Agravo em Recurso Especial 0001038-66.2023.8.17.2920 - TJPE

Agravo em Recurso Especial 0001038-66.2023.8.17.2920 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: GENTIL AUGUSTO SOARES DA SILVA DECISÃO Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência RECURSO ESPECIAL NO PROCESSO Nº 0001038-66.2023.8.17.2920 Trata-se de Recurso Especial fundado no art. 105, III, “a” da Constituição Federal contra acórdão proferido em Apelação (ID 35130286), integrada pelo julgamento de Embargos de Declaração (ID 38118758). Eis a ementa (apelo). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR ROBÓTICA. ABUSIVIDADE. APLICABILIDADE DO CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO. I. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de Prostatectomia Radical Laparoscópica + Linfadenectomia Laparoscópica + Neouretra Proximal pela técnica de robótica, com indicação médica expressa, constitui prática abusiva por parte da operadora de plano de saúde. II. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às relações contratuais estabelecidas com entidades de autogestão que fornecem serviços médico-assistenciais, visando à proteção do consumidor. III. Configuração do dano moral em razão da negativa indevida de cobertura do procedimento necessário ao tratamento de doença grave, causando angústia e sofrimento ao paciente. IV. Majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação em virtude da sucumbência recursal, em respeito ao trabalho adicional realizado pelo advogado no segundo grau de jurisdição. V. Recurso conhecido e desprovido. Em suas razões recursais (ID 39449361), a parte recorrente aponta violação ao artigo 1.022, II do CPC, ante a ausência de manifestação do colegiado deste TJPE acerca da taxatividade mitigada do rol da ANS e aplicação do art. 10, §13, I e II, da Lei 9.656/98. Neste particular (infringência ao art. 10, §13, I e II, da legislação de regência), defende a ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico via robótica, o qual supostamente não se encontra inserido no rol taxativo da ANS, não estando a seguradora obrigada, portanto, a custear a cirurgia por meio da citada técnica. Destaca, ainda, a necessidade de comprovação cientifica do resultado do tratamento e consequente cumprimento dos requisitos fixados pela Colenda Corte Superior – submissão das operadoras à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Argui, ainda, a inaplicabilidade do CDC às operadoras de autogestão e vulneração ao art. 927, IV, do CPC. Pugna, deste modo, pelo provimento do apelo excepcional. Apresentação de contrarrazões (ID 41368224). É o breve relato. Demonstrada a presença dos requisitos extrínsecos de admissibilidade, passo a análise do recurso. DA APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 07, DO STJ[1] De início, observo esbarrar a pretensão da parte recorrente na Súmula nº 07 do STJ, porquanto o acórdão recorrido conferiu resolução à lide com base no conjunto fático-probatório dos autos, reconhecendo a arbitrariedade da negativa de autorização do procedimento cirúrgico pela seguradora (violação aos princípios da dignidade da pessoa humana e direito à saúde) e o consequente dever de reparar (configuração de ato ilícito indenizável). Vejamos trecho do voto vencedor: (...) Inicialmente, importa destacar a natureza essencial do serviço prestado pelas operadoras de plano de saúde, que está intrinsecamente relacionada à preservação da vida e saúde dos beneficiários. No caso em tela, a recusa em autorizar o procedimento cirúrgico recomendado por médico especialista, sob a justificativa de ausência no Rol de Procedimentos da ANS, confronta com o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde. (...) Destaque-se, ademais, que a superior instância recebe a situação fática da causa tal como retratada na decisão recorrida, não cabendo, em recurso especial, fazer juízo sobre os fatos e prova da causa ou reinterpretar dispositivos contratuais. DA APLICAÇÃO DA SÚMULA 83 DO STJ[2] Ademais, constato encontrar-se o acórdão impugnado em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual incide o verbete nº 83 da súmula do STJ, que obsta o prosseguimento do feito. Frise-se, por oportuno que, à luz da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em sede de tratamento de câncer, mostra-se irrelevante o caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS. Decidiu a citada Corte, ainda, que conquanto não se aplique o CDC para as entidades de autogestão (Súm. 608/STJ), o acolhimento do presente reclamo (e consequente determinação de novo julgamento por este tribunal de origem) somente se faz necessário quanto o aresto combatido estiver fundamentado exclusivamente na legislação consumerista, o que não ocorreu na espécie (no mesmo sentido, vide: AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Quarta Turma, julgado em 25/6/2019, DJe de 1/7/2019; AgInt no REsp n. 1.696.327/SP, Quarta Turma, julgado em 23/8/2018, DJe de 3/9/2018; AgInt no AREsp 943.838/SP, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 27/06/2017). Confiram-se om seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 1.1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.016.867/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) (grifei). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA. RECUSA ABUSIVA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico fora do rol da ANS indicado a paciente com câncer de próstata. 2. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva negativa de cobertura ao tratamento médico-cirúrgico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7. 3. No julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Nesse precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n.1.949.270/SP, relator Ministro Marco buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.988.868/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CISÃO PARCIAL DA PESSOA JURÍDICA. ASSUNÇÃO DA POSIÇÃO PROCESSUAL DA PESSOA JURÍDICA CINDIDA. SUCESSÃO PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO NÃO ENQUADRADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. JUÍZO DE RAZOABILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. PROPORCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c declaratória de nulidade de cláusula contratual ajuizada em 05/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 20/09/2022 e concluso ao gabinete em 07/02/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a substituição processual; (iii) a incidência do CDC; (iv) a obrigação de cobertura, pela operadora, dos medicamentos prescritos para o tratamento de câncer não listados no rol da ANS ou fora das diretrizes de utilização; (v) a possibilidade de cobrança de coparticipação; (vi) a configuração de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título compensatório. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. (...) 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 6. A jurisprudência da Segunda Seção firmou-se no sentido de que o fato de o medicamento antineoplásico não estar listado no rol da ANS ou de sua prescrição não estar enquadrada na diretriz de utilização estabelecida pela autarquia não autoriza a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 7. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023). 8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. 9. A recusa indevida de cobertura, pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária por força da notória gravidade da própria doença (câncer de mama) e da premente necessidade dos medicamentos que lhe foram prescritos, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual e, por isso, configura dano moral. 10. Em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021), excepcionalidade essa, todavia, que não está presente na hipótese. 10. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024.) Ante o exposto, com fundamento no art. 1030, V do CPC, não admito o presente recurso especial. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente [1] Súmula 05/STJ: “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja. Recurso especial”. Súmula 07/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. [2] Súmula 83/STJ: “Não se conhece do Recurso Especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”

