Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL ( POLO ATIVO E POLO PASSIVO ) Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 175336995, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
autor: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO (SÚMULA 35 DO TJPE). DANO MORAL IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM REPARATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Súmula 035/TJPE: "A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral". 2. A recusa de cobertura de procedimento médico é capaz de causar ao indivíduo significativo abalo psíquico, sendo, no caso, presumido (dano moral in re ipsa) desde que seja grave o estado de saúde, e haja necessidade de tratamento urgente. 3. Fixação do valor do dano moral deve seguir os ditames da razoabilidade e proporcionalidade. Manutenção do valor arbitrado. 4. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - AGV: 3359360 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 22/10/2014, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/10/2014). Assim, não há necessidade de se provar que houve o dano, uma vez que resta clara a ofensa à dignidade e dor moral da demandante. O nexo causal entre a conduta ilícita e o dano causado também restou claro. Se não fosse a negativa de cobertura por parte da seguradora, os danos não teriam sido produzidos. Com base no art. 5º, X da CF, condeno a operadora demandada a pagar uma indenização ao autor por lhe ocasionar danos morais, consistentes em exacerbação da angústia sofrida com a doença, enfrentando, ao mesmo tempo, a negação ao tratamento indicado por seu médico. Quanto à fixação do quantum indenizatório, este deve levar em conta as peculiaridades do caso concreto, tais como o grau de culpa do agente, sua condição econômica e a extensão do dano suportado pelo ofendido. Ainda, tem um duplo caráter: de um lado compensatório em relação ao constrangimento sofrido e, de outro, pedagógico, a fim de desestimular o ofensor a reiterar tal prática. Permitir a recorrência desta prática seria reduzir completamente a função de uma seguradora de saúde. Por todo o exposto, ao tempo em que confirmo a tutela provisória deferida (ID 108848150), inclusive no que tange a multa, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para condenar a ré a arcar com o custeio do medicamento APALUTAMIDA (ERLEADA), extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do CPC. Condeno, ainda, a operadora demandada ao pagamento de indenização por danos morais que fixo em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Sobre o valor da condenação em relação aos DANOS MORAIS incidirão correção monetária pela tabela do ENCOGE a partir da PROLAÇÃO DESTA SENTENÇA (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios no valor de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da CITAÇÃO, por se tratar de responsabilidade contratual (vide, por exemplo, STJ. AgInt no REsp 1783833/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 27/10/2020). Condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e em honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (conteúdo patrimonial da obrigação de fazer + valor da indenização por dano moral), com as correções de direito. Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos. Intimem-se. Cumpra-se. Recife, datado e assinado eletronicamente. " RECIFE, 10 de julho de 2024. SILVIO MUCIO DE MACEDO FILHO Diretoria Cível do 1º Grau
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU, S/N, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Seção B da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0002670-22.2022.8.17.4001 AUTOR(A): FRANCISCO DE ASSIS QUEIROZ
Vistos, etc... FRANCISCO DE ASSIS QUEIROZ, devidamente qualificada à inicial, interpôs a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA contra CAMED – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL, também qualificada. Aduz a parte autora que possui contrato de plano de saúde com a demandada e que os pagamentos sempre foram e continuam sendo efetivados regularmente. Alega a parte autora que é portador de adenocarcinoma de próstata gleason 8 metástico para ossos (CID 10: C61), tendo realizado tratamento com terapia de deprivação androgênica com antagonista do LHRG (DEGARELIX); todavia, em virtude da peculiaridade do seu quadro clínico, necessita realizar tratamento com APALUIMIDA (ERLEADA) 60 MG – 4 comprimidos, via oral, uso contínuo, até progressão, tudo conforme laudo médico. Todavia, aduz que a despeito de o procedimento pleiteado constar no rol da ANS, a operadora alegou que o segurado deveria assinar uma “ajuda de custo” para afirmar que os valores serão destinados a procedimentos/eventos fora da cobertura e não contemplados pelo ROL da ANS, limitando ainda o tratamento no valor