Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 188474681, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0044080-75.2024.8.17.2001 AUTOR(A): JOAO PEDRO DE ALENCAR
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de indenização por dano moral ajuizada por JOÃO PEDRO DE ALENCAR, através de advogada constituída (ID 168338931), em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., todos qualificados nos autos. À saída, a parte autora requer: (1) o benefício da justiça gratuita; e (2) o sigilo processual, por ter juntado aos autos documentos de ordem financeira e, principalmente, laudos médicos de saúde mental. Narra a inicial que o autor é titular de plano de saúde da ré – número do beneficiário 843499419 (ID 168341233) – e possui histórico de múltiplos internamentos, devido a diagnóstico de CID 10: F19.5 (Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas – transtorno psicótico), já tendo sido internado na rede credenciada da ré (Clínica Recanto), no dia 22/11/2023, com alta médica em 22/02/2024. Afirma que o demandante, durante o período em que esteve internado na Clínica Recanto (rede credenciada), apresentou piora no seu quadro clínico, sendo necessária a sua saída da clínica, em face de não estar sendo realizado o tratamento devido. Ademais, declara que tal prestador enfrenta sérias críticas e questionamentos quanto à sua capacidade de tratar os pacientes internados, transcrevendo reclamação extraída do site “Reclame Aqui”.. Assevera que, após ter recebido alta, o demandante recaiu novamente no uso abusivo de drogas de uma forma intensa, e, devido a disso, precisou ser avaliado por outro médico psiquiatra, Dr. Rivaldo Farias, CRM-PE 26.126, RQE 11028 (ID 168338922), que diagnosticou o autor com quadro de Transtorno por dependência de múltiplas drogas associado a Transtorno de personalidade narcisista e Paranoia secundária a uso abusivo de droga (CID10: F19.2 + F60.8 + F19.5), informando a necessidade emergencial da internação do paciente, como meio de proteção a sua vida e de seus familiares. Aduz que o médico afirmou que o paciente necessita de internamento por pelo menos 180 dias, podendo se estender, e informou que é fundamental que ele seja submetido a sessões de estimulação magnética transcraniana (EMT), uma vez que esta intervenção tem demonstrado alto nível de eficácia na redução dos sintomas de fissura e na estabilização do humor. Segundo a inicial, apesar de ter sido formalmente notificada, a operadora de planos de saúde (OPS) demandada foi omissa e deixou de se manifestar acerca da existência de clínica credenciada capacitada para promover o tratamento médico prescrito ao paciente. Alega que o autor ingressou na Unidade Hospitalar Mente Vida em um momento de surto psiquiátrico no dia 06/04/2024, face às reações e alucinações acometidas devido ao uso de múltiplas drogas, agravado com a síndrome da dependência e agressividade, bem como que a internação ocorreu fora da rede referenciada ante a má experiência do autor no prestador credenciado, e por não ter localizado outros hospitais aptos na rede da OPS demandada.
