Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO REPRESENTANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO(A): ROBERTO RODRIGO GUIMARAES BRASILEIRO, ANA PAULA ANDRADE LIMA BRASILEIRO RELATÓRIO Cuidam-se os autos de Apelações Cíveis de id. 29814240 e id. 29814260 interpostas, nessa ordem, por J. G. L. B., criança representada pelos genitores ROBERTO RODRIGO GUIMARÃES BRASILEIRO e ANA PAULA ANDRADE LIMA BRASILEIRO, e por UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da sentença de id. 29814237, cujo dispositivo transcrevo: “Em decorrência do que foi exposto, e, com base nos ditames da legislação do consumidor (Lei nº 8.078/90) e no art. 487, I c/c o art. 355, I, esses últimos do Novo Código de Processo Civil JULGO PROCEDENTE EM PARTE a presente ação aforada por JOÃO GABRIEL LIMA BRASILEIRO contra UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, para o fim de confirmar os efeitos da tutela antecipada proferida no id n. 24944744, condenando a Demandada a arcar com os custos do tratamento multidisciplinar do autor, conforme laudo médico de id n. 23434010, em sua rede credenciada ou, em caso de a parte autora optar por permanecer com os profissionais por ela indicados, deverá a demandada arcar com o devido reembolso, conforme tabela do plano de saúde demandado. Condeno, ainda, a empresa ré a pagar a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais causados à parte autora, com aplicação de juros de mora, partir da citação e correção monetária incidente a partir da prolação desta decisão. Determino que a parte autora a cada ano apresente novo laudo indicando que ainda há a necessidade do tratamento indicado. Em face da sucumbência mínima, deverá a parte demandada arcar com as custas e honorários advocatícios pela ré, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação”. UNIMED RECIFE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO opôs embargos de declaração (id. 29814239) contra a sentença sob a alegação de contradição, os quais conhecidos e, logo após, rejeitados (id. 29814257). Irresignadas, ambas as partes interpuseram recurso de Apelação. Sustenta J. G. L. B. em seu Apelo (id. 29814240 ), que é portador de Transtorno do Espectro Autista e mantém com a parte contrária contrato de prestação de assistência à saúde. Busca, então, a condenação da operadora de plano de saúde a autorizar e a custear a complementação do tratamento multidisciplinar em rede particular em vista da inaptidão da rede a ela conveniada. Em sendo assim, aventa que a) vinculação do julgamento ao do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000; b) incapacidade técnica especializada das clínicas indicadas pela UNIMED, a saber, CEFOPE e CEAM; c) necessidade de reembolso integral nos termos do laudo médico diante da inaptidão da rede credenciada. Requer, desta feita, a reforma da sentença nos moldes acima relatados e a condenação da parte apelada nas verbas sucumbenciais no patamar de 20%. Preparo recursal dispensado em virtude da gratuidade da justiça concedida pelo juízo de primeiro grau (id. 29813970). Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (id. 29814256). Em suas Razões (id. 29814256), UNIMED RECIFE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO requer que a sentença seja reformada para que seja julgada improcedente a condenação em danos morais, ou, argumentandum tantum, seja minorado o quantum arbitrado pelo prejuízo extrapatrimonial. Preparo recursal sob o id. 29814261. J. G. L. B. ofertou Contrarrazões, nas quais roga pelo desprovimento do recurso e pela perpetuação da sentença fustigada. Instado a se manifestar, o Ministério Público juntou parecer (id. 32857361) pelo provimento da Apelação de J. G. L. B. e não provimento do Apelo de UNIMED RECIFE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. É o relatório. Inclua-se em pauta. Recife, data registrada no sistema. Des. Adalberto de Oliveira Melo RELATOR rsa/mvas Voto vencedor: VOTO RELATOR Em juízo inicial, verifico que os presentes recursos atendem aos requisitos formais de admissibilidade. In casu, o autor comprovou ser portador do Transtorno do Espectro Autista – CID F84.0, assim como a necessidade do tratamento, por meio do laudo clínico acostado à exordial (id 2981390 ). Sabe-se que a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, em que consta uma lista de enfermidades catalogadas pela Organização Mundial de Saúde, estando dentre elas o Transtorno Global do Desenvolvimento, na qual está classificado o autismo. Diante disso, é possível se depreender que a operadora de assistência à saúde tem o dever de fornecer o tratamento com equipe multidisciplinar, na forma prescrita pelo profissional que promoveu o diagnóstico, sem limitação de sessões/consultas, na medida em que se trata de uma deficiência persistente, logo, a continuidade da terapêutica é imprescindível para evitar os prejuízos ao desenvolvimento das faculdades do indivíduo. Outrossim, este Tribunal de Justiça, no dia 26/07/2022, decidiu pela obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, no qual fixou nove teses a serem aplicadas pelos órgãos julgadores diante do tema: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. O laudo médico de id. 2981390 prescreve terapia ocupacional com integração sensorial duas vezes por semana, fonoaudiologia com integração sensorial duas vezes por semana, e tratamento com profissional versado no método ABA por 6 horas semanais, e PECS e TEACCH se necessário No entanto, não restou demonstrada a aptidão da rede conveniada - seja por indisponibilidade de profissionais, seja por profissionais sem a qualificação adequada - em prestar a assistência de saúde necessária à criança, em consonância com o que foi prescrito por médico auxiliar (id. 29813998). Estabelece o inciso