Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 19ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 185904396, conforme segue transcrito abaixo: I - RELATÓRIO 1.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 19ª Vara Cível da Capital Processo nº 0054073-45.2024.8.17.2001 AUTOR(A): JULIANA NEWCE AZEVEDO VALENCA DE OLIVEIRA
Trata-se de Ação Comum com pedido de tutela de urgência ajuizada por JULIANA NEWCE AZEVEDO VALENÇA DE OLIVEIRA, devidamente qualificada nos autos, por meio de advogado constituído, em face da Sul América Companhia de Seguro Saúde, também qualificada, objetivando: (a) autorização e custeio de tratamento médico conforme prescrição de seu(sua) médico(a), consistente em embolização de artéria uterina; e (b) indenização por danos morais em razão da negativa indevida no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). 1.1. Aduziu, para tanto, ela, parte DEMANDANTE, que: a) é usuária dos serviços de plano de saúde da demandada e adimpliu todas as suas obrigações contratuais até então; b) que em fevereiro procurou atendimento médico e que, após exames, foi diagnosticada com miomatose uterina gigante (leiomiomas), com um mioma uterino de aproximadamente 28 cm.; (c) diante disso houve recomendação médica de que deveria ser submetida a cirurgia para retirada do mioma, procedimento denominado miomectomia; (d) que a DEMANDANTE tem apenas 30 anos e não tem filhos e tem o desejo de ser mãe futuramente, o que torna imprescindível a realização do procedimento de embolização com o fim de reduzir o tamanho do mioma e assim reduzir o risco de perda do útero quando da realização da miomectomia; (e) que em 09/04/2024 foi solicitada a autorização para o procedimento da embolização; (f) que a DEMANDADA negou alegando que o procedimento não está incluído na cobertura do plano de saúde; (g) que após a negativa e munida de laudo médico mais específico sobre a necessidade do procedimento, submeteu novamente à autorização da DEMANDADA; (h) que está sentindo fortes dores e sensação de pressão sobre órgãos abdominais que afetam a qualidade de vida e sua capacidade laboral; (i) que a não realização de embolização traz consequências danosas à sua saúde e aumentando o risco de complicações graves, incluindo anemia, dor crônica, infertilidade e necessidade de procedimentos cirúrgicos invasivos e de risco, restando á DEMANDANTE o ajuizamento da ação. 1.2. Juntou documentos, dentre os quais consta relatórios médicos de ID 171088508, 171088505 e ID 171088511, atestando o quadro clínico da DEMANDANTE e a necessidade de realização do procedimento solicitado. 2. Intimada a se pronunciar a respeito do pedido de tutela de urgência, em 05 (cinco) dias, a parte DEMANDADA quedou-se inerte, conforme registrado na certidão de ID 172713951. 3. Decisão de ID 172846427, concedendo a tutela de urgência. 4. Petição de ID 173563651, em que a DEMANDADA informa cumprimento da tutela de urgência deferida. 5. Contestação de ID 174022619. Em sua defesa, a parte DEMANDADA alegou, em resumo: (a) que a negativa seria devida, sob a alegação de que o caso da DEMANDANTE não estaria inserido na DUT 23, referente ao procedimento EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA; e (b) não cabimento da indenização por danos morais. Pugnou pela improcedência da ação. 6. Réplica de ID 178398647. 7. É o relatório, em síntese. Conclusos os autos, FUNDAMENTO e DECIDO: II – FUNDAMENTAÇÃO 8. De saída, deve ser esclarecido que, quanto ao aspecto formal, o presente feito seguiu os seus trâmites legais previstos nos arts. 318 e seguintes, do CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, e, a seu turno, encontra-se em ordem, nada havendo para ser regularizado, uma vez que se encontram presentes as condições da ação (possibilidade jurídica do pedido, interesse de agir e legitimidade das partes) e os pressupostos processuais (de existência e validade). 