Diante do exposto, propõe a presente demanda. Requer a concessão liminar de tutela de urgência para compelir a ré a custear o internamento do autor, de forma integral, na Clínica Mente e Vida, por um período não inferior a 180 (cento e oitenta) dias, conforme laudo médico prescrito (ID 168338922), observando a data inicial da internação, qual seja, 06/04/2024, por quanto tempo durar a internação, “não havendo o que se falar em coparticipação”, “além de reconhecer a restituição dos valores pagos a clínica como forma de caução”. No mérito, além da confirmação da tutela de urgência, pugna pela condenação da ré a indenizar os danos morais no valor de R$ 10.000,00, bem como no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sobre a condenação da obrigação de fazer e do dano moral. Atribui à causa o valor de R$ 10.000,00. Decisão inicial (ID 169758502) determina a intimação da parte autora para, em emenda à inicial: (1) comprovar situação econômica condizente com a gratuidade judiciária, ou juntar comprovante de pagamento das custas judiciais; e (2) corrigir o valor da causa para atribuir valor à obrigação de fazer perseguida e somar este ao valor da indenização por danos morais requerida, nos termos do art. 292, incisos V e VI, do CPC/2015. O autor oferta emenda à inicial (ID 173068177), para requer: (1) a juntada de documentos para comprovar a sua hipossuficiência econômica – Carteira de Trabalho Digital (ID 173068180); Declarações de Isenção de IRPF referente aos exercícios 2022 (ID 173068181), 2023 (ID 173069635) e 2024 (ID 173069632); Boleto de cartão de crédito (ID 173068178); Extrato Serasa (ID 173069633); e (2) e retificação do valor da causa para a quantia de R$ 200.500,00, sendo R$ 10.000,00 alusivos aos danos morais, e R$ 190.500,00, referente a obrigação de fazer (internação psiquiátrica e sessões de EMT), juntando o respectivo orçamento (ID 173069634). Decisão de ID 175053894: (i) recebe a emenda à inicial de ID 173068177; (ii) defere o benefício da gratuidade judiciária ao autor; (iii) altera o valor da causa para a quantia de R$ 200.500,00; (iii) indefere o pedido de processamento dos autos em segredo de justiça, mas permanecendo o segredo quanto à petição inicial e laudo psicológico (ID 168338922); (iv) o juízo se reserva para apreciar o pedido de tutela em outro momento processual; (v) ordena a citação da parte ré para, querendo, ofertar contestação; (vi) dispensa a realização da audiência do art. 334, por serem inexitosas as tentativas de conciliação em processos semelhantes. A Amil Assistência Médica Internacional S/A apresenta contestação (ID 181220383), suscitando, de início, preliminar de inépcia da inicial, ante a ausência de documentação comprobatória de pagamentos que tenham sido efetuados à clínica particular, não integrante da rede credenciada, pontuando que o ônus da prova é do demandante, realçando que não foram apresentados recibos, notas fiscais, comprovantes de pagamento ou qualquer outro tipo de documento. No mérito, alega, em síntese, o seguinte: (i) o plano de saúde disponibiliza rede credenciada incluindo os cuidados psiquiátricos requeridos pelo autor, acostando direcionamento atualizado da rede contendo três clínicas psiquiátricas habilitadas e aptas; (iii) o estímulo magnético transcraniano repetitivo, por sua vez, não consta do Rol da ANS e, nos termos do art. 10, §13, II, da Lei 9.656/98, há necessidade de existência de parecer ou recomendação favorável da comunidade científica, que ateste a adequação e necessidade da técnica pretendida; (iii) não há comprovação da superioridade da EMT sobre o método convencional de tratamento, aliado ao fato de que a parte autora não comprova a inexistência de outro tratamento eficaz para a moléstia, que esteja incluído no rol da ANS; (iv)
trata-se de tratamento clínico experimental; (v) inocorrência de dano moral, já que não se vislumbra nenhuma conduta da operadora que tenha causado constrangimento ou frustração, configurando, quando muito, mero aborrecimento. Requer, ao final, a improcedência dos pedidos atriais e, acaso seja reconhecida a obrigação de cobertura, que os honorários médicos de profissional não credenciado ao plano seja limitado aos valores estabelecidos em contrato, nos termos do art. 12, VI da Lei 9.656/98, além de ser fixado valor indenizatório dos danos morais com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. A Amil informa não ter outras provas a produzir (ID 183790606), assim como a parte autora (ID 185535507), requerendo esta última o julgamento antecipado da lide. Réplica ofertada no ID 184552853. Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar. Passo a decidir. Verifico que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, pois não há necessidade de produção de prova, uma vez que sopesando os termos do contraditório e os elementos probatórios contidos no processo, entendo-o suficientemente instruído e, pois, maduro para ser julgado quanto a seu mérito, nos moldes do art.355, I, do CPC/2015. Ademais, as partes foram intimadas e não manifestaram interesse na produção de provas. Por oportuno, cumpre destacar que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual, ressaltando-se que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde da contratante.
