizou o exame em tal clínica no dia 15/08/2024, às custas da ré. Pelo despacho de Id nº 183294143, este Juízo negou o pedido de reconsideração da tutela de urgência, que havia sido formulado pela ré na petição Id nº º 176059987, mantendo a decisão pelos próprios fundamentos, e determinou a intimação das partes para especificação de provas. Ressalto, a propósito, que a ré ainda poderia ter produzido prova (pericial, sobretudo) durante a instrução do presente feito, que pudesse trazer um elemento probatório novo – e técnico – que demonstrasse a contraindicação ou desnecessidade do exame em questão. Mas não o fez, visto que se manifestou expressamente no sentido de que não tinha mais provas a produzir, limitando-se a pedir o julgamento antecipado da lide (petição Id nº 185491413). Ora, a decisão liminar de Id nº já havia apreciado os motivos declinados na negativa de cobertura de Id nº 175066595, que são os mesmos argumentos defendidos na contestação (de que o tratamento requerido pela parte autora não cumpre os requisitos das Diretrizes de Utilização – DUT dispostas no Anexo II da RN 465/2021, item 60, da ANS). O despacho de Id nº 183294143 manteve a tutela de urgência concedida na decisão Id nº 175194999. A ré sequer interpôs recurso de agravo de instrumento em ambas as oportunidades que teve de se insurgir, e quando teve a oportunidade de produzir mais provas, principalmente prova técnica, para comprovar os fatos que alegou, também se manteve inerte. Desse modo, enquanto a autora fez prova do fato constitutivo de seu direito, a ré não de desincumbiu do ônus de provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, como determina o art. 373, II, do CPC. Quanto ao pedido de indenização por dano moral, entendo que deve ser acolhido, com base na Súmula TJPE nº 35, “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral”. À luz do art. 5º, V, CF/88, a todos é assegurada indenização por dano material, moral e à imagem em virtude da ocorrência de um ato ilícito. Já o art. 186 do Código Civil impõe a obrigação de reparar o dano a todo aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito ou causar prejuízo a outrem, ainda que exclusivamente moral. Por seu turno, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 14, estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços quanto a danos causados a consumidores por defeitos relativos à prestação de serviços. No tocante ao valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) pleiteado a título de indenização por danos morais, entendo que há no caso concreto circunstâncias específicas que tornam esse valor adequado. A propósito, deixo registrado que a ré, na contestação, argumentou no sentido da inexistência de dano moral indenizável, mas não impugnou especificadamente o valor pretendido pela autora. Este Juízo costuma fixar o valor de R$ 10.000,00 para casos em geral de negativa abusiva de cobertura, mas no presente caso é preciso considerar que até mesmo para cumprir a tutela de urgência a ré atuou de modo a intensificar o sofrimento da autora, pois primeiro juntou um orçamento do exame no Real Hospital Português, situado em Recife, e, SEM MAIORES EXPLICAÇÕES, dias depois juntou outra petição informando o agendamento do exame na clínica Manoel Florêncio Diagnósticos, situada em outra cidade, Caruaru, situada no Agreste pernambucano, distante 143 km da Capital. É preciso levar em conta a situação de HIPERVULNERABILIDADE da consumidora em questão, paciente oncológica “com doença grave e agressiva” (Id nº 175066594 - Pág. 2), que já estava debilitada em razão da enfermidade, moradora de Olinda, que teve de ir até Caruaru fazer o exame agendado pela ré, embora dias antes a própria ré tenha juntado orçamento do exame no Real Hospital Português em Recife. Vejamos o que disse a autora a esse respeito, na petição de Id nº 186247157: III. DA MARCAÇÃO DE EXAME EM LOCAL DISTANTE DA RESIDÊNCIA DA PACIENTE Como se sabe, o tratamento para o câncer, sobretudo do tipo que acomete a autora, é a realização de ciclos de quimioterapia, que como efeitos colaterais incluem: náuseas e vômitos, diarreia, enjoo, mal estar constante, e, principalmente, o abalo e a diminuição da imunidade, sendo de extrema importância a manutenção de um ambiente controlado em relação à fatores externos, como contato com pessoas, ambientes públicos, visto a maior vulnerabilidade do paciente a contrair quaisquer tipos de infecções, comprometendo ainda mais o tratamento quimioterápico que já traz toda a sorte de incômodos. Ocorre que, toda esta particularidade que envolve a situação de saúde da