9. De outro giro, registro que o presente processo comporta julgamento antecipado à luz do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto à matéria nele ventilada é unicamente de direito, prescindindo de produção de outras provas para o seu deslinde e livre convencimento judicial, estando devidamente instruído com a prova documental acostada, de modo que se mostra autorizado o julgamento no processo no estado em que se encontra. - Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor 9. O contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes está regido pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme o entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 469), que estabelece a relação de consumo entre o contratante e a operadora do plano de saúde. Assim, aplicam-se os princípios protetivos ao consumidor, como o da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, I, e art. 6º, V, do CDC). 10. É incontroversa a relação jurídica existente entre as partes, o contrato de seguro saúde, bem como a negativa de cobertura para procedimento de embolização uterina. 11. A questão central dos autos é a regularidade ou não da negativa do procedimento de embolização uterina, no que entendo melhor razão assiste à parte DEMANDANTE. 12. Conforme consta da petição inicial, a parte DEMANDANTE foi diagnosticada com um mioma no útero de aproximadamente 28cm – miomatose uterina gigante, padecendo de dor pélvica e compressão de órgãos (ID 171088511) e, diante de tal quadro clínico comprovado por exames, seus médicos assistentes prescreveram a necessidade de realização do procedimento embolização uterina, com o intuito de reduzir o volume daquela massa estranha e permitir que, após isso, seja viável a realização da miomectomia com menor risco de perda do útero, tendo em vista que trata de paciente com apenas 30 (trinta) anos e é nuligesta, ou seja, ainda não teve filho, bem como mantém o desejo de gestar futuramente. Tudo isso se evidencia pelas informações constantes dos documentos médicos de IDs 171088505, 171088508, 171088511, por via dos quais o médico que acompanha o tratamento da parte DEMANDANTE justifica a necessidade e a importância da realização do procedimento indicado, destacando a necessidade da sua realização nos moldes requeridos. 12.1. A negativa da parte DEMANDADA se deu nos seguintes termos: “PROCEDIMENTO SOLICITADO NÃO AUTORIZADO POR NÃO ATENDER A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS” (ID 171088507). 13. O caso da DEMANDANTE, numa primeira análise, não se enquadraria no DUT por se tratar de mioma com diâmetro maior que 10 cm. 14. Entretanto, trata-se ela, parte DEMANDANTE, de paciente jovem, que tem o desejo de engravidar e a seguradora DEMANDADA não apresentou nenhuma alternativa para que fosse realizado o procedimento de retirada do mioma com a preservação da fertilidade da paciente e, portanto, não pode se eximir de sua obrigação de cumprir com objetivo essencial do contrato, uma vez que tal atitude coloca o consumidor em extrema desvantagem e atenta contra a dignidade da pessoa humana, o que não se pode admitir. 15. Registro, por oportuno, que ainda que houvesse limitação quanto à cobertura para o combate da doença diagnosticada na pessoa do(a) demandante, sem dúvidas seria abusiva a restrição ou exclusão de cobertura, por desvirtuar e descumprir o objeto essencial do contrato de seguro/plano de saúde. 16. De outro norte, comungo do entendimento segundo o qual o médico assistente do paciente é o responsável direto pelo acompanhamento do seu quadro clínico e, também, pela assistência e indicação do tratamento adequado para o combate da patologia diagnosticada. 16.1. Dessa forma, entendo que o médico assistente é quem reúne os elementos necessários para realizar a prescrição do tratamento mais adequado às peculiaridades do paciente. 17. Destarte, não pode a parte DEMANDADA se furtar da responsabilidade de prestar um serviço sem falhas a fim de viabilizar a cobertura necessária para a realização do procedimento cirúrgico indicado, incluindo-se aí, por óbvio, os procedimentos preparatórios prescrito pelo especialista responsável pela sua realização, sem o qual, certamente, poderá vir a ser prejudicado o sucesso do tratamento, comprometendo a visão do(a) demandante. 18. Nesse diapasão, vale salientar que aos seguros/planos de saúde é vedado decidir qual o tipo de medicação ou tratamento que é necessário ao paciente. Às operadora/seguradoras de plano/seguro de saúde cabe, apenas, providenciar os meios de prestar integral cobertura do tratamento. 