No caso vertente, o cerne da questão posta em pretório centra-se em analisar se a operadora de saúde tem a obrigatoriedade de garantir cobertura para o tratamento prescrito ao autor, consistente em internação psiquiátrica e sessões de estimulação magnética transcraniana, em clínica particular, em razão do seu quadro de dependência de múltiplas drogas associado a transtorno de personalidade narcisista. De início, a ré suscita preliminar de inépcia da inicial, fundamentada na ausência de documentação comprobatória dos gastos efetivados para custeio do tratamento e prestação de caução. Acontece, porém, que tal matéria se confunde com o mérito da causa, devendo ser apreciada no momento oportuno. A parte autora assevera que realizou o tratamento fora da rede referenciada ante a má experiência do autor no prestador credenciado (Clínica Recanto), e por não ter localizado outros hospitais aptos na rede da operadora demandada, até porque não teria recebido resposta à notificação extrajudicial endereçada à ré. A Amil, por seu turno, invoca como teses de defesa: (i) o plano de saúde disponibiliza rede credenciada incluindo os cuidados psiquiátricos requeridos pelo autor, acostando direcionamento atualizado da rede contendo três clínicas psiquiátricas habilitadas e aptas; (ii) o estímulo magnético transcraniano repetitivo não consta do Rol da ANS e, nos termos do art. 10, §13, II, da Lei 9.656/98, há necessidade de existência de parecer ou recomendação favorável da comunidade científica, que ateste a adequação e necessidade da técnica pretendida. Em primeiro lugar, no que tange ao pedido de internação fora da rede credenciada, especificamente na Clínica Psiquiátrica Mente e Vida, deve ser observado que a parte autora reconhece a existência de clínica credenciada apta a prestar o serviço, no caso a Clínica Recanto, no entanto, invoca a sua imprestabilidade, por ter prestado serviço defeituoso e o autor ter piorado durante o período em que lá esteve internado. Neste ponto, merece ser dito que que apesar de se tratar de relação de consumo, compete a parte autora fazer prova mínima dos fatos alegados, ou seja, não retira do consumidor o dever de comprovar minimamente os fatos constitutivos de seu direito (art. 373, I do NCPC). A jurisprudência segue nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. CADERNETA DE POUPANÇA. EXPURGOS INFLACIONÁRIOS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROVA MÍNIMA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. Mesmo em se tratando de relação de consumo, não está a parte autora isenta de provar, ainda que minimamente, a existência do fato constitutivo sobre o qual fundamenta sua pretensão, consoante preceito insculpido no artigo 333, inciso I, do CPC. Caso, em que a instituição bancária, comprova que não localizou os extratos relativos à conta poupança do autor com saldo durante os períodos de implantação dos Planos Econômicos, conforme documentos acostados aos autos. Sentença mantida. APELO DO AUTOR DESPROVIDO. UNÂNIME. (TJRS, 23ª CC, AC 70066587569, Rel. Clademir José Ceolin Missaggia, j. 08/03/2016, DJe 11/03/2016). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONSUMIDOR – SERVIÇOS DE TELEFONIA – FORNECIMENTO DEFICIENTE – NÃO COMPROVAÇÃO – DEVER DO CONSUMIDOR DE CONSIGNAR O MÍNIMO DE PROVA – RECURSO DESPROVIDO. I - Compete ao consumidor apresentar o mínimo de prova como forma de subsidiar a inversão do ônus da prova, não servindo as normas consumeristas como instrumento meramente aflitivo ao fornecedor, desarrazoado, em franco desrespeito aos princípios que regem o processo civil e a equidade. 2 – Recurso desprovido. (TJMS, 5ª CC, APL 0811135-75.2014.8.12.0001, Rel. Des. Vladimir Abreu da Silva, j. 13/10/2015, DJe 14/10/2015). PELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA COMBINADA COM INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NÃO RETIRA DO AUTOR O DEVER DE FAZER PROVA MÍNIMA DE SUAS ALEGAÇÕES INICIAIS. INSCRIÇÃO DO NOME DO CONSUMIDOR NOS CADASTROS RESTRITIVOS DE CRÉDITO. ALEGAÇÃO DE FALTA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA POR PARTE DO ÓRGÃO ARQUIVISTA. NOTIFICAÇÃO ENCAMINHADA. SENTENÇA MANTIDA (TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, AC 1000323-64.2021.8.11.0003, Rel. Sebastiao Barbosa Farias, j. 01/02/2022, DJe 09/02/2022). No