autora, ora paciente da prestadora de serviços médicos, foi completamente desconsiderada pela conduta que explicaremos a seguir: Mesmo juntando aos autos um orçamento do Real Hospital Português, referência em atendimento e localizado no centro da cidade do Recife, para procedimento do exame PET-SCAN, bem como o depósito do valor para o pagamento do procedimento (ID 176656778, 17660932, 176656780 e 176660933), achou por bem voltar atrás e realizar um agendamento sem maiores informações (DOC 20), e, após o requerimento da autora no SAC (DOCs 22, 23 e 24) para saber qual data seria realizado o exame neste hospital, foi informado à paciente que não sabiam onde seria feito o procedimento, e depois foi realizado agendamento (DOC 21) para a realização do exame no Manoel Florêncio Diagnósticos, localizado à Av. Agamenon Magalhães, 834, bairro Maurício de Nassau, cidade de CARUARU, cidade do Agreste de Pernambuco, localizada a 143km da residência da autora (DOC 25 - GOOGLE MAPS) (que, reiteramos, é portadora de Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular) localizada à Rua C, nº 29, bairro Ouro Preto, Olinda. É fácil depreender o objetivo da prestadora nesta situação: visando vantagem financeira, desistiu de proceder com o exame na cidade do Recife, num hospital de confiança e de reconhecimento público, para submeter a autora, a toda a sorte de exposições em viagens que totalizaram por volta de 5 horas e quase 300 (trezentos) quilômetros dentro de transporte público, para realizar o exame no agreste pernambucano, na cidade de Caruaru, em um laboratório que não conhecia, e precisando, inclusive, ficar hospedada em hotel, longe do conforto do seu domicílio e sua rotina de cuidados. Com o receio de cada dia sem a realização do exame necessário, a autora se submeteu a este procedimento desgastante, por não saber quando se resolveria esta necessidade de outra forma. Repetimos aqui a necessidade latente de rapidez em cada fase do tratamento como forma a otimizar os resultados da quimioterapia, sendo sempre de primeira necessidade a celeridade dos procedimentos pretendidos. Note-se que, depois da juntada dessa petição da autora (Id nº 186247157), as partes ainda foram intimadas para especificação de provas em 5 dias, pelo ato ordinatório Id nº 186389478, de 24/10/2024, mas o prazo decorreu in albis. Com tais considerações, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, e confirmo a tutela de urgência deferida, bem como condeno a ré a pagar indenização em favor da autora, a título de danos morais, no valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir desta data e com juros nos termos do art. 406 do Código Civil, a partir da citação. Condeno a ré, ainda, a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios da advogada da autora, no valor correspondente a 20% do valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Tendo em vista a condenação ao pagamento de quantia certa a título de indenização por danos morais em favor da autora, INDEFIRO os pedidos de devolução da quantia depositada, que foram formulados pela ré nas petições Id nº 177331169 e Id nº 181701549. Determino que se aguarde o trânsito em julgado desta sentença. Não havendo interposição de recurso ou sendo mantida a condenação, o valor depositado deve ser levantado pela autora, cabendo à ré complementar o pagamento até o valor total da condenação. Declaro extinto o processo com resolução do mérito, conforme o art. 487, I, do CPC. Intimem-se. Havendo interposição de recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões e, decorrido o prazo, remetam-se os autos ao TJPE. Não sendo interposto recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se a ré para comprovar o recolhimento das custas processuais no prazo de 15 (quinze) dias. Uma vez adotadas todas as providências quanto às custas, e não havendo manifestação da parte interessada quanto ao cumprimento da sentença, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição. Olinda, data registrada no sistema. Eunice Maria Batista Prado Juíza de Direito

06/12/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 15/05/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/04/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 18/04/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de recurso\adesivo

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Despacho em 21/03/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/03/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Proferido despacho de mero expediente

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