19. Em outras palavras: nem mesmo ao Judiciário é permitida a interferência no tratamento médico indicado. 20. Nesse sentido é o entendimento dos tribunais brasileiros, como se pode constatar dos vv. Acórdãos cujas Ementas adiante se seguem transcritas, in verbis: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DOIS APELOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DO ÓRGÃO. LEI Nº 9.656/98. CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA DEZ MIL REAIS. JURISPRUDÊNCIA DO TJPE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO E RECURSO A QUE SE DÁ PROVIMENTO. 1 - A partir de exames realizados na autora, os médicos responsáveis concluíram que a extração do mioma gigante no útero da paciente exigia a realização de histerectomia, pelo que indicaram a realização de procedimento de embolização do mioma para que a paciente pudesse seguir com sua vida reprodutiva normal, ao que a empresa ré recusou a cobertura securitária, ao argumento de se tratar de tratamento experimental, excluído do contrato. 2 - Aplicável o CDC ao caso, sendo certo que, ao contrário do que defende a seguradora, justifica-se a interpretação das cláusulas favoravelmente à parte hipossuficiente, de modo que a falta de cobertura para tratamento recomendado afronta o escopo maior do próprio contrato, que é a garantia da saúde do segurado, competindo exclusivamente ao médico decidir qual medida deverá ser prescrita, não podendo sua atuação ser limitada ou obstada pelo interesse econômico da empresa seguradora. 3 - Ainda que se entendesse por considerar o tratamento como experimental, consoante pretende a seguradora, de ser aplicado o entendimento do STJ, segundo o qual somente se admite restrição quando houver tratamento convencional eficaz para o segurado, o que não é ocaso, haja vista os próprios médicos terem reconhecido que a retirada do mioma implicaria sacrifício integral do órgão reprodutor, pelo que deveria ter sido imediatamente autorizada a realização do tratamento, o qual passou a ser a única medida de real interesse para a paciente, sendo neste sentido o escopo da Lei nº 9.656/98. 4 - Configurados os danos morais causados, sendo mister a majoração do quantum para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mais condizente com a realidade dos autos, considerando-se as peculiaridades descritas, a necessidade de compensação da ofensa e, ao mesmo tempo, a finalidade punitivo-pedagógica da condenação, levando-se em conta a natureza e a extensão do dano e o grau de culpa e as possibilidades econômicas do ofensor, além de respeitar os parâmetros deste Tribunal, adotados em casos de recusa de cobertura securitária a tratamento de saúde recomendado, o que reverencia a uniformização e estabilização da jurisprudência, tal como previsto no CPC/2015.5 - Recurso da autora a que se dá provimento e recurso da seguradora a que se nega provimento. (TJ-PE - Apelação Cível: 0038248-77.2006.8.17.0001, Relator: Bartolomeu Bueno, Data de Julgamento: 08/06/2017, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/07/2017) EMENTA: PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de miomatose uterina – Prescrição médica para realização de embolização arterial uterina para remoção do tumor com menor risco de perda do útero - Recusa de cobertura pela operadora – Mioma de tamanho superior ao máximo previsto na Diretriz de Utilização n. 23 da ANS para o procedimento em questão - Aplicação ao caso das teses firmadas pelo STJ no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 – Não comprovação pela requerida da existência de outras alternativas viáveis ao tratamento da paciente com semelhante ou inferior risco de perda uterina - Sentença mantida – Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 11166991920218260100 SP 1116699-19.2021.8.26.0100, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 17/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/10/2022) EMENTA: Agravo de instrumento – Plano de saúde – Obrigação de fazer – Decisão que determina a realização de embolização de miomatose uterina, em 10 dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 800,00 – Segurada diagnosticada com mioma de grandes proporções, com sangramento aumentado na menstruação, o que a impede de, neste período, exercer suas funções laborativas, causando anemia grave e com sintomas compressivos de órgão pélvicos – Procedimento indicado de modo a preservar o útero, ante o desejo de engravidar - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC - Julgamento do C. STJ nos EREsp n.