caso em epígrafe, não há comprovação de que a Clínica Recanto seja inapta ou que o serviço seja defeituoso, não se desincumbindo de tal prova, nos termos do art. 373, I, do CPC. Logo, havendo clínica credenciada, reconhecida pelo próprio autor, não há que se falar em cobertura integral em clínica particular, para sua internação. Em segundo lugar, com relação às sessões de estimulação magnética transcraniana comporta ser dito que a EMT é reconhecida como válida e utilizável na prática médica nacional, com indicação para “depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenia e planejamento de neurocirurgia”, sendo que a EMT superficial para outras indicações é procedimento experimental, assim considerado pelo Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012 do CFM). Assim, mantem o caráter experimental para as demais indicações. O autor, de conformidade com o laudo médico, é portador de quadro de dependência de múltiplas drogas associado a transtorno de personalidade narcisista e paranoia secundária a uso abusivo de droga, inexistindo comprovação científica de eficácia e validade da EMT para tais doenças, conforme a mencionada Resolução nº 1986/2012 do CFM, de modo que não se insere nas excepcionalidades admitidas para cobertura do tratamento vindicado. Sobre este ponto específico comporta citar um julgado do TJSP e outro do STJ, justamente nesta linha de posicionamento, de exclusão do tratamento de EMT para outras doenças além das reconhecidas pelo CFM: casos de depressão uni e bipolar, alucinações auditivas, nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. A este respeito, conferir: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA. Autor apresenta quadro de encefalopatia crônica não evolutiva, paralisia cerebral e epilepsia. Sentença de parcial procedência, isto para determinar à ré que forneça o tratamento conforme prescrição médica, sem limitação de sessões ou, caso realizado fora da rede credenciada, proceda ao reembolso nos termos do contrato firmado entre as partes. Inconformismo da operadora. Acolhimento em parte. Enfermidade prevista contratualmente. Indicação médica. Negativa indevida. Resolução da ANS que prevê cobertura sem especificar a metodologia a ser adotada, de forma que se a norma não restringe, não cabe ao intérprete restringir. Cobertura ilimitada de sessões devida, conforme Resolução nº 539/2022 da ANS. Negativa de cobertura de eletroestimulação por corrente contínua, por outro lado, que não se mostra abusiva. Inexistência de comprovação científica. Resolução nº 1986/2012 do Conselho Federal de Medicina que reconhece a eficácia e validade da EMT apenas no caso de portadores de depressão e alucinações auditivas ou na hipótese de planejamento de neurocirurgia, o que não é o caso dos autos. Reembolso nos limites do contrato caso o autor opte pela não utilização da rede credenciada. Sentença reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJ-SP - AC: 10092239820218260009 São Paulo, Relator: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 18/04/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/04/2023) EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Ademais, não consta no laudo médico menção de esgotamento de tratamentos medicamentosos e que não tenham surtido efeito, anteriormente, além de não mencionar estudos que comprovem a eficácia da EMT no caso da doença do demandante. Neste contexto, revisitando esse tema de estimulação magnética transcraniana, inclusive com alteração do meu posicionamento anterior, reputo que a negativa perpetrada pela ré é lícita, no que tange ao tratamento de EMT. Ademais, a internação em clínica particular também não se credencia ao sucesso, porquanto existente clínica credenciada apta, situação que impõe a improcedência de todos os pedidos formulados na inicial.
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos, com arrimo no art. 487, I, do CPC, condenando o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa, ficando suspensa a exigibilidade por ser beneficiário da gratuidade judiciária. P.R.I Após o trânsito em julgado, se nada for requerido, proceda-se ao arquivamento dos autos. Recife, 17 de novembro de 2024. Virgínia Gondim Dantas Juíza de Direito" RECIFE, 24 de novembro de 2024. JULIANA CARNEIRO DA MOTTA Diretoria Cível do 1º Grau