VI do artigo 12 da Lei n° 9.656/98 ser assegurado o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inc. I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada”. A jurisprudência construída em torno da Lei n° 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor orientou-se na direção de que a cobertura em estabelecimentos de assistência à saúde não credenciados à operadora dar-se-ia, fundamentalmente, em duas circunstâncias bem específicas: (a) situação de urgência ou emergência e (b) inexistência de estabelecimento credenciado. Entrementes, o Superior Tribunal de Justiça interpretando o inciso VI, do artigo 12 da Lei n° 9.656/98, definiu que quando o beneficiário utilizar serviços de assistência à saúde fora da rede credenciada, ainda que não seja as hipóteses de urgência ou emergência, tem direito ao reembolso das despesas limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde contratado. Sob esse prisma, cabe ao plano de saúde o reembolso integral de tratamento multidisciplinar na rede particular. No mesmo sentido o Parecer da Procuradoria e a Tese 1.2 referente ao julgamento do IAC supramencionado e as seguintes jurisprudências deste Tribunal: “Neste contexto, resta claro que, comprovada a inaptidão da rede credenciada para o atendimento ao menor, é caso de reembolso integral das despesas e não limitado à tabela do plano, de modo que a sentença deve ser reformada neste ponto”. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO.PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO.URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando,mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS (REsp 1.760.955/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019). A dois, sobre o cabimento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Na esteira do aqui consignado e em atenção à Tese 1 do IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000, é dever da prestadora de assistência à saúde a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, de modo que a negativa de cobertura contratual obrigatória para tratamento de TEA - constatada pelo documento id. 29813908 - enseja reparação por danos morais. Com efeito, o STJ é firme no sentido de que, havendo recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado, restam caracterizados os danos morais. Até porque há uma clara violação à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVOS INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta. Precedentes. Súmula n. 83/STJ. 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. 3. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2018). (grifei). In casu, não se trata de mero aborrecimento, afinal, a negativa abusiva de tratamento envolve Apelante/Autor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), que, conforme o Laudo Médico, necessitando do tratamento multidisciplinar com profissionais especializados nos métodos ABA, TERAPIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, e, se necessário, TEACCH, PECS. Assim, tendo em vista a recusa indevida do tratamento médico à parte Autora, que já enfrenta sérios problemas decorrentes da moléstia que o acomete, resta configurado o ato ilícito praticado pela Operadora Ré, que deve arcar, portanto, com o pagamento a título de indenização por danos morais. Desta maneira, entendo como caracterizados os danos morais e, por conseguinte, como devida a sua indenização. A três, sobre o quantum indenizatório a título de danos morais. Referente ao importe do ressarcimento a título de danos morais, o juiz deve atentar para os motivos, as circunstâncias e as consequências da ofensa, bem como para a situação de fato e o grau de culpa com que agiu o ofensor. Por conseguinte, não basta estipular que a reparação se mede pela extensão do dano. Os dois critérios que devem ser utilizados para a fixação do dano moral são a compensação ao lesado e o desestímulo ao lesante. Inserem-se nesse contexto fatores subjetivos e objetivos, relacionados às pessoas envolvidas, como análise do grau da culpa do lesante, de eventual participação do lesado no evento danoso, da situação econômica das partes e da proporcionalidade ao proveito obtido com o ilícito. O juízo de origem fixou o valor indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, de acordo com as peculiaridades do caso concreto, é valor que reputa-se razoável para reparar os abalos extrapatrimoniais sofridos. Observe-se a jurisprudência desta Corte em casos análogos: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CRIANÇA COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. TESES FIXADAS EM IAC. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABRANGÊNCIA DE AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. NÃO COMPROVAÇÃO DE PRESTADORES CREDENCIADOS APTOS. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS. VALOR ARBITRADO EM R$ 6.000,00. RECURSO IMPROVIDO À UNANIMIDADE DE VOTOS. 1. O art. 932, IV, alínea “c”, do Código de Processo Civil, determina que incube ao relator negar provimento ao recurso que for contrário ao entendimento firmado em assunção de competência, sendo esta exatamente a hipótese dos presentes autos, de modo que a decisão terminativa, ora combatida, não merece reparos. 2. Consoante fixado no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012, art. 3º, I, III e parágrafo único. 3. Mostra-se imperativa a cobertura integral pela Seguradora apelante do tratamento pleiteado na exordial do feito principal, nos moldes prescritos pelo médico assistente da parte autora, e sem as limitações quanto às técnicas prescritas, quantidade de sessões e duração das mesmas. 4. A Seguradora não se desincumbiu de provar que tem prestadores credenciados aptos a prestar o devido tratamento. Dessa forma, deve custear o tratamento multidisciplinar em rede particular, nos termos do precedente vinculante. 