de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Pontua que o demandado ainda afirma que haveria coparticipação da parte autora em 25% (vinte e cinco por cento) do valor do tratamento, limitando em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que vai em contramão com o contrato pactuado entre as partes que limita esse tipo de tratamento em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) por ano, consoante cláusulas 11.11 e 11.15. Entende a parte demandante que a conduta da operadora demandada em negar a cobertura ao medicamento solicitado por médico assistente é ilegal, pois vai de encontro ao Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que o ato ilícito praticado pela requerida lhe gerou danos de ordem moral. Diante de todo o exposto, requereu a demandante: a) a concessão de tutela provisória de urgência para que a operadora seja compelida a autorizar e custear o tratamento do autor com o medicamento APALUTAMIDA 60 MG, 04 comprimidos ao dia, conforme requerido por sua por sua médica assistente, sob pena de multa pecuniária; b) a condenação da demandada na obrigação de fazer, com a confirmação da liminar; c) a condenação da demandada em indenização pelos danos morais causados à autora, em R$ 20.000,00 (vinte mil reais); d) a condenação da ré nas custas processuais e honorários de sucumbência. Juntou procuração e documentos de mérito. Recolheu custas processuais. A tutela provisória de urgência foi deferida nos termos requeridos (ID 108848150). Devidamente citada, a demandada ofereceu contestação tempestiva (ID 110710475), na qual alega que o CDC não se aplica à relação jurídica existente entre as partes, uma vez que a demandada é entidade de autogestão. Pontua que a negativa de autorização do tratamento se pautou na legislação vigente e as resoluções da ANS. Ademais, ressalta que consoante entendimento recente do STJ o rol na ANS é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamento não previstos na lista. Prossegue aduzindo que ainda que se entenda pelo custeio do procedimento em comento, faz-se imprescindível atentar-se para a cláusula 11º, que traz o instituto do respeito ao limite da coparticipação. Diante disso, sustenta inexistirem a obrigação de custear o medicamento requerido e os danos morais alegados. Pugnou pela total improcedência dos pedidos formulados na presente demanda. Réplica apresentada no ID 115236863. Intimadas para informar se pretendiam produzir provas, especificando-as, sob pena de preclusão, ambas as partes informaram não haver mais provas a produzir (ID’s 120973276 e 121453486). Comunicação da decisão proferida no Agravo de Instrumento no ID 120777523. Vieram-me os autos conclusos. É o Relatório. DECIDO. Considerando que a matéria discutida é unicamente de direito, sem controvérsias de fato, e que, intimadas, nenhuma das partes requereu a produção de outras provas, entendo que o feito comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I do CPC.
Trata-se de ação de natureza mandamental, em que se requer a determinação para que a demandada autorize a cobertura do tratamento do autor conforme solicitado pelo seu médico assistente, e condenatória em indenização pelos danos morais causados em decorrência da negativa de cobertura do fornecimento do medicamento. De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Considerando que no caso dos autos o plano de saúde é administrado por entidade de autogestão, entendo que não se aplica ao caso as disposições do CDC. Por tal razão, analisarei a questão considerando o contrato de seguro em questão de caráter eminentemente privado, aplicando-se as regras do Código Civil. Em primeiro lugar, verifico que o contrato celebrado entre as partes é um contrato de adesão, uma vez que a parte aderente não tem condições de discutir as cláusulas a serem pactuadas, as quais são redigidas pela seguradora. O aderente apenas tem duas opções: ou assina o contrato, com todas as cláusulas ali dispostas ou não celebra o contrato. Se tratando de contrato de adesão, aplicam-se as regras dispostas nos artigos 423 e 434 do Código Civil. De acordo com as referidas disposições: Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (grifos nossos). Nesse sentido, é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que limita o próprio objeto do contrato de seguro é considerada abusiva. No Resp 135750 – SP, o Min. Relator diferencia cláusulas limitativas de riscos extensivos ou adicionais, relacionados com o objeto do contrato, e as que visam a afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio objeto nuclear da contratação (nos termos do art. 424 do Código Civil, acima citado, cláusulas que estipulam renúncia do aderente a direito resultante da natureza do negócio). Estas últimas são tidas por abusivas, uma vez que são excludentes da própria essência do risco assumido. A razão de assim