ºs 1886929/SP e 1889704/SP, acerca de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, que admite exceções – Na hipótese, em cognição sumária, entende-se que a situação da segurada se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS – Tutela que deve ser confirmada – Reversibilidade de medida – Inteligência da Súmula 102 do Tribunal – Não provimento. (TJ-SP - AI: 21161791720228260000 SP 2116179-17.2022.8.26.0000, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 10/08/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2022) 20. Bem por isso, resta claro que a negativa da realização do procedimento solicitado pelos médicos que assistem a parte DEMDANDANTE, com todas as justificativas necessárias, sem que a DEMANDADA tenha cuidado de fornecer outra alternativa que pudesse preserva a integridade da paciente, notadamente a possibilidade de preservação do seu útero e fertilidade, tendo em vista se tratar de pessoa jovem que não teve filho e tem o desejo de engravidar futuramente, configura ato abusivo, violando a boa-fé objetiva e o princípio da função social do contrato (art. 421 do Código Civil). - Dos Danos Morais 21. Diante da manifesta conduta abusiva da parte DEMANDADA, analisando os fundamentos de fato e de direito, bem como os pedidos esboçados na presente demanda judicial, estou convencido de que merece prosperar o pedido de indenização por danos morais formulado na inicial, uma vez que a situação vivenciada pela parte DEMANDANTE ultrapassa, em muito, o mero dissabor. 22. Logo, considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a função punitiva-pedagógica da conduta do infrator, balizando-se, todavia, pela impossibilidade jurídica do enriquecimento sem causa, fixo a quantia de R$10.000,00 (dez mil reais) para a indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura. III – DISPOSITIVO 23.
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE(S) o(s) pedido(s) formulado(s) na peça de ingresso pela parte DEMANDANTE para: a) Confirmar, como confirmada fica, a tutela de urgência anteriormente concedida, constante da decisão de ID 172846427, determinando, como determinado fica, o custeio integral do procedimento embolização uterino, conforme solicitação dos médicos assistentes, conforme prescrição médica (ID 171088508, 171088505 e ID 171088511); e, b) Condenar, como condenada fica, a parte DEMANDADA ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da interrupção arbitrária do tratamento médico essencial à saúde da DEMANDANTE. 24. Condenar, como condenada fica, a parte DEMANDADA ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação de danos morais e mais 10% (dez por cento) sobre o varo da causa para a obrigação de fazer, nos termos do art. 85 do CPC. 22. Com o trânsito em julgado desse provimento, INTIME-SE a seguradora DEMANDADA para que, no prazo de 15 (quinze) dias, acoste aos autos os comprovantes dos respectivos recolhimentos, sob pena de incorrer em multa de 20% (vinte por cento) sobre o valor devido. Findo o prazo, sem manifestação, comunique-se ao Comitê Gestor se o valor for inferior a quatro mil reais ou, caso supere, à Procuradoria da Fazenda Estadual para a adoção das medidas judiciais cabíveis para fins de cobrança. 23. Havendo apelação, intime-se a parte apelada para, querendo, apresentar suas CONTRARRAZÕES no legal de 15 dias; e, ao depois, sem sendo ofertadas as CONTRARRAZÕES ou aposta a CERTIDÃO de decurso de prazo para sua manifestação, REMETAM-SE os autos ao e. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO, com os nossos cumprimentos. 24. PUBLIQUE-SE, INTIMEM-SE e CUMPRA-SE, como devido. RECIFE, 30 de outubro de 2024. JOAO VICTOR SARAIVA WENCESLAU Diretoria Cível do 1º Grau