5. Cabível a condenação em danos morais, considerando que a restrição de cobertura contratual a tratamento necessário para a manutenção da saúde de menor mostra-se suficiente para agravar a angústia e o abalo psicológico da família. Quantum de R$ 6.000,00, dentro da razoabilidade. 6. Condeno a agravante ao pagamento de multa no valor de 1% sobre o valor atualizado da causa, conforme previsão do parágrafo 4ª, artigo 1.201 do CPC. 7. Agravo Interno a que se nega provimento. 8. Decisão Unânime. (TJPE, 6ª Câmara Cível, AC 0003276-97.2021.8.17.3350, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, data do julgamento: 28/11/2023). (original sem grifos) PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA CONTRATUAL DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. CABE AO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO EM REDE PARTICULAR QUANDO COMPROVADA A INAPTIDÃO OU INDISPONIBILIDADE DE SUA REDE CREDENCIADA. IAC TJPE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$5.000,00. RECURSO DA SEGURADORA NÃO PROVIDO. APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. - Tribunal de Justiça de Pernambuco que julgou o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, decidindo, à unanimidade de votos, que é obrigatória a cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes. - Demandada que não demonstrou possuir profissionais habilitados ou clínica apta ao acompanhamento do demandante, nos moldes das certificações exigidas para o tratamento de TEA. - Dano moral configurado. Recusa indevida à cobertura pleiteada que ocasionou danos morais a parte autora, uma vez que a ausência de cobertura acabou por ensejar agravamento da situação de vulnerabilidade do paciente, fato que ultrapassou o mero dissabor. - Valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) que é adequado as peculiaridades do caso fático em análise, encontrando-se dentro dos parâmetros fixados por este órgão julgador para casos semelhantes, restando presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tanto em sua nuance reparadora quanto em seu efeito pedagógico. - Recurso da seguradora não provido. Apelo do autor parcialmente provido. Decisão unânime. (TJPE, 6ª Câmara Cível, AC 0034123-61.2022.8.17.2990, rEL. Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva, data do julgamento: 13/12/2023). (original sem grifos) Face ao exposto, VOTO no sentido de DAR PROVIMENTO ao Apelo de J. G. L. B.. e NEGAR PROVIMENTO ao Apelo de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo a verba honorária no importe de 20% sobre o valor total da condenação, por ser este o máximo legal., a serem suportadas por esta última. Com o trânsito em julgado e certificado o adimplemento das custas judiciais, remetam-se os autos ao Juízo de origem. É como voto. Recife, data do julgamento. Des. Adalberto de Oliveira Melo RELATOR rsa/mvas Demais votos: Ementa: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Adalberto de Oliveira Melo (4ª CC) - F:( ) APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0046031-51.2017.8.17.2001
APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO REPRESENTANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO(A): ROBERTO RODRIGO GUIMARAES BRASILEIRO, ANA PAULA ANDRADE LIMA BRASILEIRO EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. TRATAMENTO CRIANÇA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COMPROVADA A INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO PARA ATENDIMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR ADSTRITO AO VALOR TABELADO NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO DE J. G. L. B. A QUE SE DÁ PROVIMENTO. RECURSO DA UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. 1. Sabe-se que a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, em que consta uma lista de enfermidades catalogadas pela Organização Mundial de Saúde, estando dentre elas o Transtorno Global do Desenvolvimento, na qual está classificado o autismo; 2. Este Tribunal de Justiça, no dia 26/07/2022, decidiu pela obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, pelo que determina-se o fornecimento de assistência terapêutica por parte da criança, sem limitação ou exclusão; 3. Não restou demonstrada a aptidão da rede conveniada em prestar a assistência de saúde necessária à criança, em consonância com o que foi prescrito por médico auxiliar, cabendo ao plano de saúde o reembolso integral de tratamento multidisciplinar na rede particular (Tese 1.2 do IAC do Autismo e Precedente). 4. O STJ é firme no sentido de que, havendo recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado, conforme constatado na espécie, restam caracterizados os danos morais. Até porque há uma clara violação à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Precedente do STJ. 5. O juízo de origem fixou o valor indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, de acordo com as peculiaridades do caso concreto, é valor que reputa-se razoável para reparar os abalos extrapatrimoniais sofridos. Precedentes desta Corte. 6. Recurso de J. G. L. B. a que se dá provimento e recurso de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a que se nega provimento, com honorários advocatícios mantidos. Des. Adalberto de Oliveira Melo RELATOR rsa/mvas Proclamação da decisão: À unanimidade de votos, deu-se provimento ao recurso da autora e negou-se provimento ao recurso da parte ré, nos termos do voto da Relatoria Magistrados: [SILVIO ROMERO BELTRAO, ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, HUMBERTO COSTA VASCONCELOS JUNIOR], 15 de julho de 2024 Magistrado
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 4ª Câmara Cível - Recife Processo nº 0046031-51.2017.8.17.2001