se decidir, portanto, decorre da lógica de que o paciente firma um contrato de seguro de saúde para garantir o direito constitucional assegurado e, se o plano restringe os tipos de tratamento que um segurado pode realizar para resolver seus problemas de saúde, em verdade, está impedindo o próprio tratamento das doenças. Pois bem. Compulsando os presentes autos, tem-se que a necessidade do medicamento pleiteado pelo autor está fundamentada no relatório médico de ID 108842123, o qual expõe a grave patologia a que o autor foi acometido, a ineficácia de tratamentos anteriores e a necessidade da nova medicação aqui pleiteada, citando, inclusive, a atualização do Rol da ANS indicando a aplicação do medicamento para a condição clínica do autor. Por seu turno, a ré não esclarece a razão do medicamento pleiteado não estar abarcado nas genéricas hipóteses compreendidas na cláusula 3.2, item IX do contrato de ID 108842093, não juntando, ainda, qualquer laudo médico afastando a indicação da aplicação do medicamento para ocaso do autor, não requerendo, ainda, prova pericial. Ademais, entendo que não deve ser acolhido o argumento da demandada de que o rol da ANS é taxativo. É que a taxatividade apontada admite exceções, tratando-se de taxatividade mitigada. Nesse sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça entendeu que “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”, o que não restou demonstrado nos autos. Por todo o exposto, tem-se que a negativa para a autorização para fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente reveste-se de ilicitude, sendo forçoso reconhecer a responsabilidade do plano réu no que diz respeito ao dever de custear o tratamento do autor, conforme requerido em laudo médico. Em relação à cláusula de coparticipação contratualmente estipulada, a demandada defende tese de que a cobrança de coparticipação cessará no ano, acaso os eventos acobertados atinjam o valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais); todavia, na hipótese do associado atingir tal limite e necessite de qualquer atendimento que não goze de cobertura contatual, a coparticipação seria cobrada livremente pela operadora. Ocorre que dita cláusula afronta diretamente o art. 424 do Código Civil o qual afirma ser nula a cláusula que estipule a renúncia antecipada do aderente a direito resultante do negócio jurídico. E mais, a cláusula 11.16 do contrato, com alteração ocorrida em fevereiro de 2022 (ID 110711736), vai além afrontando o art. 3º, caput, do CPC e art. 5º, XXXV, da CF/88. Não há dúvidas de que a retificação da cláusula contratual ao estabelecer que “não farão parte da composição deste limite o evento (...) (que tenha sido) autorização em virtude de ordens judicias” é uma forma enviesada de impedir que a parte, caso entenda que algum direito seu foi violado, recorra ao judiciário. Acrescento, ainda, que a leitura da cláusula 11.16.1 do contrato (ID 110711736) ao apenas dispor que “o valor monetário ou percentual da coparticipação será estipulado no momento da contratação”, em conjunto com os termos constantes no documento intitulado “Requerimento para Concessão de Demanda Diferenciada – Ajuda de Custo” (ID 108841201) acaba por caracterizar o financiamento integral do fornecimento do medicamento por parte do usuário, de modo a tornar-se um fator restritor severo de acesso aos serviços. Sendo assim, entendo que a coparticipação apesar de lícita, dever ser limitada, nos moldes do parâmetro contratual previsto na cláusula 11.15, ao valor de R$ 2.500,00 por ano civil. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, requerido contra o réu, deve ser observado se foram preenchidos os elementos que o ensejam. São eles a conduta por parte do causador do dano, desde que haja comprovação de dolo ou culpa; o nexo de causalidade entre ela e o resultado danoso; e a ocorrência do efetivo dano, ofendendo a moral e/ou a dignidade do autor. A ilicitude da conduta já foi demonstrada nos parágrafos anteriores. O elemento subjetivo, por sua vez, não precisa ser comprovado. Ele é presumido, pois se trata de responsabilidade objetiva, decorrente da relação de consumo entre as partes, conforme demonstrado anteriormente. Em regra, a parte autora deve comprovar efetivamente os danos causados. Ocorre que existem casos em que a existência do dano subsiste independente de comprovação, pois os próprios fatos já representam um prejuízo moral, são os casos de dano moral “in re ipsa”. Os tribunais têm admitido o dano moral “in re ipsa” em diversos casos que não se vislumbra a necessidade de comprovar o dano, pois os próprios fatos indicam nesta direção. O TJPE enfrentando caso semelhante ao destes autos já decidiu que em casos de cobertura indevida por planos de saúde, o dano moral é presumido, ou seja, os próprios fatos geram ofensa à dignidade do