23/10/2024, 00:00

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Baixa Definitiva para TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO

Transitado em Julgado em 29/04/2025

Publicado DESPACHO / DECISÃO em 01/04/2025

Disponibilizado no DJ Eletrônico - DJEN (CNJ)

Conheço do agravo de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL para negar provimento ao Recurso Especial

Ato ordinatório praticado - Documento encaminhado à publicação - Publicação prevista para 01/04/2025

Conclusos para decisão ao(à) Ministro(a) MARCO BUZZI (Relator) - pela SJD

Redistribuído por sorteio, em razão de despacho/decisão, ao Ministro MARCO BUZZI - QUARTA TURMA

Recebidos os autos eletronicamente no(a) COORDENADORIA DE CLASSIFICAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE PROCESSOS

Remetidos os Autos (para distribuição) para COORDENADORIA DE CLASSIFICAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE PROCESSOS

Publicado DESPACHO / DECISÃO em 28/02/2025

Disponibilizado no DJ Eletrônico - DJEN (CNJ)

Determinada a distribuição do feito (Publicação prevista para 28/02/2025)

Erro ou recusa na comunicação do(a) DESPACHO / DECISÃO (retirado da publicação)

Ato ordinatório praticado - Documento encaminhado à publicação - Publicação prevista para 26/02/2025

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